PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

DEHISENSI LUKA OPERASI ( T81.3 )

Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan

1. Pengertian (Definisi)
Dehisensi Luka Operasi
1. Nyeri
2. Luka operasi terbuka setelah 7-14 hari
operasi
3. Ada pus, balutan luka kotor
kemerahan pada luka
2. Asesmen Keperawatan 4. Hipertermi
5. Pucat
6. Oedema pada tungkai bawah
7. Imobilisasi yang lama
8. Berat Badan menurun

1. Nyeri akut (D.0077)

2. Hipertermia (D.0130)
3. Defisit nutrisi (D. 0019)
3. Diagnosis Keperawatan 4. Gangguan integritas kulit atau
jaringan (D.0129)
5. Resiko infeksi (D.0142)
6. Defisit Pengetahuan (D.0111)
1. Kode NOC (1605) Pain control
2. Kode NOC (2010) : Effect Distructive
Kriteria Nyeri
4. Evaluasi/Nursing 3. Kode NOC (2102 ) : Level nyeri
Outcome 4. Kode NOC (0800) : Thermoregulation
5. Kode NOC (0802): Tanda-tanda vital
6. Kode NOC (0703) : Saverity infection

37
 I. PAIN MANAGEMENT
1. Kaji keluhan nyeri secara
komprehensif termasuk
lokasi,karakteristik, durasi,
kualitas dan faktor presipitasi
2. Manajemen nyeri: relaksasi,
distraksi
3. Observasi tanda-tanda vital
4. Observasi reaksi non verbal dan
ketidaknyamanan
5. Cek vital sign sebelum pemberian
analgesik pertama kali
6. Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
7. Evaluasi efektivitas analgesik,
Intervensi tanda dan gejala
5.
Keperawatan 8. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
II. FEVER TREATMENT
1. Monitor suhu per shift jaga
2. Monitor dan catat intake dan
output cairan
3. Berikan kompres hangat pada
lipatan paha dan aksila
4. Berikan antipiretik
5. Kolaborasi pemberian cairan IV
III. WOUND CARE
1. Observasi luka : kedalaman luka,
jaringan nekrotik dan tanda-tanda
infeksi local
2. Lakukan tehnik perawatan luka
dengan steril

38
 3. Beri posisi yang mengurangi
tekanan pada luka
4. Jaga kebersihan tempat tidur dan
lingkungan sekitar
IV. INFECTION CONTROL
1. Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
2. Instruksikan pada pengunjung
untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah
berkunjung/meninggalkan pasien
3. Rawat infus, cateter dan lainnya
sesuai SPO
4. Rawat luka dengan tehnik aseptik
dan antiseptik
5. Monitor keadaan luka/insisi bedah
6. Ajarkan pasien dan keluarga tanda
infeksi
V. PERSIAPAN OPERASI : edukasi pra
operasi, persiapan fisik: mandi,
penyiapan organ, pencukuran, ganti
pakaian, pelepasan perhiasan,
persetujuan tindakan.
1. Cara menurunkan nyeri
2. Cuci tangan
3. Ajarkan cara perawatan luka dan jaga
kebersihan luka
6. Informasi dan Edukasi
4. Mobilisasi
5. Minum obat teratur dan sesuai dosis
6. Makan makanan bergizi
7. Kontrol poli bedah

39
 Mengevaluasi respon subyektif dan
obyektif setelah dilaksanakan intervensi
7 Evaluasi dan dibandingkan dengan NOC serta
analisis terhadap perkembangan diagnosis
keperawatan yang telah ditetapkan

8. Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan

1. Bulecheck, G.M., Butcher, H.K.,

Dochterman, J.M., Wagner, C.M. (Eds).
(2013). Nursing intervention
classification (NIC) (6th ed). St. Louis :
Mosby Elsevier.
2. Brunner & Suddarth (2007),
Keperawatan Medikal Bedah edisi 8,
Jakarta: EGC.
3. Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds).
(2014). NANDA international Nursing
Diagnoses: Definitions & classification,
2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell.
4. Lewis, SL., Dirksen, SR., Heitkemper,
9. Kepustakaan
MM, and Bucher, L.(2014).Medical
surgical Nursing. Mosby: Elsivier
5. Moorhead, S., Johnson, M., Maas,
M.L., Swanson, E. (Eds). (2013).
Nursing outcome classifications (NOC)
(5th ed). St. Louis: Mosby Elsevier.
6. Persatuan Perawat Nasional Indonesia,
Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia,SDKI DPP PPNI, 2016
7. Wilkinson, J.M., & Ahern, N.R. (2011).
Diagnosis Keperawatan Diagnosis
NANDA, NIC Intervensi, NOC Outcome
(Edisi 9). Jakarta: EGC

40
41