SURAT KETERANGAN AHLI WARIS DAN KEPEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Heru Cahyono
Umur : 44 Tahun
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Dusun Gunungtumpeng RT 02/03 Desa Gunungtumpeng

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :

Nama : ………………………………………
Umur : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Aalamat : ………………………………………

Benar-benar anak kandung / ahli waris dari Almarhum …………………………….. dan

berhak menempati serta mempergunakan / menempati warisan yang berupa sebidang
tanah dengan data-data sebagai berikut :
Terletak di Propinsi : Jawa Tengah
Kabupaten : Grobogan
Kecamatan : Karangrayung
Desa : Gunungtumpeng
Luas : …………………..
Atas nama : …………………..
Dengan batas-batas sebagai berikut :
 Sebelah Utara : ………………………………………
 Sebelah Timur : ………………………………………
 Sebelah Selatan : ………………………………………
 Sebelah Barat : ………………………………………
Keterangan ini dibuat untuk syarat menerima bantuan BSPS tahun 2023
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Gunungtumpeng , …………………..

Ahli Waris Kepala Desa Gunungtumpeng

( …………………… ) ( Heru Cahyono )

Saksi-saksi :
1. ….…………………………….. : ( ………………………..)
2….……………………………… : ( ……………………….. )
3….……………………………… : ( ……………………….. )
4….……………………………… : ( ……………………….. )
5….……………………………… : ( ……………………….. )