CRITICAL INCIDENCE REPORT

KEPERAWATAN DASAR

OLEH :
DINIANTO ADITIA

Preseptor Lahan Preseptor Institusi

Musdalifah, S.Kep., Ns. Dr. Rosyidah Arafat, Ns. M.Kep. Sp.KMB

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2024
 CRITICAL INCIDENCE REPORT
Nama : Dinianto Aditia
Deskripsi (Minggu 2)
Seorang laki-laki berusia 18 tahun dirawat diruang sawit dengan keluhan demam. Hasil
pengkajian klien menggigil di sore hari, sakit kepala dengan skala nyeri 5, suhu 38°C.
Perawat melakukan pengambilan darah untuk pemeriksaan diagnostic. Apakah prosedur
injeksi yang tepat pada kasus diatas?
A. Tindakan Keperawatan yang Dilakukan
Pengambilan darah vena
Nama klien : Tn.A
Diagnosa Medis : Fraktur 1/3 media os femur sinistra
Tanggal dilakukan : 22 Januari 2024
B. Asuhan Keperawatan yang dilakukan
1. Pengkajian

No. Klasifikasi Data Etiologi Masalah Keperawatan

1. DS: Infeksi, toksin, mikroba, Hipertermi
- Klien demam reaksi inflamasi
- Klien menggigil di sore
hari

DO:
- Vital sign:
T: 38°C
2. DS: Proses penyakit Nyeri akut
- Klien nyeri didaerah paha
sebelah kiri

DO:
- Skala nyeri 5

2. Diagnosa Keperawatan
- Domain 11 Keamanan/perlindungan. Kelas 6 Termoregulasi: Hipertermi (00007)
- Domain 12 Kenyamanan. Kelas 1 Kenyamanan fisik: Nyeri akut (00132)
(Herdman & Kamitsaru, 2015)
3. Intervensi
- Perawatan demam (3740)
- Manajemen nyeri (1400)
- Phlebotomi: sampel darah vena (4238) (Bulechek et al., 2013):
a. Definisi tindakan yang dilakukan
Pengambilan sampel darah vena atau phlebotomi adalah membuang sampel darah
vena dari vena yang tidak terkanulasi. Pengambilan darah vena adalah mengambil
spesimen darah lewat tusukan vena untuk pemeriksaan laboratorium.
Hal-hal yang harus diperhatikan adalah:
1) Mengidentifikasi pasien dengan benar dan memberi label pada spesimen
2) Melakukan pengumpulan secara akurat
3) Mengangkut spesimen ke laboratorium tepat waktu
b. Tujuan Tindakan
1) Untuk pengambilan spesimen tes laboratorium
2) Untuk memudahkan tim medis dalam menegakkan diagnosa
c. Persiapan Alat
1) Alat pelindung diri: masker bedah, sarung tangan/handscoon, pelindung mata
atau wajah (google/face shield), gown
2) Obat (ampul atau vlakon/vial) sesuai program terapi
3) Plester bulat
4) Alkohol swab/kapas alcohol
5) Spoit dispossible steril
6) Underpad
7) Plastik /container untuk membawa specimen ke laboratorium
8) Formulir permintaan jenis tes
9) Label untuk identitas
10) Pulpen
11) Tabung sampel
12) Nierbecken
13) Tourniquet

(Keperawatan, 2019)

d. Persiapan Pasien
 1) Mengkaji kondisi klien, riwayat kesehatan, umur, status mental
2) Mengkaji pengetahuan klien mengenai tindakan yang akan dilakukan
3) Menjelaskan kepada klien atau keluarga tentang tindakan yang akan
dilakukan baik tujuan maupun prosedur tindakan yang akan dilakukan
4) Menempatkan klien pada posisi dan lingkungan yang nyaman
5) Memastikan apakah klien diprogramkan puasa atau tidak
e. Intervensi

No. Intervensi Rasional

1. Memastikan ketepatan identifikasi
Memeriksa program terapi medik dan melakukan
pasien dan tindakan yang akan
double check formulir permintaan tes
dilakukan
2. Mengucapkan salam terapeutik dan Membina hubungan saling
memperkenalkan diri percaya untuk menunjukkan sikap
caring kepada klien
3. Melakukan Evaluasi/Validasi Evaluasi bertujuan agar klien
merasa diperhatikan keadaannya,
agar perawata mengetahui kondisi
atau keluhan yang dirasakan klien

Validasi bertujuan untuk

memastikan ketepatan identifikasi
pasien
4. Melakukan kontrak (waktu, tempat dan topik) Sebagai perjanjian/informed
consent bahwa pasien setuju
terhadap tindakan yang akan
dilakukan
5. Menjelaskan langkah- langkah tindakan yang Mengurangi kecemasan klien dan
akan dilakukan dan menanyakan persetujuan klien meningkatkan kerja sama antara
(informed concent) klien dan perawat.
Informed concent untuk bukti
persetujuan tindakan
6. Mempersiapkan alat dan mengaturnya di Mengefisienkan waktu dan agar
samping tempat tidur klien dalam melakukan tindakan dapat
dilakukan dengan maksimal
7. Memasang sampiran Menjaga privasi klien
8. Mencuci tangan dengan teknik 6 langkah Mengurangi risiko kontaminasi
mikroorganisme sehingga
mencegah infeksi.
9. Memakai sarung tangan Mengurangi risiko kontaminasi
mikroorganisme sehingga
mencegah infeksi.
10. Posisikan tangan pasien secara ekstensi dengan Untuk mempermudah menemukan
telapak tangan menghadap ke bagian atas, vena yang akan ditusuk
11. Memberikan posisi yang nyaman dan bantu klien Menerapkan prinsip caring
untuk memperoleh posisi yang benar dan nyaman
12. Pilih lokasi penusukan untuk pengambilan darah.
Memasang tourniquet 4-5 jari diatas lokasi vena
yang akan di tusuk dan minta pasien untuk
mengepalkan tangan
13. Meletakkan underpad dibawah lokasi
pengambilan darah
14. Bersihkan lokasi pengambilan darah vena dengan
alkohol swabs menggunakan teknik sirkuler (dari
dalam ke luar) selama 30 detik lalu biarkan
mengering selama 30 detik.
15. Menyiapkan spoit, memegang kulit dengan
tangan non dominan dan melakukan penusukan
dengan sudut 15-30o. Tusuk vena dengan bevel
ke atas
16. Merendahkan spoit dan melihat adanya aliran
darah yang masuk serta segera melepaskan
tourniquet dengan hati-hati dan minta pasien
membuka kepalan tangan
17. Menarik spoit dengan hati-hati agar tidak terjadi
cedera dan menekan area penusukan untuk
menghindari perdarahan.
18. Melepas jarum, menutup kembali jarum suntik
dan mendorong darah sampai ke ujung spoit.
Jangan sampai berbusa atau tertumpah. Jangan
melakukan pencampuran spesimen yang kuat
(pengocokan)
19. Tekan lembut bekas tusukan dengan kapas alcohol
sampai tidak menegluarkan darah, lalu beri plester
bulat. Minta klien untuk tiak menekuk lengan
karena dapat menyebabkan hematoma.
20. Darah yang telah diambil di tampung dalam botol
selanjutnya dilakukan pelabelan dengan menulis
nama, tanggal lahir, waktu, dan nama
pengambilan darah (sesuai kebijakan RS)
21. Masukkan darah yang telah diambil ke dalam
plastik container
22. Buang bekas kapas alcohol yang telah digunakan
ke dalam nierbekken untuk dibuang ke tempat
sampah infeksius
23. Membereskan alat-alat yang telah di gunakan
Untuk memudahkan menemukan
vena karena dapat melambatkan
aliran darah dan membuat vena
lebih menonjol dan mendapatkan
kualitas sampel yang baik,
kepuasan pasien, mengurangi
kerusakan saraf, dan menghindari
tusukan arteri.
Menghindari adanya darah yang
keluar/yang dapat mengotori kasur
pasien pada saat dilakukan
penusukan pada vena
Untuk mencegah patogen kulit.
Pembersihan harus dilakukan
dengan 1-2 kali usap dan harus
dibiarkan kering setelah desinfeksi
dan tidak menyentuh vena yang
telah di disinfeksikan
Dapat meminimalkan rasa sakit
dan mengurangi risiko perforasi
dinding belakang vena
Melepaskan tourniquet dengan
hati-hati agar tidak menggeser
ujung jarum dalam vena.
Untuk mencegah kerusakan sel
darah, hemolysis, aktivasi
trombosit atau pembekuan darah.
Memberikan balutan yang tepat
untuk luka dan menempatkan luka
pada lingkungan terbaik agar
proses penyembuhan lebih efektif
Untuk menghindari kesalahan data
pasien setelah dilakukan tindakan
Mempertahankan sterilisasi dan
memudahkan proses membawa ke
laboratorium
Memisahkan sampah yang
terkontaminasi cairan/darah klien
Mempertahankan kebersihan dan
kenyamanan klien
 24. Merapikan alat-alat Memudahkan saat akan
melakukan prosedur selanjutnya
25. Melepaskan handscoon dan mencuci tangan Mencegah penyebaran
dengan teknik 6 langkah mikroorganisme
26. Mengevaluasi respon klien Bahan pertimbangan tindakan
lanjut yang harus dilakukan
27. Merencanakan tindak lanjut Mengoptimalkan perawatan klien
dengan merencanakan tindak
lanjut yang akan dilakukan
sebelumnya
28. Melakukan kontrak yang akan datang (waktu, Memudahkan apabila perawat
tempat dan topik) ingin melakukan rencana tindakan
selanjutnya kepada klien.
29. Mendokumentasikan tindakan dan respon klien Bahan acuan untuk melakukan
tindakan selanjutnya. Serta
sebagai bukti pertanggungjawaban
perawat atas segala tindakan yang
dilakukan
(Keperawatan, 2018)

C. Prinsip Caring yang Dilakukan

1. Memberi salam terapeutik, memperkenalkan diri kepada klien dan keluarga serta
membina hubungan saling percaya
2. Memperhatikan privasi pasien dan keluarga
3. Melakukan prosedur dengan kehati-hatian dan bila perlu melakukan tindakan distraksi
untuk mengalihkan perhatikan klien dari nyeri
4. Menghindari cedera saat penarikan jarum dan menekan area penusukan untuk
menghindari perdarahan
5. Memberikan respon yang positif terhadap keluhan nyeri klien
D. Prinsip Universal Precaution yang Dilakukan
1. Mencuci tangan dengan teknik enam langkah dan five moments
2. Menggunakan sarung tangan/handscoon bila akan menyentuh darah atau cairan tubuh
pasien serta menggunakan APD lain seperti masker
3. Menjaga sterilisasi
4. Mencegah needle stick injury dengan one hand methode
E. Prinsip Etik yang Harus Dilakukan
1. Otonomi (Autonomy)
 Memberikan Penjelasan Sebelum Persetujuan (PSP) kepada klien atau keluarga yang
sejelas-jelasnya terkait rencana tindakan baik tujuan tindakan maupun prosedur tindakan
sehingga klien atau keluarga dapat mengambil keputusan bagi klien setelah
mempertimbangkan persetujuan tindakan Informed Concent atas dasar kesadaran dan
pemahaman.
2. Berbuat baik (Beneficience)
Melakukan prosedur pengambilan darah vena dengan penuh perhatian berbuat baik dan
tidak memaksaka klien saat pelaksanaan prosedur
3. Keadilan (Justice)
Melakukan tindakan pengambilan darah vena sesuai prosedur tanpa membeda-bedakan
dengan pelaksanaan tindakan pengambilan darah vena pada klien lainnnya
4. Tidak merugikan (Non maleficience)
Melakukan prosedur tindakan dengan penuh kehati-hatian dan mencegah terjadinya
bahaya atau komplikasi seperti perdarahan atau hematoma. Melakukan identifikasi
pasien dengan benar dan melakukan double check formulir pengambilan sampel.
5. Kejujuran (Veracity)
Menyampaikan kepada klien sejujur-jujurnya tentang prosedur tindakan dan manfaat
tindakan yang akan dilakukan.
6. Menepati janji (Fidelity)
Menepati janji kepada klien sesuai dengan kontrak waktu, tempat dan hal yang akan
dibahas atau dilakukan saat bertemu dengan klien atau keluarga. Menepati janji kode etik
untuk meningkatkan kesehatan, mencegah penyakit, memulihkan kesehatan dan
meminimalkan penderitaan.
7. Kerahasiaan (Confidentiality)
Menjaga kerahasiaan klien dengan tidak menyebarkan informasi terkait hal-hal yang
ditemukan saat pelaksanaan prosedur pengambilan darah vena kepada orang lain selain
tim pengobatan klien.
8. Akuntabilitas (Accountability)
Melakukan tindakan keperawatan secara profesional dan sesuai dengan aturan atau
Standar Prosedur Operasional (SPO) tindakan pengambilan darah vena yang berlaku.
F. Refleksi Tindakan yang Dilakukan
1. Link video prosedur pengambilan darah vena: https://youtu.be/vdyvkHVqVgk
2. Kesenjangan antara teori dan tindakan yang dilakukan pada video:
Saat ini diperlukan penerapan universial precaution secara ketat, namun dalam video
yang dibuat 3 bulan yang lalu ini tidak menjelaskan dan menggambarkan pelaksanaan
universial precaution seperti penggunaan gown, face shield atau APD lainnya.
Tidak melakukan double check formulir permintaan tes darah.
Tidak melakukan identifikasi pasien dengan dua cara, nama dan tanggal lahir pasien.
Tidak mengkaji perasaan klien setelah prosedur pengambilan darah.
Tidak melakukan pelabelan pada tabung darah di depan pasien segera setelah
pengambilan darah.
3. Hal yang harus dilakukan dan tidak harus dilakukan serta tindak lanjut tindakan yang
telah dilakukan:
Pada video harus menerapkan universal precaution antara lain memakai APD
lengkap sebagai kewaspadaan standar pada masa pandemi COVID-19 ini. Pada video
seharusnya melakukan double check pada formulir permintaan tes darah, Pada video
seharusnya melakukan identifikasi pasien dengan dua cara yaitu menanyakan nama dan
tanggal lahir klien. Pada video seharusnya menjelaskan secara singkat langkah-langkah
prosedur tindakan untuk memberikan informasi dan mencegah kecemasan pada klien,
Pada video seharusnya melakukan pelabelan tabung darah di depan pasien segera setelah
pengambilan darah.
Pada video hal yang tidak seharusnya dilakukan adalah melakukan tindakan
tanpa memvalidasi respon klien terhadap tindakan yang dilakukan.
Pada tindakan pengambilan darah vena perlu penerapan prinsip caring seperti
menanyakan respon klien setelah tindakan pengambilan darah, termasuk memperhatikan
kenyamanan pasien dengan menjaga privasi seperti menutup sampiran. Pada masa
pandemi COVID-19 ini sebaiknya menerapkan universal precaution secara ketat
termasuk penggunaan APD lengkap dan selalu menerapkan teknik cuci tangan 6 langkah
dan 5 moments. Prinsip etik non maleficience juga harus diterapkan dengan melakukan
identifikasi pasien secara tepat dan melakukan double check pada formulir pengambilan
tes darah.
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M. & Wagner, C. M. (2013). Nursing

interventions classification (NIC). Singapore: Elsevier Inc.

Herdman,T. H. & Kamitsaru, S. (2018). NANDA-I diagnosa keperawatan definisi dan klasifikasi
2018-2020. Jakarta: EGC.

Karo, M. (2021). Caring dalam keperawatan. Yogyakarta: Kanisius Anggota IKAPI.

Keperawatan, F. (2019). SOP keterampilan klinik profesi keperawatan dasar. Makassar: Fakultas
Keperawatan Universitas Hasanuddin.

Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L. & Swanson, E. (2013). Nursing outcomes classification
(NOC) pengukuran outcomes kesehatan edisi kelima. Singapura: Elsevier Inc.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar intervensi keperawatan Indonesia: definisi dan
tindakan keperawatan. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat PPNI.

Utami, N. W., Agustine, U. & Happy, R. E. (2016). Modul bahan ajar cetak keperawatan: Etika
keperawatan dan keperawatan profesional. Jakarta: Kemenkes RI.

Wijayanti, D., Najihah & Lukita, A. R. (2021). Modul praktikum: keperawatan dasar I.
Indramayu: CV Adanu Abimata.