PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN KEC. KAMIPANG
PUSKESMAS BAUN BANGO
Jl. M.T.Manunggal No 13 RT 01 RW 01 Desa Baun Bango Kode Pos 74462

Baun Bango, 11 April 2019

Kepada

No : Yth. Pimpinan ( General Manager )

Lampiran : ………………… PT. ARJUNA UTAMA SAWIT
Perihal : Permohonan Bantuan Tanah Timbunan Di _
Untuk Fasilitas Umum UPTD Kesehatan Tempat
Kec. Kamipang Puskesmas Baun Bango

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan ada nya persiapan Akreditasi pada UPTD Kesehatan Kec. Kamipang
Puskesmas Baun Bango Tahun 2019. Kami dari pihak Puskesmas Baun Bango memohon bantuan
kepada Pimpinan selaku General Manager PT. ARJUNA UTAMA SAWIT. Yaitu hal yang sangat
kami butuh kan dari pihak Puskesmas kepada pihak perusahaan berupa, sebagai berikut :

- TANAH TIMBUNAN : ± 5 Rit ( Tonase muatan mengikuti persetujuan dari pihak perusahaan
apabila di setujui pimpinan perusahaan )

Di alokasikan untuk penimbunan jalan masuk dari badan jalan Pemerintah Desa menuju ke
Bangunan Puskesmas Baun Bango.
Kira nya surat permohonan bantuan ini dapat di tindak lanjuti oleh Pimpinan selaku General
Maneger PT. ARJUNA UTAMA SAWIT berkenan membantu dan kerjasama nya.
Demikian surat permohonan ini kami ajukan kan kepada pihak perusahaan, besar harapan
kami dapat di setujui oleh Pimpinan selaku General Maneger PT. ARJUNA UTAMA SAWIT.

Mengetahui : Pemohon,

Camat Kepala Desa Kepala UPTD Kesehatan

Kec. Kamipang Baun Bango Puskesmas Baun Bango

KARDI, A.Md. Kep.

Drs. SUKARTIE ALIJAT SUMEDIANTO
NIP. 19841104 200804 1 001
Pembina TK. I
NIP. 19660413 199302 1 002

Tembusan :

- Camat Kec. Kamipang

- Kepala Desa Baun Bango
- Arsip Puskesmas Baun Bango