INSTRUMEN SUPERVISI INJEKSI VIA IV KATETER

Hari/ Tanggal

: Jumat/ 1 April 2016

Yang disupervisi

: Ns. Tanti

Supervisor

: Kelompok 10 K3LN

Ruangan

: Teratai RSKH

Aspek
Penilaian

Parameter

A. Menyiapkan alat steril

1. Kapas steril
2. Bak injeksi
3. Spuit sesuai kebutuhan
B. Menyiapkan alat non steril
1. Alkohol 70%
2. Pengalas
3. Bengkok
4. Alat tulis
5. Buku jadwal obat via
infus
C. Menyiapkan bahan-bahan
1. Obat
D. Menyiapkan pasien
1. Memberikan penjelasan
kepada pasien tentang
prosedur
yang
akan
dilakukan
2. Mengatur posisi pasien
yang nyaman
Pelaksana Pelaksanaan injeksi via IV
an
kateter
1. Cuci tangan
2. Memasukkan obat dalam
spuit
3. Pastikan infuse dalam
keadaan menetes lancar
tidak ada tanda-tanda
phlebitis, kemudian klem
atau
pengatur
tetes
dimatikan
4. Melakukan
disinfektan
dengan
alkohol
70%
pada daerah yang akan
diinjeksi

Bobo
t

Yang
Dilakukan
Ya
Tidak

Persiapan

1
1
1

1
1
1
1
1

3
3

Keterang
an

5. Obat dimasukkan
6. Lihat
ekspresi
wajah
pasien
7. Mengatur tetesan dibuka
kembali,
kemudian
tetesan diatur sesuai
dengan kebutuhan yang
sudah ditentukan.
8. Pasien dirapikan, alatalat dibereskan.
9. Cuci tangan
10.Mencatat dan member
tanda
pada
format
pemberian injeksi dan
buku injeksi
Sikap perawat pada waktu
injeksi
1. Komunikasi
2. Kerjasama
3. Tanggungjawab
4. Kewaspadaan
Evaluasi :
1. Mengevaluasi
lokasi
penyuntikan
dan
kelancaran tetesan
2. Mengevaluasi
kenyamanan posisi
3. Mengobservasi
kemungkinan plebitis
Total Nilai

Sikap

Evaluasi

3
2

1
2

1
1
3
3

1
48

41

Kriteria
Baik

: jika nilai 43 48

Cukup : jikan nilai 38 43

Kurang

: jika nilai <38

Kepala Ruangan

Aspek Penilaian

Masalah yang
Ditemukan

Rekomendasi/
Saran

Persiapan

Beberapa poin
prosedur tidak
dilakukan

Pendelegasian
dilakukan dengan
pengamatan yang
lebih ketat

Pelaksanaan

Tidak dilakukan
pencatatan atau
memberi tanda pada
format pemberian
injeksi

Standarisasi SOP dan

sosialisasi dengan staf

Sikap

Tidak ada masalah

Evaluasi

Tidak dilakukan
observasi
kemungkinan phlebitis

Pendelegasian
dilakukan dengan
pengawasan dan
pembelajaran