LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN

KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

GANGGUAN PEMENUHAN MENJELANG AJAL

Oleh :
NI LUH NILAM SHANTI CAHYANI
(P07120215033)
DIV-KEPERAWATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
TAHUN AJARAN 2015/2016

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
MENJELANG AJAL

Halaman
0
1. Pengertian
Klien yang menjelang ajal dan anggota keluarga berduka saat mereka
mengetahui kehilangan. Batasan karakteristik untuk diagnosis keperawatan
duka cita adaptif termasuk penyangkalan, rasa bersalah, marah, putus asa,
merasa tidak berharga, menangis dan tidak mampu untuk berkonsentrasi.
Karaketristik tersebut dapat meluas hingga pikiran bunuh diri, waham dan
halusinasi.
2. Tanda dan Gejala
Tanda-tanda klinis menjelang kematian :
1. Kehilangan tonus otot
- Relaksasi otot wajah (misalnya rahang dapat turun)
- Sulit berbicara
- Sulit menelan dan secara bertahap kehilangan refleks muntah
- Aktivitas saluran gastrointestinal menurun, yang pada akhirnya disertai
dengan mual, akumulasi flatus, distensi abdomen, dan referensi feses,
terutama jika narkotik atau penenang diberikan
- Kemungkinan inkontinensia kemih dan rektal akibat penurunan control
spinkter
- Penurunan pergerakan tubuh
2. Perlambatan sirkulasi
- Sensasi berkurang
- Bercak dan sianosis pada ekstremitas
- Kulit dingin, pertama di kaki dan kemudian di tangan, telinga, dan
hidung (namun klien dapat merasa hangat jika terdapat peningkatan
suhu tubuh)
- Perlambatan dan pelemahan denyut nadi
- Penurunan tekanan darah
3. Perubahan respirasi
- Pernapasan cepat, dangkal, tidak teratur, atau lambat tidak normal :
napas berisik, disebut sebagai lonceng kematian, karena berkumpulnya
lender di kerongkongan : peranapasan melalui mulut : membrane
mukosa oral kering
4. Kerusakan sensori
- Pandangan kabur
- Kerusakan sensasi/indra perasa dan pencium
3. Tahap-Tahap Menjelang Ajal
Tahapan menjelang ajal menurut Kubler-Ross
a. Tahap Menyangkal
Pada tahap menyangkal individu bertindak seperti tidak terjadi sesuatu dan
dapat menolak untuk mempercayai bahwa terjadi kehilangan. Pernyataan

Halaman
1
 seperti “Tidak, tidak mungkin seperti itu” atau “tidak akan terjadi pada
saya!!” umum dilontarkan klien.
b. Tahap Marah
Pada tahap marah individu melawan kehilangan dan dapat bertindak pada
seseorang dan segala sesuatu di lingkungan sekitarnya
c. Tahap Tawar Menawar
Dalam tahapan tawar menawar terdapat penundaan realitas kehilangan.
Individu mungkin berupaya membuat perjanjian dengan cara yang halus
atau jelas untuk mencegah kehilangan. Klien sering kali mencari pendapat
orang lain selama tahapan ini.
d. Tahap Depresi
Tahap depresi terjadi ketika kehilangan disadari dan timbul dampak nyata
dari makna kehilangan tersebut timbul. Seseorang terlalu sangat kesepian
dan menarik diri. Tahapan depresi member kesempatan untuk berupaya
melewati kehilangan dan mulai memecahkan masalah.
e. Tahap Penerimaan
Reaksi fisiologis menurun dan interaksi sosial berlanjut.

4. Pohon Masalah

Penyakit Keganasan Penyakit Kronis Penyakit Terminal

Tahap Menyangkal Ketakutan Ansietas Kematian

Marah Kurang Distres Spiritual

pasrah
Tahap Marah
Kekurangan
Harapan Gangguan Proses
Tahap Tawar Kesepian Menarik Diri Keluarga
Menawar
Dukacita
Pasrah
Tahap Depresi

Tahap Penerimaan

Halaman
2
 5. Penatalaksanaan Medis
Asuhan keperawatan klien dengan penyakit terminal sangat menuntut dan
menegakan. Namun demikian, membantu klien menjelang ajal untuk meraih
kembali martabatnya dapat menjadi salah satu penghargaan terbesar
keperawatan. Klien mungkin mengalami banyak gejal selama berbulan –
bulan sebelum terjadi kematian. Perawat dapat berbagi penderitaan klien
menjelang ajal dan mengintervensi dalam cara yang meningkatkan kualitas
hidup. Klien menjelang ajal harus dirawat dengan respect dan perhatian.
a. Peningkatan Kenyamanan
Kenyamaan bagi klien menjelang ajal termasuk pengenalan dan peredaan
distress psikobiologis (Oncologi Nursing Society and The American
Nurses Association, 1979). Perawat member berbagai tindakan
penenangan bagi klien sakit terminal.
Peningkatan Ketenangan pada Klien Sakit Terminal
Karakteristik Atau Penyebab Implikasi Keperawatan
NYERI
Nyeri dapat bersifat akut atau kronis. Pemberian analgesic narkotik dengan jadwal yang
teratur. Contoh obat analgetik narkotik seperti:
1. Meperidin (Demerol) untuk nyeri kanker (kecuali
meperidin)
2. Metilmorfin (Koddein) untuk Infark Miokard
3. Fentanil (Sublimaze)
4. Butofanol (Stadol)
Nyeri akibat kanker progresif biasanya 5. Hidromorfon HCL (Dilaudid)
kronis dan konsisten. Gunakan relaksasi, imajinasi terbimbing, distraksi, dan
simulator saraf perifer untuk member peredaan
Gunakan kombinasi analgesic atau terapi lain sesuai
dengan kebutuhanperubahan klien.
Berikan narkotik sesuai program. (pemberian narkotik
Setiap sumber iritasi fisik dapat
per oral lebih dipilih, tetapi pemberian supositoria per

Halaman
3
memperburuk nyeri rectal, suntikan, infuse intravena kontinou, dan infuse
intratekal juga tersedia).
Ketika klien mendekati kematian, mulut Minimalkan iritan melalui perawatn kulit, termasuk
akan tetap terbuka, lidah menjadi kering memandikan setiap hari, lubrikasi kulit, sering
dan membengkak, dan bibir menjadi mengubah posisi, dan memberikan klien tempat tidur
kering dan pecah – pecah. yang kering kering dan bersih
Berikan perawatan mulut yang sering setiap 2 sampai4
Refleks berkedip hilang pada saat
jam
mendekati kematian, menyebabkan
Gunakan sikat gigi berbulu lembut atau swab busa untuk
kekeringan pada kornea mata
perawatanmulut yang sering. Lekatkan film petroleum
MUAL DAN MUNTAH
Mual dan muntah terjadi akibat proses jelli yang tipis pada bibir dan lidah
penyakit (mis., kanker lambung), Hilangkan keropeng dari tepi kelopak mata dan berikan
komplikasi (mis., obstruksi usus), atau perawatan mata. Kurangi kekeringan kornea dengan
medikasi penggunaan air mata buatan.

Berunding dengan dokter tentang pengubahan medikasi

KELETIHAN
Tuntutan metabolic kanker bila memungkinkan
karena
menyebabkan kelemahan dan keletihan Berikan antiemetic sebelum makan
Tnyakan dokter tentang pemberian pereda obstruksi
dengan dekompresi usus dengan pemasangan selang
nasogastrik

KONSTIPASI Berikan perawatan mulut dan dengan cepat bersihkan

Medikasi narkotik dan imobilitas emesis
memperlambat peristaltic
Kurang diet serat atau penurunan
Susun tujuan bersama dengan klien setelah
masukan cairan dapat terjadi bersama
mengidentifikasi tugas yang dihargai dan diinginkan,
perubahan nafsu makan
DIARE dan hemat energy klien hanya untuk tugas tersebut.
Diare terjadi akibat proses penyakit Berikan periode istirahat yang sering dalam lingkungan
(mis., kanker kolon) dan komplikasi yang tenang.
pengobatan atau medikasi. Tetapkan waktu dan jarak aktivitas keperawatan untuk
INKONTENENSIA URINE menghemat energy klien
Inkontenensia urine terjadi akibat
Halaman
4
perkembangan penyakit (mis.,
keterlibatan medulla spinalis atau Berikan perawatan preventif, termasuk meningkatkan
penurunan tingkat kesadaran) masukan cairan (mis. Produk roti, roti gandum, dan
NUTRISI TIDAK ADEKUAT
Mual dan muntah serta penurunan nafsu sayuran segar dalam diet) dan berikan dorongan untuk
makan. melakukan latihan.
Depresi akibat berduka dapat
menyebabkan anoreksia.

DEHIDRASI Kaji adanya pengerasan feses

Sejalan dengan perjalanan penyakit, Rundingkan dengan dokter untuk mengubah medikasi
klien kurang ingin atau mampu untuk jika mungkin.
mempertahankan masukan cairan. Berikan diet rendah sisa.
Bentuk kanker tertentu menyebabkan
obstruksi pada suatu bagian saluran
Lindungi kulit dari iritasi atau lecet dengan
pencernaan.
POLA PERNAPASAN TIDAK EFEKTIF menggunakan bantalan peresap dan linen yang bersih
Penyebabnya termasuk
perjalanan Siapkan penggunaan kateter urinarius mendetap atau
penyakit yang melibatkan kapasitas kateter kondom.
jaringan paru, pneumonbia, dan edema
pulmonal. Sarankan makan dengan porsi yang lebih kecil dan
Klien juga mungkin mengalami anemia
makanan dilunakkan akan lebih dapat dirasakan.
berat, menyebabkan penurunan
Izinkan makan makanan dari rumah, yang mungkin
kapasitas oksigen.
lebih disukai klien dan member peluang bagi keluarga
untuk berpartisipasi.

Berikan peredaan terhadap rasa haus dengan menggisap

es, menyedot cairan, atau membasahi bibir.
Berikan perawatan mulut dengan sering.

Posisikan klien tegak untuk meningkatkan kapasitas

Halaman
5
 bernapas.
Berikan oksigen tambahan sesuai program.

Berikan bronkodilator sesuai program.

Berikan narkotik sesuai program untuk menekan batuk
dan memudahkan pernapasan dan rasa takut.
Lakukan pengisapan untuk sekresi yang menumpuk dari
mulut dan tenggorokan.
Kontrol nyeri terutama penting karena nyeri menggangu tidur,
nafsu makan, mobilitas, dan fungsi psikologis. Ketakutan terhadap nyeri
umum terjadi pada klien kanker. Makin cepat klien menjelang ajal
mendapat peredaan nyeri, makin banyak energy yang mereka miliki untuk
berpartisipasi dalam aktivitas kualitas hidup. Pemberian kenyamanan bagi
klien sakit terminal juga mencakup pengendalian gejala penyakit atau
pemberian terapi yang didapat klien.
Hygiene personal adalah bagian rutindari mempertahankan
kenyamanan klien dengan penyakit terminal. Klien mungkin pada
akhirnya bergantung pada perawat atau keluarganya untuk pemenuhan
kebutuhan dasarnya. Bila memungkinkan, klien membuat keputusan
mereka sendiri tentang perawatan.
b. Pemeliharaan Kemandirian
Pilihan yang penting bagi klien menjelang ajal adalah memilih
tempat perawatan. Banyak pilihan tempat selain dari perawatan akut di
rumah sakit. Perawatan hospice memungkinkan perawatan komprehensif
di rumah. Perawat harus menginformasikan klien tentang pilihan ini.
Sebagian besar klien menjelang ajal menginginkan sebanyak
mugkin mapan-diri. Mengizinkan klien klien untuk melakukan
tugassederhana seprti mandi, memasang kacamata, dan makan akan
mempertahankan martabat dan rasa makna-diri. Ketika klien tidak mampu
secara fisik untuk melakukan perawatan diri, perawat dapat memberikan
dorongan dengan berpartisipasi dalam pembuatan keputusan untuk
memberikan rasa kontrol diri klien. Perawat mencari isyarat non-verbal
yang menunjukkan ketidakinginan berpartisipasi dalam perawatan.
Perawat tidak boleh memaksakan pertisipasi, terutama sekali jika

Halaman
6
 ketidakmampuan secara fisik membuat partisipasi tersebut menjadi sulit.
Keluarga yang kuatiran sering cenderung mengambil alih untuk klien.
Perawat dapat member dorongan kepada keluarga untuk membiarkan klien
membuat keputusan. Jika perawatan dilakukan di rumah, rutinitas normal
mungkin ditetapkan untuk membantu menciptakan rasa kontrol diri.
c. Pencegahan Kesepian dan Isolasi
Jika perawat tidak terikat atau menghindari pembahasan tentang
situasi yang dialami klien, maka klien menjelang ajal dapat mengalami
kesepian yang mendalam. Perawt membutuhkan kesadaran dan
pengalaman untuk merespons secraa efektifterhadap klien menjelang ajal.
Sering kali perawat yang belum pernah merawat klien menjelang ajal
mendapati kesulitan untuk memberikan dukungan yang diperlukan bagi
mereka yang meninggal. Kematian menimbulkan kegagalan bagi banyak
pemberi perawatan kesehatan. Lebih jauh lagi, proses menjelang ajal dapat
menyebabkan klien menjadi tidak menyenangkan. Jika kondisi dapat
menyebabkan bau yang menyengat, inkontinensia, kebingungan, atau
menyerang, maka perawat mungkin menghindari klien. Di rumah sakit,
seseorang menjelang ajal sering ditempatkan di ruang tersendiri untuk
menghindari pemajanan terhadap orang lain tentang penderitaan. Ruangan
klien mungkin diterangi dengan penerangan redup, tirai mungkin
dipasang, dan suara dikurangi. Tanpa stimulasi sensori yang bermakna
orang yang menjelang ajal mungkin merasa diabaikan dan diisolasi.
Untuk mencegah kesepian dan penyimpangan sensori, perawat
mengintervensi untuk meningkatkan kualitas lingkungan. Klien
menjelangb ajal tidak harus secara rutin ditempatkan dalam ruang
tersendiri di lokasi yang sangat jauh. Klien merasakan keterlibatan ketika
diarawat bersama dan memperhatikan aktivitas perawat. Klien kemudian
juga dapat berbagi percakapan dan kehadiran dengan klien lain satu
ruangan dan penjenguk. Namun demikian, ketika klien meninggal,
perawat harus member perhatian pada klien seruangan karena
memperhatikan orang meninggal dapat sangat menakutkan.
Memberikan stimulasi lingkungan yang bermakna dengan
menenangkan klien. Ruangan di rumah sakit atau rumah harus diberi
pencahayaan yang baik dan diatur agar manrik dan harus memberikan

Halaman
7
 pandangan yang menstimulasi. Gambar, benda yang menyenangkan, kartu
atau surat dari anggota keluarga, dan tumbuhan hidup menghibur klien.
Barang kali hal terpenting dalam mencagah kesepian adalah
keterlibatan klien dengan anggota keluarag dan teman. Keluarga dan
teman klien dapat lebih mudah berinteraksi dengan klien di rumah. Di
rumah sakit atau fasilitas perawtaan lainnya, penjenguk harus
diperbolehkan bersama klien menjelang ajal sepanjang waktu. Jika klien
dirawat bersama klien lain, perawat harus memastikan bhawa penjenguk
tidak mengganggu klien lain dalam satu ruangan. Jika beberapa anggota
keluarga menjenguk atau ingin tetep bersama klien, mungkin diperlukan
ruangan khusus. Klien menjelang ajal dapat merasa sangat kesepian
terutama pada malam hari dan mungkin merasa lebih aman jika seseorang
tetap menemaninya di samping tempat tidur. Perawat harus mengetahui
cara menghubungi anggota keluarga jika kunjungan diperlukan atau
kondisi klien memburuk.
Klien harus ditemani oleh seseorang ketika terjadi kematian.
Perawat tidak boleh merasa bersalah jika mereka tidak dapat selalu
memberikan dukungan ini. Namun demikian, perawatan membutuhkan
waktuyang panjang untuk klien. Perawat harus mencoba untuk berada
bersama klien menjelang kematian ketika diperlukan dan memperlihatkan
perhatian dan keharuan. Untuk memberikan perawatan yang diperlukan
oleh klien menjelang ajal, mungkin ada baiknya untuk member dorongan
dan dukungan pada keluarga klien atau orang terdekat klien untuk tetap
bersama klien.
d. Peningkatan Ketenangan Spiritual
Memberikan ketenangan spiritual mempunyai arti lebih besar dari
sekedar meminta kunjungan rohaniawan. Perawat dapat membri dukungan
kepada klien dalam mengekspresikan filosofi kehhidupan. Ketika
kematian mendekat, klien sering mencari ketenangan dengan menganalisis
nilai dan keyakinan yang berhubungan dengan hidup dan mati. Perawat
dan keluarga dapat membantu klien dengan mendengarkan dan mendorong
klien untuk mengekpresikan tentang nilai dan keyakinan. Klien menjelang
ajal mungkin mencari untuk menemukan tujuan dan makna hidup sebelum
menyerahkan diri kepada kematian. Klien menjelang ajal dapat merasa

Halaman
8
 bersalah jika hidup mereka tidak dianggap sebagai tidak bermakna. Klien
mungkinminta pengampunan, baik dari yang maha kuasa atau dari anggota
keluarga. Selain kebutuhan spiritual ada juga harapan dan cinta. Cinta
dapat dengan baik diekpresikan melalui perawatan yang tulus dan penuh
simpati.
Perawatanatau keluarga dapat memberikan ketenangan spiritual
dengan menggunakan keterampilan komunikasi, mengekpresikan empati,
berdoa dengan klien, membaca literature yang member inspirasi, dan
memainkan musik. Doa hanya ditawarkan jika diminta oleh klien atau
keluarga. Membawakan doa atau berdoa sebagai cara menutup suatu
diskusi tidak memenuhi perasaan klien. (Stepnick & Perry, 1992)
e. Dukungan untuk Keluarga yang Berduka
Anggota keluarga harus di dukung melewati waktu menjelang ajal dan
kematian dari orang yang mereka cintai dan, waktu yang bersamaan, siap sedia
untuk memberikan dukungan. Dalam lingkungan institusi, keluarga sering
mengalami kesulitan dalam memberikan dukungan. Perawat harus menggali nilai
anggota keluarga sebagai sumber dan membantu mereka untuk tetap berada
dengan klien menjelang ajal.
Penyuluhan Klien untuk Keluarga dari Klien Menjelang Anjal

OBJEKTIF
 Keluarga mampu menunjukkan tindakan perawatan dasar untuk
klien
STRATEGI PENYULUHAN
 Menggambarkan dan memperagakan teknik menyuapi klien dan
pemilihan makanan untuk memfasilitasi kemudahan mengunyah
dan menelan.
 Memperagakan cara memandikan, merawat mulut, dan tindakan
hygiene lainnya, dan membiarkan keluarga untuk melakukan
peragaan kembali.
 Pertunjukkan video tentang teknik pemindahan klien yang
sederhana untuk mencegah mencederai diri sendiri dank lien; bantu
keluarga mempraktikkan teknik tersebut
 Intruksikan keluarga tentang pentingnya memberikan periode
istirahat
 Ajarkan keluarga untuk mengenali tanda dan gejala yang akan

Halaman
9
 terjadi ketika kondisi klien memburuk dan informasi kepada siapa
harus menghubungi dalam keadaan darurat
 Diskusikan cara mendukung klien menjelang ajal dan dengarkan
kebutuhandan rasa takutnya
 Munculkan pertanyaan dari keluarga dan berikan informasi sesuai
kebutuhan
EVALUASI
 Keluarga melakukan perawatan klien secara mandiri
 Mengamati keluarga dank lien berinteraksi dengan menggunakan
keterampilan komunikasi

Menghargai dukacita adalah langkah pertama perawat dalam

mengembangkan hubungan suportif dengan keluarga. Ketika keluarga
merasakan perhatian perawat, mereka sering lebih rela untuk berbagi
perasaan. Jika klien di rawat di rumah sakit, perawat dapat menghilangkan
ansietas dan ketakutan keluarga dengan menjelaskan peralatan yang
digunakan. Sebagian besar keluarga ingin mengetahui di mana selang atau
peralatan di pasang dalam tubuh klien, apakah alat tersebut menimbulkan
sakit, mengapa alat tersebut dibutuhkan, dan kapan alat tersebut akan
dilepaskan (Doka, 1993).
Sebelum menggunakan anggota keluarga sebagai sumber, perawat
harus menetapkan apakah mereka ingin dilibatkan. Beberapa anggota
keluarga tidak ingin dilibatkan. Perawat mengkaji peran keluarga sebagai
pengamat, penenang, atau pemberi perawatan. Peran mereka sering
berubah.
Di rumah keluarga menjadi lebih terlibat dalam perawtan klien.
Mereka harus mengetahui apa yang dirahapkan terjadi. Penyakit terminal
menempatkan tuntutan yang besar pada sumber social dan financial.
Ketegangan emosional sering menggangu saluran komunikasi normal.
Keluarga mungkintakut untuk berinteraksi dengan klien. Benoliel (1985)
menggambarkan situasi yang membuat sulit bagi keluarga untuk
mengatasi tuntutan penyakit terminal. Hal ini mencakup lamanya periode
menjelang ajal, gejala yang sulit dikontrol, penampilan dan bau yang tidak
menyenangkan, sumber koping yang terbatas, dan buruknya hubungan
dengan pemberi perawatan.

Halaman
10
f. Perawatan Hospice
Hospice telah dibentuk setidaknya pada abad kelima masehi tetapi hampir
menghilang hingga tahun 1800-an. Keinginan untuk mengubah perawatan
tradisional bagi klien menjelang ajal telah mengarahkan pembentukan
kembali program hospice. Program hospice adalah perawatan yang
berpusat pada keluarga yang dirancang untuk membantu klien sakit
terminal untuk dapat dengan nyaman dan mempertahankan gaya hidupnya
senormal mungkin sepanjang proses menjelang ajal. Sebagian besar klien
dengan program hospice mempunyai waktu untuk hidup 6 bulan atau
kurang. Program hospice dimulai di Irlandia pada tahun 1879, yang
kemudian dibentuk di Inggris, dan kemudian sampai di Amerika Serikat
dan Kanada pada tahun 1970-an (Kastenbaum, 1991).
Terdapat beberapa tipe program hospice. Perawatan akut di rumah sakit
dan fasilitas perawatan jangka panjang sering mempunyai unit terpisah
dan merancang tempat tidur untuk perawatan hospice. Tim dari berbagai
disiplin ilmu yang terlatih bekerja sama dengan klien dan
keluarganya.komponen perawatan rumah dari program hospice
dioperasikan oleh rumah sakit atau lembaga perawatan kesehatan yang
terpisah. Selain program hospice yang berafiliasi dengan rumah sakit dan
fasilitas perawatan jangka panjang, terdapat juga program yang merawat
klien di rumah. Pitorak (1985) menggambarkan komponen perawatan
hospice sebagai berikut.
1) Perawatan di rumah yang terkoordinasi dengan pelayanan rawat jalan
di bawah administrasi rumah sakit.
2) Control gejala (fisik, fisiologis, dan spiritual)
3) Pelayanan yang diarahkan dokter
4) Ketentuan tim perawatan interdisiplin ilmu yang terdiri atas dokter,
perawat, rohaniawan, pekerja social, dan konselor.
5) Pelayanan medis dan keperawatan tersedia sepanjang waktu
6) Klien dan keluarga sebagai unit perawatan
7) Tindak lanjut kehilang karena kematian setelah kematian klien
8) Penggunaan tenaga suka rela terlatih sebagai bagian dari tim
9) Penerimaan ke dalam program didasarkan pada kebutuhan perawatan
kesehatan ketimbang pada kemampuan untuk membayar
Program hospice menekankan pengobatan paliatif yang mengontrol
gejala ketimbang pengobatan penyakit. Klien dan keluarga berpatisipasi

Halaman
11
 dalam perawatan. Perawatan klien dikoordinasikan antara lingkungan
rumah dan klien. Upaya diarahkan untuk tetap merawat klien di rumah
selama mungkin. Keluarga menjadi pemberi perawatan primer, pemberian
medikasi dan pengobatan, tim interdisiplin memberikan sumber psikologis
dan fisik yang diperlukan untuk mendukung keluarga.

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan
Untuk mendapatkan data dasar lengkap yang memungkinkan analisis
akurat dan identifikasi diagnosis keperawatan yang tepat untuk klien
menjelang ajal dan keluarga mereka, perawat pertama kali perlu mengetahui
status pemahaman yang ditunjukkan oleh klien dan anggota keluarga
 Wawancara pengkajian klien menjelang ajal
Tanyakan kepada pasangan, rekan, atau orang terdekat :
1. Pernahkah anda dekat dengan seseorang yang sebelumnya menjelang
ajal?
2. Apa yang pernah dikatakan kepada anda mengenai sesuatu yang
mungkin terjadi apabila terjadi kematian?
3. Apakah anda mempunyai pertanyaan mengenaai apa yang mungkin
terjadi di saat kematian?
4. Menurut anda, bagaimana anda akan mengatakan selamat tinggal:
5. Bagaimana anda merawat diri sendiri selama ini?
6. Kepada siapa anda meminta bantuan pada masa ini?
7. Apakah ada orang yang ingin anda hubungi melalui saya saat ini atau
saat kematian terjadi?
2. Diagnosa Keperawatan
a. Dukacita
Proses kompleks normal yang meliputi respons dan perilaku emosional,
fisik, spiritual, sosial, dan intelektual yakni individu, keluarga dan
komunitas memasukkan kehilangan yang actual, adaptif atau
dipersepsikan kedalam kehidupan sehari-hari mereka.
1) Batasan karakteristik
 Perubahan tingkat aktivitas
 Perubahan pola mimpi
 Perubahan fungsi imun
 Gangguan fungsi neuroendokrin
 Marah
 Menyalahkan berpisah/menarik diri
 Putus asa
 Disorganisasi/ kacau

Halaman
12
  Gangguan pola tidur
 Mengalami kelegaan
 Memelihara hubungan dengan almarhum/ah
 Membuat makna kehilangan
 Kepedihan
 Perilaku panic
 Pertumbuhan personal
 Distress psikologis
 Menderita
2) Faktor Yang Berhubungan
 Mengantisipasi kehilangan yang bermakna (mis., kepemilikan,
pekerjaan, status, rumah, bagian dan proses tubuh)
 Mengantisipasi kehilangan orang terdekat
 Kematian orang terdekat
 Kehilangan objek penting (mis., kepemilikan, pekerjaan, status,
rumah, bagian dan proses tubuh)
b. Gangguan Proses Keluarga
Perubahan dalam hubungan dan/ atau fungsi keluarga
1) Batasan Karakteristik
 Perubahan dalam tugas yang telah ditetapkan
 Perubahan ketersediaan untuk menunjukkan respons kasih saying
 Perubahan dalam ketersesiaan untuk dukungan emosi
 Perubahan dalam pola komunikasi
 Perubahan dalam ekspresi konflik dengn sumber komunitas
 Perubahan dalam ekspresi konflik di dalam keluarga
 Perubahan dalam dukungan bersama
 Perubahan dalam partisipasi di dalam penyelesaian masalah
 Perubahan di dalam partisipasi di dalam membuat keputusan
 Perubahan dalam kepuasan terhadap keluarga
 Perubahan dalam keluhan somatic
 Perubahan dalam keintiman
 Perubahan dalam persatuan kekuatan
 Perubahan dalam ritual
 Perubahan dalam perilaku meredakan stres
2) Faktor Yang Berhubungan
 Krisis perkembangan
 Transisi perkembangan
 Interaksi dengan komunitas
 Modifikasi dalam keuangan keluarga
 Modifikasi dalam status sosial keluarga
 Pergeseran kekuatan anggota keluarga
 Pergeseran peran keluarga
 Pergeseran pada status kesehatan anggota keluarga
 Situasi transisi
 Krisis situasi

Halaman
13
c. Ansietas Kematian
Perasaan tidak nyaman atau gelisah yang samar yang ditimbulkan oleh
persepsi ancaman nyata atau imajinasi terhadap eksistensi seseorang
1) Batasan Karakteristik
 Menyatakan kekhawatiran membebani pemberi asuhan
 Menyatakan kesedihan yang mendalam
 Menyatakan ketakutan mengalami sakit terminal
 Menyatakan ketakutan kehilangan kemampuan mental saat
menjelang ajal
 Menyatakan ketakutan cepat mati
 Menyatakan ketakutan terhadap proses menjelang ajal
 Menyatakan ketakutan akan menjelang ajal yang berlangsung lama
 Menyatakan ketakutan menderita terkait menjelang ajal
 Menyatakan perasaan tidak berdaya menjelang ajal
 Menyatakan pikiran negartif terkait kematian dan menjelang ajal
 Meyatakan kekhawatiran mengenai dampak kematian seseorang
terhadap orang terdekat
2) Faktor yang Berhubungan
 Mengantisipasi efek merugikan anesthesia umum
 Mengantisipasi dampak kematian pada orang lain
 Mengantisipasi nyeri
 Mengantisipasi penderitaan
 Konfrontasi terhadap realita penyakit terminal
 Pembahasan mengenai topic kematian
 Mengakami proses menjelang ajal
 Hampir mengalami kematian
 Tidak menerima kematian sendiri
 Observasi terkait kematian
 Merasa dekat dengan kematian
 Ragu mengenai menghadapi kekuatan yang lebih tinggi
 Ragu mengenai eksistensi/keberadaan kekuatan yang lebih tinggi
 Ragu/tidak percaya dengan kehidupan setelah kematian
 Ragu/tidak percaya dengan prognosis
d. Distres spiritual
Gangguan kemampuan untuk mengalami dan mengintegrasikan makna
dan tujuan hidup melalui hubungan dengan diri sendiri, orang lain, seni,
music, literature, alam, dan/atau kekuatan yang lebih besar dari dirinya
sendiri
1) Batasan Karakteristik
a) Hubungan dengan Diri Sendiri
 Marah
 Mengungkapkan kurang dapat menerima (kurang pasrah)
 Mengungkapkan kurangnya motivasi

Halaman
14
  Mengungkapkan kurang dapat memanfaatakan diri sendiri
 Mengungkapkan kekurangan harapan
 Mengungkapkan kekurangan cinta
 Mengungkapkan kurangnya makna hidup
 Mengungkapkan kekurangan tujuan hidup
 Mengungkapkan kekurangan ketenangan (mis., kedamaian)
 Merasa bersalah
 Koping tidak efektif
b) Hubungan dengan Orang Lain
 Mengungkapkan rasa terasing
 Menolak interaksi dengan orang yang diaanggap penting
 Menolak interaksi dengan pemimpin spiritual
 Mengungkapkan dengan kata-kata telah terpisah dari sistem
pendukung
c) Hubungan dengan Seni, Musik, Literatur, Alam
 Tidak berminat pada alam
 Tidak minat membaca literature spiritual
 Ketidakmampuan mengungkapkan kondisi kreativitas
sebelumnya (mis., menyanyi/mendengarkan/music/menulis)
d) Hubungan dengan kekuatan yang lebih besar daripada dirinya
sendiri
 Mengungkapkan kemarahan terhadap kekuatan yang lebih
besar dari dirinya
 Mengungkapkan telah diabaikan
 Mengungkapkan ketidakberdayaan
 Mengungkapkan penderitaan
 Ketidakmampuan berinstrospeksi
 Ketidakmampuan mengalami pengalaman religiositas
 Ketidakmampuan berpartisipasi dalam aktivitas keagamaan
 Ketidakmampuan berdoa
 Meminta menemui pemimpin keagamaan
 Perubahan yang tiba-tiba dalam praktik spiritual
2) Faktor Yang Berhubungan
 Menjelang ajal
 Ansietas
 Sakit kronis
 Kematian
 Perubahan hidup
 Kesepian
 Nyeri
 Keterasingan diri
 Keterasingan sosial
 Gangguan sosiolultural
3. Rencana Keperawatan

Halaman
15
 Diagnosa Tindakan dan
No Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil
1 Dukacita Setelah dilakukan 1. Kaji pengalaman 1. Untuk membantu
tindakan masa lalu mengatasi
keperawatan selama pasien/keluarga kehilangan yang
3x24 jam tentang kehilangan, berarti
diharapkan pasien keberadaan system
berhasil mengatasi pendukung, dan
duka cita dengan penyelesaian
2. memperbaiki secara
kriteria hasil : dukacita saat ini
sadar dan tidak
Pasien dan keluarga 2. Ajarkan karakteristik
sadar serta sikap
akan proses berduka yang
1. Menunjukkan pasien terhadap
normal dan tidak
kemampuan tubuhnya sendiri
normal
3. Untuk
untuk membuat
3. Ajarkan fase – fase meningkatkan
keputusan yang
proses dukacita, jika upaya berduka pada
bermanfaat
perlu setiap respons
tentang
4. Untuk
kehilangan yang 4. Bantu
memberikan,peneri
dirasakan pasien/keluarga
man, dan dorongan
2. Mengungkapkan
untuk
selama periode
pikiran,
mengungkapkan
stress
perasaan, dan
ketakutan/kekhawati
keprcayaan
rannya secara verbal
spiritual tentang
terhadap potensial
kehilangan
kehilangan,
3. Menyatakan 5. Untuk memberikan
termasuk dampak
secara verbal cara menenangkan
pada unit keluarga
ketakutan dan yang tepat bagi
5. Anjurkan pasien
kekhawatiran pasien
untuk
tentang potensial
mengekpresikan 6. Diskusi terbuka dan
kehilangan
perasaan tentang jujur dapat
4. Berpartisipasi
kehilangan membantu klien

Halaman
16
 dalam 6. Anjurkan paien dan anggota
penyelesaian mengidentifikasi keluarga menerima
proses dukacita perasaan yang dan mengatasi
5. Tidak
paling dalam tentang situasi dan respon
menunjukkan
kehilangan mereka terhdap
distress somatic
situasi tersebut
6. Mengungkapkan
7. meningkatkan
perasaan tentang
ikatan dan kesatuan
produktivitas, 7. Dorong keluarga
keluarga
kebergunaan, untuk melibatkan
keberdayaan, klien dalam rutinitas
dan optimisme dan aktivitas
keluarga sebanyak
mungkin

2 Gangguan Setelah dilakukan 1. Kaji interaksi antara 1. Untuk

Proses tindakan pasien dan keluarga, meningkatkan
Keluarga keperawatan selama waspada terhadapa terhadap keakraban
3x24 jam potensial perilaku dan kebutuhan
diharapkan pasien merusak keluarga
tidak
2. Ajari keterampilan 2. memfasilitasi
memperlihatkan
merawat pasien yang partisipasi keluarga
gangguan proses
diperlukan oleh dalam perawatan
keluarga dengan
keluarga emosi dan fisik
kriteria hasil :
pasien
1. Memahami 3. Dukung keluarga
3. kehadiran keluarga
perubahan dalam untuk menyatakan
dalam mendukung
peran keluarga perasaan dan
individu yang
2. Mengidentifikasi
masalahnya secara
menjalani resusitasi
koping keluarga
verbal
3. Berpartisipasi dan/atau prosedur
dalam proses 4. Berikan penguatan invasive
4. membantu pasien
membuat positif terhadapa
uttuk beradaptasi
keputusan penggunaan
dengan persepsi
tentang mekanisme koping

Halaman
17
 perawatan yang efektif stressor perubahan
seksual rawat atau ancaman yang
inap menggangu
4. Berfungsi untuk
pemenuhan
5. Bantu kelrga untuk
saling
kebutuhan dalam
menyelesaikan
memberikan
hidup dan peran
konflik
dukungan 5. untuk
kepada setiap meminimalkan
anggota keluarga dampak gangguan
5. Mengidentifikasi
proses keluarga
cara untuk
berkoping secara
efektif

3 Ansietas Setelah dilakukan 1. Pantau tanda dan 1. Meminimalkan

Kematian tindakan gejala ansietas, perasaan
keperawatan selama sumber ansietas kekhawatiran,
3x24 jam ketakutan, firasat,
diharapkan ansietas atau perasaan tidak
kematian mereda menentu yang
dengan kriteria berhubungan
hasil : dengan sumber
1. Mempertahanka
2. Berikan informasi bahaya yang
n kenyamanan
mengenasi penyakit diantisipasi dan
psikologis
dan prognosis tidak jelas.
selama proses 2. Memberikan
pasien
menjelang ajal informasi dan
2. Mengungkapkan
bantuan kepada
secara verbal
pasien yang
perasaan
membuat
(misalnya, 3. Berikan jawaban
keputusan yang
marah, sedih, langsung dan jujur
berhubungan
atau kehilangan) terhadap pertanyaan
dengan perawatan
dan pikiran pasien tentang
kesehatan.

Halaman
18
 denagn staf proses menjelang 3. Memberikan
perawat dan/ kematian penenangan,
4. Dukung kebutuhan
atau orang penerimaan, dan
spiritual tanpa
terdekat dorongan selama
3. Mengungkapkan memaksakan
masa – masa stress
penurunan kepercayaan perawat
4. Membantu pasien
perasaan ansietas kepada pasien
4. Mengungkapaka untuk merasa
5. Dorong pasien
nkekhawatiran seimbang dan
untuk
tentang terhubungan
mengekspresikan
bagaimana dengan Yang Maha
perasaan kepada
kematian akan Kuasa
orang terdekat 5. memfasilitasi
memperngaruhi
6. Luangkan waktu
pengembangan
orang terdekat
bersama pasien
5. Mengidentifikasi cara pandang yang
untuk mengatasi
area control positif dalam
rasa takut ditinggal
pribadi situasi tertentu
6. Mengekspresika sendiri 6. Kebersamaan
n perasaan dengan orang lain,
positif mengenai 7. Berikan kenyamanan baik secara fisik
hubungan fisika dan keamanan dan psikologis
dengan orang selama masa –
terdekat masa yang
7. Meneriman
dibutuhkan
8. Dorong anggota
keterbatasan dan 7. meningkatkan
keluarga untuk hadir
mencari bantuan kenyamanan fisik
sesering mungkin
sesuai kebutuhan dan kedamaian
sesuai harapan
psikologi dalam
pasien;
fase akhir
tetapinformasikan
kehidupan.
mereka; dorong 8. Untuk
mereka untuk meningkatkan
menyentuh dan dekat kebersamaan
secara fisik dengan dengan keluarga

Halaman
19
 pasien selama masa-masa
yang dibutuhkan
4 Distres Setelah dilakukan 1. kaji adanya indicator 1. Untuk
Spiritual tindakan langsung status mengidentifikasi
keperawatan selama spiritual pasien kebutuhan spiritual
3x24 jam pasien
2. Komunikasikan 2. Agar makanan
diharapkan pasien
kebutuhan nutrisi pasien sesuai
menunjukkan
dengan ahli gizi dengan anjuran
kesehatan spiritual
kepercayaannya
dengan kriteria
3. memberi
3. Buat perubahan
hasil :
ketenangan,
1. Memahami yang diperlukan
penerimaan, dan
bahwa penyakit segera untuk
dukungan saat
adalah suatu membantu
stress
tantangan memenuhi
terhadap system kebutuhan pasien
4. membantu pasien
keyakinan
2. Memahami untuk merasakan
4. Jaga privasi dan beri
bahwa terapi keseimbangan dan
waktu kepada pasien
bertentangan hubungan dengan
untuk mengamati
dengan system tuhan
praktik keagamaan
5. untuk menumbukan
kepercayaan
3. Menunjukkan 5. Terbuka terhadap rasa percaya pada
teknik koping ungkapan pasien pasien
untuk tentang kesepian dan
6. untuk
menghadapi ketidakberdayaan
meningkatkan rasa
6. Beri jaminan kepada
distress spiritual
kenyamanan dan
4. Mengungkapkan pasien bahwa
keamanan pasien
penerimaan perawat selalu ada
terhadap untuk mendukung
keterbatasan pasien saat pasien
7. untuk memfasilitasi
ikatan budaya merasakan
perkembangan
atau keagamaan penderitaan
spiritual psien dan
5. Mendiskusikan 7. Anjurkan kunjungan
kekuatan dalam

Halaman
20
 praktik dan pelayan keagamaan harapan hidup
keluahan pasien
spiritual;
6. Pesien menjelang
ajal akan:
a. Mengungkap
kan
penerimaan
atau kesiapan
menghadapi
kematian
b. Berbahagian
dengan
hubungan
sebelumnya
c. Mengungkap
kan kasih
sayang
terhadap
orang
terdekat

4. Daftar Pustaka
Bunker Rosdahl, Caroline. 2015. Keperawatan Dasar Edisi 10. Jakarta : EGC
Herdman, T Heather. 2012. Nanda Internasional Diagnosis Keperawatan
2012-2014. Jakarta : EGC
Kozier.Erb. 2010. Fundamental Keperawatan Konsep, Proses & Praktik.
Jakarta : EGC
Potter & Perry. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Edisi 4 Volume 1.
Jakarta : EGC
Respati Ambarwati, Fitri. 2014. Konsep Kebutuhan Dasar Manusia.
Yogyakarta : Dua Satria Offset
Wilkinson, Judith M. 2013. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 9.
Jakarta : EGC

Halaman
21
Halaman
22