INSTRUMEN SUPERVISI INJEKSI INTRAVENA

Hari/Tanggal

Supervisor :

Yang disupervisi :
Aspek
Penilaian
Persiapan

Ruangan
Parameter

Bob
ot

A. Menyiapkan alat dan

obat
1. Spuit steril dengan

obat injeksi pada

tempatnya yang

sudah disiapkan
2. Kapas alkohol
70%/alkohol swaps
3. Alat tulis
4. Bengkok
5. Kartu obat dan
etiket
6. Sarung tangan
B. Menyiapkan Pasien
1. Memberikan salam

1
1
1
1
2

dan menyapa
nama pasien
2. Menjelaskan tujuan
dan prosedur

2
2

pelaksanaan
3. Menanyakan
persetujuan dan
Pelaksana

kesiapan pasien
Pelaksanaan injeksi

an

intravena :

1. Mengidentifikasi,men
gkaji riwayat alergi
klien dan menyiapkan

pasien
2. Memberitahu
tindakan yang akan
dilakukan dan pasang

Dilakukan
Ya
Tidak

Keterangan

sampiran
3. Menggunakan sarung

tangan
4. Bersihkan/disinfeksi
lokasi injeksi dengan
alkohol dengan teknik
sirkuler atau dari atas
kebawah sekali hapus
5. Membuang kapas

1
3

alkohol dalam
bengkok
6. Memasukkan jarum

1
3

dengan sudut 30
derajat
7. Lakukan aspirasi
8. Masukkan obat secara

1
1

berlahan-lahan
9. Mencabut jarum
10. Alat- alat
dibereskan dan awasi
reaksi obat terhadap

2
2

klien
11. Perawat cuci
tangan
12. Catat tindakan
Sikap

yang dilakukan
Sikap perawat pada
waktu injeksi :
1.
2.
3.
4.

Komunikasi
Kerjasama
Tanggung jawab
Kewaspadaan

1
1
3
3

Evaluasi

Evaluasi :
1. Melakukan evaluasi
tindakan
2. Merapikan pasien dan
lingkungan
3. Berpamitan dengan

2
1

klien
4. Membereskan alat-

1
1

alat dan kembalikan

alat ketempat semula
5. Mencuci tangan
6. Mencatat kegiatan

dalam lembar catatan

perawatan
Total Nilai
Kriteria :
Baik

: 42 - 52

Cukup : 31 - 41
Kurang : < 31

Mojokerto,

Kepala Ruangan