FORMAT PENILAIAN SKILL TEST

MAHASISWA DI RUMAH SAKIT PERKEBUNAN

Nama :
Materi : Pemasangan Infus

NO LANGKAH / KEGIATAN YA TDK

1 Pengertian :
Tata cara pemasangan jalur untuk pemberian cairan infuse melalui pembuluh darah
vena perifer
2 Tujuan :
a. Didapatkan jalur untuk pemberian cairan infuse maupun obat – obatan
yang aman,aseptic dan benar
b. Untuk mencukupi kebutuhan tubuh akan cairanelektronik
c. Sebagai jalur untuk memasukkan nutrisi untuk penderita yang tidak dapat /
boleh makan minum melalui mulut
3 Prosedur :
A. Persiapan
1. Standart infuse
2. Cairan yang akan diberikan
3. Infuset atau bloodset
4. Kapas alcohol 70% atau alcohol swab
5. Gunting
6. Plester
7. Transparent dressing
8. Anastesi local
9. Pengalas (perlak kecil)
10. Bengkok
11. Spalk untuk bayi anak – anak beserta verban 4x6
12. Tourniquet
13. IV kateter
14. Handschoen disposable
15. Alat cukur
16. Bak instrument
B. Pelaksanaan :
1. Cuci tangan sesuai prosedur cuci tangan
2. Salam dan kenalkan nama petugas
3. Identifikasi pasien (sesuai dengan spo
identifikasi pasien
4. Jelaskan kepada pasien / keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan
5. Pasang infuset atau bloodset ke botol infus dengan cara : infuset atau
bloodset diklem dulu kemudian tusukkan kebotol infuse, gantung cairan
pada standart infuse dengan ketinggian kurang lebih 1 m dari tempat
 penusukan. Isi cairan tabung pengontrol (pada slang infus) sesuai batas.
Klem dibuka penuh sampai cairan memenuhi seluruh slang.
6. Atur posisi pasien
7. Kenakan handschoen
8. Tentukan vena yang akan ditusuk (dimulai dari vena bagian distal)
9. Pasang pengalas
10. Cukur daerah yang akan dipasang infuse
yang banyak rambutnya , dilakukan pencukuran dulu
11. Beri anasthesi lokal pada vena yang akan ditusuk
12. Pasang tourniquet
13. Desinfeksi area yang akan ditusuk arahnya melingkar keluar dimulai dari area
tengah ketepi dengan alcohol swab dengan diameter 5– 10 cm
14. Tusuk jarum infuse / abbocath pada vena yang telah ditentukan
15. Lepaskan tourniquet
16. Lakukan fiksasi abbocath dengan hansaplas

17. Hubungkan abbocath dengan slang infus

18. Buka klem pada slang infus, observasi adanya extravasasi

19. Fiksasi abbocath dengan plester

20. Atur jumlah tetesan cairan infus sesuai dengan kebutuhan

21. Perhatikan reaksi pasien

22. Beri label yang berisi tanggal dan jam pemasangan pada tempat fiksasi
23. Rapikan pasien dan rapikan alat – alat
24. Perawat cuci tangan
25. Catat tindakan dalam dokumen keperawatan
Skor Penilain
Kesimpulan :
 Kompeten jika memperoleh nilai ≥ 80
 Tidak kompeten jika memperoleh nilai < 80
 FORMAT PENILAIAN SKILL TEST
MAHASISWA DI RUMAH SAKIT PERKEBUNAN

Nama :
Materi : Injectie IV

NO LANGKAH / KEGIATAN YA TIDAK

1 Pengertian
Memasukkan obat dengan suntikan melalui pembuluh darah vena
2 Tujuan
Mempercepat reaksi obat karena obat lansung masuk ke peredaran darah sebagai
upaya penyembuhan atau untuk mengurangi keluhan pasien
3 Prosedur
A. Persiapan Alat
1. Spuit disposible sesuai kebutuhan
2. Alkohol swab
 3. Geraji ampul
4. Obat yang akan diberikan
5. Bahan pelarut

B. Pelaksanaan

1. Cuci tangan(sesuai dengan SPO cuci tangan)

2. Salam dan kenalkan nama petugas
3. Identifikasi pasien (sesuai dengan SPO identifikasi pasien)
4. Jelaskan kepada pasien/keluarga tentang
tindakan yang akan dilakukan dan obat yang akan diberikan
5. Cek ulang kesesuain jenis obat, dosis dan cara pemberian dengan
instruksi dan identitas pasien
6. Siapkan dosis obat (perhatikan etiket dan tanggal kadaluwarsa)
7. Atur posisi pasien
8. Pastikan tidak ada udara dalam spuit
9. Tentukan lokasi tusukan
10. Lakukan pembendungan vena 10-15 cm diatas tempat yang akan ditusuk
11. Lakukan desinfeksi lokasi tusukan dengan alkohol swab dengan cara
memutar dari dalam keluar
12. Tegangkan kulit yang akan ditusuk dengan ibu jari dan jari telunjuk
13. Kulit yang akan disuntik ditegangkan dengan ibu jari dan jari telunjuk
14. Tusukkan jarum injeksi dengan sudut 30 derajat sejajar dengan vena
dengan lubang jarum menghadap ke atas dan garis ukur spuit harus
terlihat
15. Lakukan aspirasi untuk memastikan jarum masuk ke dalam vena
16. Masukkan obat secara perlahan-lahan dengan memperhatikan reaksi
pasien
17. Letakkan kapas alkohol di atas tempat tusukan dan jarum dicabut dengan
cepat.
18. Bekas tusukan ditekan dengan alkohol swab
19. Perhatikan respon pasien
20. Pasien dirapikan
21. Alat-alat dibereskan
22. Perawat cuci tangan
23. Catat dalam catatan pemberian injeksi
 24. Mintakan tanda tangan pasien/keluarga sebagai bukti telah dilakukan
pemberian injeksi

Skor Penilain
Kesimpulan :
 Kompeten jika memperoleh nilai ≥ 80
 Tidak kompeten jika memperoleh nilai < 80

FORMAT PENILAIAN SKILL TEST

MAHASISWA BARU DI RUMAH SAKIT PERKEBUNAN

Nama :
Materi : Injectie IM

NO LANGKAH / KEGIATAN YA TIDAK

1 Pengertian
Melakukan pemberian obat dengan cara menyuntikkan jarum sampai ke
otot (muskulus)
2 Tujuan
1. Obat diserap lebih cepat daripada IC/SC

2. Dapat memasukkan obat lebih banyak dari IC/SC

3 Prosedur
A. Persiapan Alat
1. Spuit disposible sesuai kebutuhan
2. Alkohol swab
3. Kikir ampul
4. Obat yang akan diberikan
 5. Bahan pelarut
6. Bak instrumen/injeksi

B. Pelaksanaan
1. Cuci tangan(sesuai dengan SPO cuci tangan)
2. Salam dan kenalkan nama petugas
3. Identifikasi pasien (sesuai dengan SPO identifikasi pasien)
4. Jelaskan kepada pasien / keluarga tentang tindakan yang akan
dilakukan dan obat yang akan diberikan5.Cocokkan obat sesuai
jadwal pemberian obat
5. Siapkan obat ke dalam spuit, perhatikan tehnik aseptik
6. Atur posisi pasien
7. Tentukan daerah yang akan disuntik
8. Desinfektan kulit yang akan disuntik
9. Masukkan jarum dengan posisi 90 derajat
10. Aspirasi untuk menentukan bahwa suntikan tidak mengenai
pembuluh darah
11. Masukkan obat dengan perlahan-lahan
12. Perhatikan reaksi pasien
13. Cabut jarum dengan perlahan-lahan
14. Tekan kulit dengan alkohol swab
15. Cuci tangan
16. Catat dalam formulir pemberian obat
17. Mintakan tanda tangan kepada pasien / keluarga setelah selesai
dilakukan tindakan.
Skor Penilain
Kesimpulan :
 Kompeten jika memperoleh nilai ≥ 80
 Tidak kompeten jika memperoleh nilai < 80
 FORMAT PENILAIAN SKILL TEST
MAHASISWA DI RUMAH SAKIT PERKEBUNAN

Nama :
Materi : Injectie SC
NO LANGKAH / KEGIATAN YA TIDAK
1 Pengertian
Injeksi yang disuntikkan ke lapisan lemak yang berada tepat di bawah kulit
2 Tujuan
Agar obat diserap lebih cepat pada intra cutan dan lebih lambat dari IM dan
IV
3 Prosedur
A. Persiapan Alat
1. Spuit disposible sesuai kebutuhan
2. Alkohol swab
3. Kikir ampul
4. Obat yang akan diberikan
5. Bahan pelarut
6. Bak instrument

B. Pelaksanaan

1. Cuci tangan(sesuai dengan SPO cuci tangan)

2. Salam dan kenalkan nama petugas
3. Identifikasi pasien (sesuai dengan SPO identifikasi pasien)
4. Jelaskan kepada pasien / keluarga tentang
5. tindakan yang akan dilakukan dan obat yang akan diberikan
6. Cocokkan obat sesuai daftar pemberian obat
 7. Siapkan obat sesuai dengan advise dokter, perhatikan tehnik aseptik
8. Atur posisi
9. Tentukan lokasi yang akan disuntik
10. Desinfeksi lokasi tusukan dengan alkohol swab dengan cara memutar
dari dalam keluar
11. Kulit yang akan disuntik ditegangkan dengan ibu jari dan jari telunjuk
12. Tusukkan jarum injeksi dengan sudut 45 derajat
13. Tari spuit untuk memastikan ada darah atau tidak, bila tidak ada obat
akan dimasukkan
14. pelan-pelan
15. Letakkan kapas alkohol di atas tempat tusukan dan jarum dicabut
dengan cepat. Bekas tusukan ditekan dengan kapas alkohol
16. Alat-alat dibereskan
17. Perawat cuci tangan
18. Observasi reaksi obat
19. Catat dalam formulir pemberian obat
20. Mintakan tanda tangan kepada pasien / keluarga
Skor Penilain
Kesimpulan :
 Kompeten jika memperoleh nilai ≥ 80
 Tidak kompeten jika memperoleh nilai < 80
 FORMAT PENILAIAN SKILL TEST
MAHASISWA DI RUMAH SAKIT PERKEBUNAN

Nama :
Materi : Injectie IC
NO LANGKAH / KEGIATAN YA TIDAK

1 Pengertian
Memberikan obat melalui suntikan di dalam jaringan kulit
2 Tujuan
1. Untuk melakukan skintest

2. Untuk vaksinasi BCG

3 Prosedur
A. Persiapan Alat
1. Spuit disposible sesuai kebutuhan
2. Alkohol swab
3. Gergaji ampul
4. Obat yang akan diberikan
5. NaCl 0,9 % / aquabidest
6. Bengkok

C. Pelaksanaan
1. Salam dan kenalkan nama petugas
2. Identifikasi pasien (sesuai dengan SPO identifikasi pasien)
3. Jelaskan kepada pasien/keluarga tentang

Tindakan yang akan dilakukan dan obat yang akan diberikan

4. Cocokkan obat sesuai daftar pemberian obat
5. Tentukan lokasi yang akan diinjeksi
6. Desinfektan kulit yang akan diinjeksi
7. Injeksikan obat sampai muncul indurasi di permukaan kulit
 dengan cara lubang jarum menghadap ke atas dan membuat
sudut antara 15-30 derajat dengan permukaan kulit
8. Lingkari area sekitar lokasi suntikan

9. Cuci tangan
10. Catat tindakan yang akan diberikan
Skor Penilain
Kesimpulan :
 Kompeten jika memperoleh nilai ≥ 80
 Tidak kompeten jika memperoleh nilai < 80
 FORMAT PENILAIAN SKILL TEST
MAHASISWA DI RUMAH SAKIT PERKEBUNAN

Nama :
Materi : Pemasangan dower cateter
NO LANGKAH / KEGIATAN YA TIDAK
1 Pengertian
Katerisasi urine adalah tindakan memasukkan selang kateter
kedalam kandung kemih melalui uretra
2 Tujuan
1. Untuk mengeluarkan urine
2. Membantu dokter dalam memberikan pengobatan /
Perawatan
3 Prosedur
1. Persiapan Alat
a. Kateter yang akan dipasang sesuai dengan ukuran yang
dibutuhkan
b. Sarung tangan steril dan disposable
c. Air steril
d. Spuit 10 / 20 cc
e. Kassa steril
f. Jelly / Xylocain Jelly 2 %
g. Selang dan kantong untuk menampung urine (urine
bag)
h. Gantungan urine bag
i. Plester
j. Gunting
k. Bengkok
l. Alas bokong (perlak) atau alas disposable
m. Bak instrumen
n. Lampu sorot bila perlu
o. Selimut mandi / kain penutup
B.Pelaksanaan
1. Cuci tangan (sesuai dengan SPO Cuci Tangan)
2. Salam dan kenalkan nama petugas
3. Identifikasi pasien (sesuai dengan SPO Identifikasi
Pasien)
4. Jelaskan kepada pasien / keluarga tentang tindakan yang
akan dilakukan
5. Jaga privasi klien ( Pintu ditutup/korden)
6. Atur posisi pasien
7. Perlak atau alas disposable dipasang dibawah gluteus
(bokong)
8. Letakkan bengkok di dekat pasien
9. Perawat berada di sebelah kanan pasien
10. Pada pasien Laki-laki
 Pasien berbaring
 Perawat pertama memakai sarung tangan disposable
 Meatus uretra dan glandula penis didesinfeksi dengan
kassa yang telah dibasahi dengan air steril dengan cara
melingkar dari ujung penis sampai pangkal penis
 Buang kassa dan sarung tangan disposable dibengkok
 Perawat pertama memakai sarung tangan steril
 Perawat kedua membuka pembungkus luar kateter
urine, kemudian membuka pembungkus dalam ujung
kateter dan mengarahkannya ke perawat pertama tanpa
menyentuh ujung kateter urine yang telah terbuka
 Perawat pertama mengambil kateter urine dengan
menyentuh ujung kateter urine yang telah terbuka
pembungkusnya
 Perawat kedua menyambungkan urine bag ke kateter
urine kemudian mengoleskan jelly pada tangan kanan
perawat pertama
 Perawat pertama mengolesi ujung kateter dengan jelly
  Penis dipegang dan diarahkan keatas atau hampir tegak
lurus dengan tubuh untuk meluruskan uretra yang
panjang dan berkelok agar kateter mudah dimasukkan
 Anjurkan pasien untuk menarik napas panjang
 Masukkan kateter urine perlahan-lahan kedalam buli-
buli.
 Bila kateter sulit masuk ambil xyllocain jelly ± 7 – 10
cc dengan menggunakan spuit, semprotkan ke dalam
meatus uretra tutup dengan ibu jari tangan kiri
selanjutnya kateter yang telah diberi jelly dimasukkan
perlahan – lahan
 Isi balon kateter dengan air steril 10 cc / sesuai
petunjuk yang tertera pada kateter urine
 Fiksasi kateter urine di daerah inguinalis dengan
plester dan mengganti fiksasi pada paha yang satunya
setiap hari
11 . Pada pasien wanita
 Pasien berbaring
 Perawat pertama memakai sarung tangan disposable
 Labia mayora dibuka dengan ibu jari
 Bersihkan vulva dengan kassa yang telah dibasahi
dengan air steril
 Buang kassa dan sarung tangan disposable dibengkok
 Perawat pertama memakai sarung tangan steril
 Perawat kedua membuka pembungkus luar kateter
urine, kemudian membuka pembungkus dalam ujung
kateter dan mengarahkannya ke perawat pertama tanpa
menyentuh ujung kateter urine yang telah terbuka
 Perawat pertama mengambil kateter urine dengan
menyentuh ujung kateter urine yang telah terbuka
pembungkusnya
 Perawat kedua menyambungkan urine bag ke kateter
urine kemudian mengoleskan jelly pada tangan kanan
 perawat pertama
 Perawat pertama mengolesi ujung kateter dengan jelly
 Anjurkan pasien untuk menarik nafas panjang
 Masukkan katheter perlahan-lahan dan jangan
dipaksakan bila ada tahanan
 Isi balon kateter dengan air steril 10cc / sesuai
petunjuk yang tertera pada kateter
 Fiksasi kateter urine di daerah pangkal paha 1/3
atas dengan plester dan mengganti fiksasi pada paha
yang satunya setiap hari
12. Rapikan pasien dan bersihkan alat
13. Cuci tangan
14. Catat tanggal dan jam pemasangan pada lembar observasi
ISK
15. Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan pada
catatan tindakan keperawatan
Skor Penilain
Kesimpulan :
 Kompeten jika memperoleh nilai ≥ 80
 Tidak kompeten jika memperoleh nilai < 80
 FORMAT PENILAIAN SKILL TEST
MAHASISWA DI RUMAH SAKIT PERKEBUNAN

Nama :
Materi : Rekam EKG
NO LANGKAH / KEGIATAN YA TIDAK

1 Pengertian
Suatu tindakan untuk merekam aktifitas listrik jantung dengan menggunakan
alat elektrokardiogram
2 Tujuan
1. Mengetahui irama jantung normal atau irama jantung yang mengalami
kegawatan
2. Menjadi prosedur persiapan pasien operasi bila diperlukan
3 Prosedur
Persiapan
1. Identifikasi pasien dg melihat gelang pasien
2. Beritahu pasien tentang tindakan yang akan di lakukan sambil mengucapkan
“ bapak/ibu saya akan melakukan tindakan rekaman elektrokardiogram
untuk mengetahui rekaman jantung bapk/ibu”
2 Kondisikan privasi pasien saat akan dilakukan ECG
3 1 Unit EKG
Tata Laksana :
1. Siapkan EKG dan pastikan terlebih dahulu kertas EKG telah tersedia

2. Sambungkan kabel power monitor ke sumber listrik dan menekan tombol

“On” yang ada di mesin EKG

3. Pasang lead kabel rekam jantung dan Lead di Pergelangan tangan dan kaki
dengan dilumasi jelly

R (right/ merah) : letakkan di pergelangan tangan kanan

L (left/ kuning) : letakkan di pergelangan tangan kiri
N (normal/ hitam) : letakkan di pergelangan kaki kanan
F (foot/ hijau) : letakkan di pergelangan kaki
kiri Lead di letakkan di intercostae dada
 V1 (kabel merah) : letakkan di ICS 4 sternum kanan
V2 (kabel kuning): letakkan di ICS 4 sternum kiri
V3 ( kabel hijau) : letakkan diantara V2 dan V4
V4 (kabel coklat) : letakkan di mid clavicula line ICS 5 kiri
V5 (kabel hitam : letakkan di axila line depan ICS 5 kiri
V6 (kabel ungu) : letakkan di mid axila line ICS 5 kiri
4. Set kecepatan kertas pada 25 mm/detik

5. Tekan tombol start dan mesin akan secara otomatis akan merekam dan
mengidentifikasi setiap lead.

Kaji kualitas dari gambaran ECG, ulangi jika hasilnya kurang jelas.
6. Keluarkan hasil rekaman EKG dari mesin
7. Lepaskan sambungan leads ekstremitas maupun precordial kemudian
matikan mesin EKG
8. Bersihkan pasien dari sisa- sisa jelly dan rapikan pasien.
9. Jelaskan pada pasien bahwa tindakan ECG telah selesai dilaksanakan.
10. Lengkapi hasil rekaman ECG dengan nama pasien, tanggal lahir, no RM,
tanggal, waktu perekaman, dokter yang merawat dan perawat yang
melakukan
11. Tempel pada formulir penempelan EKG
12. Informasikan ke dokter yang merawat untuk interpretasi EKG, dan
dokumentasikan
13. Bersihkan mesin dan dalam keadaan siap pakai, laporkan segera bila ada
kerusakan
14. Cuci tangan sesuai SOP cuci tangan
Skor Penilain

Kesimpulan :
 Kompeten jika memperoleh nilai ≥ 80
 Tidak kompeten jika memperoleh nilai < 80
 FORMAT PENILAIAN SKILL TEST
MAHASISWA DI RUMAH SAKIT PERKEBUNAN

Nama :
Materi : Rawat Luka
NO LANGKAH / KEGIATAN YA TIDAK

1 Pengertian
Suatu tindakan untuk merekam aktifitas listrik jantung dengan menggunakan
alat elektrokardiogram
2 Tujuan
1. Mengetahui irama jantung normal atau irama jantung yang mengalami
kegawatan
2. Menjadi prosedur persiapan pasien operasi bila diperlukan
3 Prosedur
Persiapan
1. Identifikasi pasien dg melihat gelang pasien
2. Beritahu pasien tentang tindakan yang akan di lakukan sambil
mengucapkan “ bapak/ibu saya akan melakukan tindakan rekaman
elektrokardiogram untuk mengetahui rekaman jantung bapk/ibu”
4 Kondisikan privasi pasien saat akan dilakukan ECG
5 1 Unit EKG
Tata Laksana :
1. Siapkan EKG dan pastikan terlebih dahulu kertas
EKG telah tersedia
2. Sambungkan kabel power monitor ke sumber listrik dan menekan tombol
“On” yang ada di mesin EKG

3. Pasang lead kabel rekam jantung dan Lead di Pergelangan tangan dan
kaki dengan dilumasi jelly

R (right/ merah) : letakkan di pergelangan tangan kanan

L (left/ kuning) : letakkan di pergelangan tangan kiri
N (normal/ hitam) : letakkan di pergelangan kaki kanan
 F (foot/ hijau) : letakkan di pergelangan kaki
kiri Lead di letakkan di intercostae dada
V1 (kabel merah) : letakkan di ICS 4 sternum kanan
V2 (kabel kuning): letakkan di ICS 4 sternum kiri
V3 ( kabel hijau) : letakkan diantara V2 dan V4
V4 (kabel coklat) : letakkan di mid clavicula line ICS 5 kiri
V5 (kabel hitam : letakkan di axila line depan ICS 5 kiri
V6 (kabel ungu) : letakkan di mid axila line ICS 5 kiri
4. Set kecepatan kertas pada 25 mm/detik

5. Tekan tombol start dan mesin akan secara otomatis akan merekam dan
mengidentifikasi setiap lead.

Kaji kualitas dari gambaran ECG, ulangi jika hasilnya kurang jelas.
6. Keluarkan hasil rekaman EKG dari mesin
7. Lepaskan sambungan leads ekstremitas maupun precordial kemudian
matikan mesin EKG
8. Bersihkan pasien dari sisa- sisa jelly dan rapikan pasien.
9. Jelaskan pada pasien bahwa tindakan ECG telah selesai dilaksanakan.
10. Lengkapi hasil rekaman ECG dengan nama pasien, tanggal lahir, no
RM, tanggal, waktu perekaman, dokter yang merawat dan perawat yang
melakukan
11. Tempel pada formulir penempelan EKG
12. Informasikan ke dokter yang merawat untuk interpretasi EKG, dan
dokumentasikan
13. Bersihkan mesin dan dalam keadaan siap pakai, laporkan segera bila ada
kerusakan
15. Cuci tangan sesuai SOP cuci tangan
Skor Penilain

Kesimpulan :
 Kompeten jika memperoleh nilai ≥ 80
 Tidak kompeten jika memperoleh nilai < 80