I Berangkat dari : Barru

KOP DESA (Tempat Kedudukan)

Ke : Bandung Barat
Pada tanggal : 29 September 2019

SEKRETARIS DESA

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

…………………………………..
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
II Tiba di : Bandung Barat Berangkat dari : Bandung Barat
1 Pejabat berwenang yang memberi perintah KEPALA DESA………………. Pada tanggal : 29 September 2019 (Tempat Kedudukan)
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Ke : Barru
a. Pangkat dan Gol. Ruang gaji menurut a. Pada tanggal : 1 Oktober 2019
PP No. 11 Tahun 2011
3
b. Jabatan/Instansi b. KEPALA DESA,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, (........................................................) (................................................................)
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. NIP. NIP
III Tiba di : Berangkat dari :
Mengikuti study kerja Kepala Desa se Kabupaten Barru di Desa Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
4 Maksud Perjalanan Dinas Cibodas Kecamatan Lembang Kabupaten Bandung Barat Provinsi
Jawa Barat
Ke :
5 Alat angkutan yang digunakan Pesawat Udara Pada tanggal :
6 a. Tempat berangkat a. Barru
b. Tempat tujuan b. Kab. Bandung Barat (.......................................................) (...............................................................)
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 3 (tiga) Hari NIP. NIP
b. Tempat berangkat b. 29 September 2019 IV Tiba di : Berangkat dari :
c. Tanggal kembali/tiba ditempat baru c. 1 Oktober 2019 Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
8 Pembebanan Anggaran Ke
a. Instansi a. DESA……………….. Pada tanggal :
b. Mata Anggaran b.
9 Keterangan lain-lain (.......................................................) (................................................................)
*coret yang tidak perlu NIP NIP
Telah diperikasa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Dikeluarkan : Barru kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Tanggal : 27 September 2019 Pejabat yang berwenang
Pejabat lainnya yang ditunjuk
KEPALA DESA……………

……………………………………
……………………………………..
v PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan kelalaian
 .

.........)

........)

.........)

untuk
jabat yang
aturan -