Perihal Proses Kredensial :

Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis
Lampiran :
1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur Utama Rumah Sakit
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis sebagai staf medis rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

………………………
Pemohon

………………………

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy Surat Ijin praktek
5. Foto copy KTP
6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
7. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah di isi
Nomor : .........................20..
Lampiran : 1( satu) berkas Kepada Yth.
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Direktur RS. Tarumajaya
Dengan Rincian Kewenangan Klinis di Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti rekomendasi direktur utama rumah sakit No……….

tanggal………….tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Medis di RS Tarumajaya,
setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Medis
merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan
Klinis atas;
Nama : dr.
Keahlian : SPESIALISASI PENYAKIT DALAM
.
Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis
yang terdapat dalam lampiran surat ini
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Medis
RS. Tarumajaya,

............................................
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur

tindakan medis di Rumah Sakit Tarumajaya diberikan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung
jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada
pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama :
Kualifikasi : SPESIALISASI PENYAKIT DALAM
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan
diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam
penatalaksanaan penyakit dalam bidang SPESIALISASI PENYAKIT DALAM dengan
rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA DISETUJU DITOLAK KET

I
M DS TA TK
1 Interpretasi EKG
2 Kardiovasi
3 Pengobatan dan perawatan
Penyakit Endokrin
4 Pengelolaan Penyakit
Pulmonologi
5 Pengelolaan penyakit Trofik
– infeksi
6 Pengelolaan Penyakit
Gastrohepatologi
7 Pengelolaan penyakit
Kardiovaskuler
8 Pengelolaan penyakit
Rematologi
 9 Pengelolaan penyakit
Hemato – Onkologi
10 Pengelolaan Penyakit
Geriatri
11 Pengelolaan Penyakit
Intoksikasi
12 Pengobatan penyakit Ginjal
– hipertensi
13 Pengelolaan Syok Septik
14 Pengelolaan Syok
Kardiogenik
15 Pengelolaan Syok
Hipovolemik

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJU DITOLAK KET

I
M DS TA TK
1 Punksi Sum-sum Tulang
2 Pungsi Pleura
3 Pungsi Ascites
4 Pemasangan CVP
5 Pengelolaan Renal Unit
6 Endoscopy Saluran Cerna

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan
tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Mengetahui ………………………
 Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Kredensial

.......................................... .........................................

KEPUTUSAN DIREKTUR RS TARUMAJAYA

Nomor :
Tentang : Surat Penugasan Klinis
Dan Rincian Kewenangan Klinis
Rumah Sakit Tarumajaya

DIREKTUR RUMAH SAKIT TARUMAJAYA

Menimbang : 1. Untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal dan

meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu Surat Penugasan klinis
dengan Rincian Kewenangan Klinis
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas ditetapkan dengan
keputusan direktur rumah sakit
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia nomor 29 Tahun 2004, tentang
praktik kedokteran.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No
755/MENKES/PER/IV/2011 tanggal 11 April 2011 tentang
penyelenggaraan Komite medik di rumah sakit.
3. Peraturan konsil kedokteran Indonesia nomor 11 tahun 2012 tentang
standar kompetensi Dokter Indonesia

Menetapkan :
ME MUTUSKAN

PERTAMA :Nama Dr ................ Kualifikasi : DOKTER mendapat Surat

Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan klinis di
lingkungan RS Tarumajaya
KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RS Tarumajaya
sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir
KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas
rekomendasi Komite Medis cq Sub Komite Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3
tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya
DITETAPKAN DI BEKASI
Pada tanggal : ......... 201…
Direktur RS Tarumajaya

………….................................
Lampiran SK Direktur Utama NO. ………………

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan
prosedur/tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara
bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang
baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:
Nama :
 Kualifikasi : SPESIALISASI PENYAKIT DALAM
Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit
dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai
berikut:

NO KOMPETENSI KLINIK DISETUJUI Keterangan

DIBAWAH
MANDIRI
SUPERVISI
1 Interpretasi EKG
2 Kardiovasi
3 Pengobatan dan perawatan Penyakit
Endokrin
4 Pengelolaan Penyakit Pulmonologi
5 Pengelolaan penyakit Trofik – infeksi
6 Pengelolaan Penyakit Gastrohepatologi
7 Pengelolaan penyakit Kardiovaskuler
8 Pengelolaan penyakit Rematologi
9 Pengelolaan penyakit Hemato – Onkologi
10 Pengelolaan Penyakit Geriatri
11 Pengelolaan Penyakit Intoksikasi
12 Pengobatan penyakit Ginjal – hipertensi
13 Pengelolaan Syok Septik
14 Pengelolaan Syok Kardiogenik
15 Pengelolaan Syok Hipovolemik

NO PROSEDUR TINDAKAN
DISETUJUI Keterangan
DIBAWAH
MANDIRI
SUPERVISI
1 Punksi Sum-sum Tulang
2 Pungsi Pleura
3 Pungsi Ascites
4 Pemasangan CVP

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak
ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Tanggal : ......... 201…

Direktur RS Tarumajaya

………….................................