ASUHAN KEPERAWATAN Tn.

X
DENGAN DIAGNOSA MEDIS OSTEOMALASIA
Disusun untuk memenuhi tugas Sistem Kardiovaskuler
Oleh Ns. Bayu E. Purnomo S.Kep

Disusun Oleh :
Kelompok V
1. Joko E. Saputro
2. M. Syarifudin
3. M.Riky.Hidayatullah
4. Nanas R.
5. Reny Y. S.
6. Zainudin F.A.

PROGRAM STUDIILMU KEPERAWATAN

STIKES BORNEO CENDEKIA MEDIKA
KALIMANTAN TENGAH
2014

LAPORAN PENDAHULUAN
A. Pengertian
Menurut Helmi (2012), osteomalasia ialah perubahan patologik berupa hilangnya
mineralisasi tulang disebabkan berkurangnya kadar kalsium fosfat sampai tingkat bawah
kadar diperlukan untuk mineralisasi matriks tulang normal, hasil akhirnya ialah rasio
antara mineral tulang dengan matriks tulang berkurang. Osteomalasia berlangsung kronis
dan terjadi deformitas skeletal, terjadi tak separah dengan yang menyerang anak-anak
karena pertumbuhan tulang orang dewasa sudah lengkap.
B. Etiologi
Penyebab osteomalasia antara lain:
1. Kekurangan vitamin D
Tubuh membutuhkan asupan vitamin D untuk memproses kalsium. Osteomalasia
dapat berkembang pada orang yang sedikit sekali terkena paparan sinar matahari,
menggunakan tabir surya dengan perlindungan yang sangat kuat, menggunakan pakaian
tertutup selama berada di luar, tinggal di daerah dengan sinar matahari yang sedikit,
atau udara yang berkabut. Selain itu, menghapus sebagian atau seluruh bagian perut
(gastrektomi) dapat menyebabkan osteomalasia karena kesulitan penyerapan vitamin D
dan mineal lainnya. Pembedahan untuk menghapus atau memotong usus kecil (bypass)
juga dapat menyebabkan osteomalasia.
2. Penyakit celiac.
Pada gangguan autoimun, lapisan usus kecil anda rusak kerena konsumsi
makanan yang mengandung gluten (yakni protein yang ditemukan dalam gandum,
barley (jelai), dan gadum hitam). Lapisan usus yang rusak tidak dapat menyerap nutrisi
(seperti vitamin D) sebagaimana yang bisa dilakukan oleh usus yang sehat.
3. Gangguan ginjal atau hati.
Masalah dengan ginjal atau hati dapat mengganggu kemampuan untuk
memproses vitamin D.Anak menderita gangguan hati seperti sirosis tak mampu
memproses vitamin D sehingga fase mineralisasi tidak terjadi. Adanya gangguan fungsi
ginjal sehingga proses ekskresi/pembuangan kalsium akan meningkat.
4. Obat-obatan.
Beberapa obat yang digunakan untuk mengobati kejang, termasuk phenytoin
(dilantin, phenytek) dan fenobarbital, dapat menyebabkan osteomalasia.
5. Hormon paratiroid dan kalsitonin

Penurunan kadar hormone paratiroid juga mengakibatkan penurunan kadar kalsium

dalam darah. Kalsitonin dapat mengurangi kadar kalsium dalam aliran darah dengan
menghambat aksi perombakan sel tulang oleh osteoklas, sel-sel yang menghancurkan
matrix ekstraseluler.
C. Patofisiologi
Menurut Helmi (2012) patofisiologi osteomalasia sebagai berikut:
Ada berbagai macam penyebab osteomalasia yang umumnya menyebabkan
gangguan metabolisme mineral. Faktor berbahaya untuk perkembangan osteomalasia
diantaranya kesalahan diet, malabsorbsi, gastrektomi, gagal ginjal kronik, terapi
antikonvulsan jangka lama (phenyton, phenobarbital), dan insufisiensi vitamin D (diet,
sinar matahari).
Tipe malnutrisi (defesiensi vitamin D sering digolongkan dalam hal kekurangan
kalsium) terutama gangguan fungsi menuju kerusakan, tetapi faktor makanan dan
kurangnya pengetahuan tentang nutrisi juga dapat menjadi faktor pencetus.
Osteomalasia kemungkinan terjadi sebagai akibat dari kegagalan dari absorbsi
kalsium atau kekurangan kalsium dari tubuh. Gangguan gastrointestinal seperti penyak
celiac dimana kurangnya absorbsi lemak juga dapat menyebabkan osteomalasia.
Kurangnya absorbsi lemak merupakan kekurangan lain selain vitamin D (semua vitamin
yang larut dalam lemak) dan kalsium yang dapat mengakibatkan osteomalasia. Ekskresi
yang paling terakhir terdapat dalam feses bercampur dengan asam lemak. Sebagai contoh
dapat terjadi gangguan diantaranya celiac disease, obstroksi sistem pencernaan kronik,
pankreatitis kronis, dan reseksi perut yang kecil. Hipokalsemia dapat menyebabkan
spasme otot tenggorokan dan perubahan sistem konduksi listrik. Spasme otot yang
menyebabkan sulit bernapas dan kejang otot keseluruhan. Perubahan sistem konduksi
listrik menyebabkan peningkatan TD dan nadi.
Glumerulonefritis

kronik,

uropati

obstruksi

dan

keracunan

logam

berat

mengakibatkan berkurangnya kadar fosfat serum menyebabkandemineralisasi tulang.

Gagal ginjal berat dapat mengakibatkan asidosis (kalsium yang tersedia dalam tubuh
digunakan untuk menetralkan asidosis, melepaskan kaslsium skelet terus-menerus
mengakibatkan demineralisasi tulang), dan kekurangan vitamin D (diet dan sinar
matahari). Kalsium ekstra sel berkurang menyebabkan transport kalsium ke tulang
terganggu sehingga terjadi demineralisasi tulang membuat terjadi pelunakan kerangka
tulang. Pelunakan memicu kompresi vertebrata, pelengkungan tulang, fraktur dan
pemendekan tinggi. Kompresi vertebrata menyebabkan penekanan saraf vertebrata dan

pemendekan tinggi badan. Penekanan saraf menyebabkan nyeri punggung. Pelengkungan

badan menyebabkan berat badan dan tarikan badan sehingga faktor resiko meningkat.
Pemendekan tinggi badan menyebabkan deformitas sehingga cara berjalan pincang.
Penyakit hati dan ginjal menyebabkan kekurangan vitamin D, tetapi disisi lain
organ-organ tersebut mengubah vitamin D ke dalam bentuk aktif. Terakhir, hiperparatiroid
menunjang terjadinya kekurangan pembentukan kalsium, dengan demikian osteomalasia
menyebabkan kenaikan ekskresi fosfat dalam urine.
D. Pathway
Terlampir
E. Manifestasi Klinis
1. Cara berjalan terhuyung-huyung
2. Kejang pada tangan atau kaki
3. Kelemahan otot
4. Kerontokan bulu ketiak
5. Mati rasa di sekitar mulut
6. Mengalami kesulitan gerakan
7. Nyeri tekan pada rahang
8. Nyeri tulang yang meluas, khususnya di pinggul
9. Patah tulang
10. Ritme jantung yang tidak normal
F Komplikasi
Jika memiliki osteomalasia, lebih mungkin untuk mengalami patah tulang dan
deformitas, khususnya pada tulang belakang, tulang rusuk, dan kaki.
G Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan dianostik osteomalasia:
1. Foto Rontgen
Pada sinar-x jelas terlihat demineralisasi tulang secara umum. Pemeriksaan
vertebra memperlihatkan adanya patah tulang kompresi tanpa batas vertebra yang jelas.
Pada radiogram, osteomalasia tampak sebagai pengurangan densitas tulang, terutama
pada tangan, tengkorak, tulang iga dan tulang belakang.
2. Pemeriksaan laboratorium
Hasil lab memperlihatkan kadar kalsium serum dan fosfor yang rendah dan
peningkatan moderat kadar alkali fosfatase. Ekskresi kreatinin dan kalsium urine
rendah serta biopsi tulang yang menunjukkan peningkatan jumlah osteoid.

3. Pemindaian tulang
Tampak peningkatan ambilan difus menyeluruh. Kadang-kadang, zona looser tampak
sebagai area multipel dengan ambilan meningkat.
4. Histologi
Terdapat bukti hiperparatiroidisme.
H Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan medik
a. Jika penyebabnya kekurangan vitamin D, maka dapat disuntikkan vitamin D
200.000 IU per minggu selama 4-6 minggu, yang kemudian dilanjutkan dengan
1.600 IU setiap hari atau 200.000 IU setiap 4-6 bulan.
b. Jika terjadi kekurangan fosfat (hipofosfatemia), maka dapat diobati dengan
mengonsumsi 1,25-dihydroxy vitamin D.
c. Peninjuan ulang pemberian obat yang bisa mengakselerasi vitamin D seperti
dilantin, rifampisin, dan phenobarbitol.
2. Penatalaksanan non medik
a. Diet tinggi kalsium dan fosfat. Agar selosteoblas (pembentuk tulang) bias bekerja
lebih keras lagi. Makanan kaya kalsium dan vitamin D seperti yogurt, susu, keju
ikan sarden, telur (vitamin d terdapat dalam bagian kuning telurnya), ikan salmon,
bayam, sereal, ikan tongkol, tuna ataulemakikanlainnya, sawi hijau, dan jus jeruk.
Konsumsi suplemen kalsium sangatlah disarankan.
b. Pemberian vitamin D (suplemen atau diet tinggi vitamin D), sangat dianjurkan untuk
memperbanyak konsumsi makanan seperti ikan salmon, kuning telur, minyak ikan,
dan susu. Untuk membantu pembentukan vitamin D dalam tubuh cobalah sering
berjemur di bawah sinar matahari pagi antara pukul 7 - 9 pagi dan sore pada pukul
16 - 17.
c. Peningkatan pajanan sinar matahari.

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas
Di masa lanjut usia, ada peningkatan faktor resiko bagi mereka yang cenderung
tinggal di dalam rumah dan menghindari susu oleh karena lactose intolerance. Orang
berkulit gelap tidak menghasilkan vitamin dengan mudah.Orang gemuk juga
disarankan meminum suplemen vitamin D, karena vitamin D bisa terkunci ke dalam sel
lemak dan tidak dapat digunakan oleh tubuh.
2. Keluhan utama
Klien dengan osteomalasia biasanya mengeluh nyeri tulang, nyeri tekan, fraktur
patologis..
3. Riwayat penyakit
a. Riwayat penyakit terdahulu sekarang
Pasien biasanya mengatakan berjalan terhuyung-huyung, kelemahan otot, mati
rasa di sekitar mulut, mengalami kesulitan gerakan, nyeri tekan pada rahang, nyeri
tulang yang meluas, khususnya di pinggul, dan patah tulang.
b. Riwayat penyakit
Pasien biasanya gagal ginjal kronik, gangguan gastrointestinal, celiac disease,
obstroksi sistem pencernaan kronik, pankreatitis kronis, glumerulonefritis kronik,
uropati obstruksi dan keracunan logam berat, hiperparatiroid dan fraktur.
c. Riwayat penyakit keluarga
Klien biasanya tak memiliki penyakit menular, menurun dan menahun.
4. Pemeriksaan fisik
a. Penampilan umum
Klien terlihatjalan terhuyung-huyung, kesulitan bergerak, kelemahan otot, dan
nyeri tekan pada rahang dannyeri tulang yang meluas, khususnya di pinggul
sehingga bisa tampak kotor dan gelisah.
b. Tanda vital
Adanya peningkatan/penurunan tekanan darah, takikardia, bisa sesak atau
normal, dan suhu normal
c. Pemeriksaan fisik per sistem
1) B1 ( Breathing )

Pada klien biasanya ditemukan dispnea atau perasaan sulit bernapas, bila
memiliki riwayat fraktur kosta dan spasme otot tenggorokan karena
hipokalsemia.
2) Blood
Pada klien akan ditemukan adanya peningkatan tekanan darah dan
takikardia karena ritme jantung perubahan konduksi listrik.
3) Brain
Pada klien osteomalasia biasanya ditemukan nyeri tekan pada rahang dan
nyeri tulang yang meluas, khususnya di pinggul karena kompresi tulang rahang
dan vetebra
4) Bleeder
Pada klien biasanya ditemukan urine pekat karena asidosis (kalsium yang
tersedia dalam tubuh digunakan untuk menetralkan asidosis, melepaskan
kaslsium skelet terus-menerus mengakibatkan demineralisasi tulang) akibat gagal
ginjal berat. Urine sulit keluar karena uropati (penyumpatan saluran kemih). Bila
disebabkan glomeruloneftritis akan ditemukan hematuria.
5) Bowel
Klien osteomalasia akibat penyakit celiac biasanya ditemukan gangguan
absorbsi lemak sehingga vitamin D diekskresikan dalam feses bersama asam
lemak. Mati rasa di sekitar mulut dan nyeri tekan pada rahang sehingga
menganggu proses ingesti makanan
6) Bone
Biasanya

ditemukan

adanya

kelemahan

otot,

deformitas

dan

ketidaksejajaran yang dapat disebabkan oleh penyakit sendi, pertumbuhan tulang

abnormal. Hal ini dapat disebabkan oleh pemendekan ekstrimitas, bagian tubuh
yang tidak sejajar secara anatomis, gerakan pada titik bukan sendi, teraba krepitus
pada titik gerakan abnormal, menunjukkan adanya patah tulang, dan deformitas
tulang belakang.Deformitas tulang belakang sering terjadi perlu diperhatikan
yaitu :
a) Skoliosis (deviasi kurvantura lateral tulang belakang) Bahu tidak sama tinggi,
garis pinggang yang tidak simetris, skapula yang menonjol
b) Skoliosis tidak diketahui penyebabnya (idiopatik), kelainan kongenital, atau
akibat kerusakan otot para-spinal, seperti poliomielitis.

c) Kifosis (kenaikan kurvantura tulang belakang bagian dada). Sering terjadi

pada lansia dengan osteoporosis atau penyakti neuromuskular.
d) Lordosis (membebek, kurvantura tulang bagian pinggang yang berlebihan.
Lordosis bisa ditemukan pada wanita hamil)
2. Pola aktivitas
a. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Biasanya klien osteomalasia jarang atau tak pernah mengkonsumsi yogurt,
susu, keju ikan sarden, telur (vitamin D terdapat dalam bagian kuning telurnya), ikan
salmon, bayam, sereal, ikan tongkol, tuna atau lemak ikan lainnya, sawi hijau, dan
jus jeruk. Selain itu, mengalami gangguan absorbsi lemak. Mati rasa di sekitar mulut
dan nyeri tekan pada rahang sehingga menganggu proses ingesti makanan.
b. Pola Eliminasi
Biasanya klien osteomalasia mengalami urine pekat (karena terdapat kalsium),
urine sulit keluar (karena uropati), dan hematuria (karena glomeruloneftritis).
Vitamin D diekskresikan dalam feses bersama asam lemak
c. Pola Tidur dan Istirahat
Pada klien osteomaasia ditemukan insomnia dan gelisah akibat nyeri sehingga
mengganggu pola dan kebutuhan tidur klien.
d. Pola Aktivitas
Pada klien dengan osteomalasia nampak terhuyung-huyung atau cara berjalan
loyo/lemah.
e. Pola Hubungan dan Peran
Klien akan mengalami keterbatasan peran dalam keluarga dan dalam
masyarakat karena kerentanan fraktur
f. Pola Sensori dan Kognitif
Pada klien dengan osteomalasia sering ditemukan stress dengan penyakitnya.
g. Pola Reproduksi Seksual
Klien osteomalasia akan terjadi perubahan pemenuhan kebutuhan seksual
terutama karena mengalami kesulitan gerakan dan nyeri tulang yang meluas,
khususnya di pinggul.
h. Pola Penanggulangan Stress
Pada klien osteomalasia timbul rasa cemas tentang keadaan dirinya,
mekanisme koping yang ditempuh klien bisa tidak efektif
i. Pola Tata Nilai dan Keyakinan

Pada klien osteomalasia mengalami kesulitan gerakan terutama fraktur

didaerah tertentu tidak dapat melaksanakan kebutuhan beribadah dengan baik
terutama frekuensi dan konsentrasi.
j. Personal Hygiene
Pada klien osteomalasia karena kelemahan otot dan nyeri tekan pada
rahangsehingga dibantu oleh keluarga akibatnya klien membutuhkan bantuan untuk
memenuhi personal hygienenya.
3. Psikologi
a. Data Psikologis
Terdapat lima komponen dalam konsep diri, yaitu :
a. Body Image / gambar diri
Mencakup persepsi dan perasaan terhadap tubuhnya, fungsi penampilan dan
potensi tubuh saat ini dan masa lalu pada klien osteomalasia, biasanya mengalami
kegelisahan dengan bentuk, fungsi dan potensi tubuhnya karena klien mengalami
keterbatasan dalam perawatan diri sendiri dan gangguan mobilitas, pada
osteomalasia terdapat perubahan seperti kelemahan otot, deformitas dan
ketidaksejajaran
b. Harga Diri
Aspek utama adalah dicintai dan menerima penghargaan dari orang lain.
c. Ideal Diri
Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran dan harapan penyakitnya.
d. Peran
Pada klien osteomalasia biasanya ditemukan kecemasan karena peran
sebagai suaminya terganggu.
e. Identitas
Pada klien osteomalasia biasanya akan mengalami ketakutan karena resiko
cedera yang tinggi.
b. Data Sosial
Pada aspek ini perlu dikaji pola komunitas dan interaksi interpersonal, gaya
hidup, faktor sosiokultural, support sistem.
c. Data Spiritual
Mengenai kenyataan terhadap Tuhan YME, penerimaan terhadap penyakitnya,
keyakinan akan kesembuhan dan pelaksanaan sebelum/selama dirawat.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola napas b.d kerusakan muskuluskeletal
2. Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan kontraktilitas jantung
3. Nyeri akut b.d. agen penyebab cedera fisik
4. Diare b.d malabsorpsi
5. Hambatan mobilitas fisik b.d hilangnya integritas tulang
6. Ansietas b.d stres neurologi
7. Gangguan citra diri b.d. perubahan perkembangan
8. Resiko cidera
C. Intervensi Keperawatan
Intervensi Keperawatan
No.
Dx
1.

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Setelah dilakukan tindakan 1. Pengkajian

selama 1x24 jam pasien
akan:

upaya pernapasan

1. Mempunyai kecepatan
dan irama pernapasan
16-24 kali/menit
2. Meminta
pernafaasan

a. Pantau kecepatan irama kedalaman dan

b. Perhatikan pergerakan dada, penggunaan

otot otot pernafasan dan kesimetrisan
c. Auskultasi suara nafaas perhatikan area

bantuan
saat

penurunan,tidak adanya fentilasi dan adanya

suara nafas tambahan

Rasional
1.

dibutuhkan

d. Pantau

3. Menunjukkan

kegelisahan

dan

ansietas

perkembangan

2. Penyuluhan

pernafsan optimal saat

terpasang

peningkatan

a. Informasikan tentang teknik relaksasi

fentilator

memperbaiki pola nafas

mekanis

b. Instruksikan kepada pasien harus memberi

tahu perawat saat terjadi ketidakefektifan
pola nafas
3. Kolaboratif
a. Konsultasi dengan ahli terapi pernafasan m
emastikan

keadekuatan

fungsi

fentilator

mekanis
b. Laporkan perubahan bunyi nafas dan pola
nafas
4. Aktifitas lain
a. Atur posisi untuk mengoptimalkan pernafasan
b. Singronisasikan antara pola pernafasan klien
dan kecepatan ventilasi

2.

Setelah dilakukan tindakan 1. Pengkajian

selama 1x24 jam pasien

a.

Pantau frekuensi jantung dan irama jantung

5.

akan:
1. memberikan

suasana

minimal

Auskultasi buni jantung dan paru

c.

Pantau nilai elektrolit ( misalnya kalsium )

yang 2. Penyuluhan

menyebabkan

situasi

emosional yang intens

2. Telah

b.

membatasi

rangsangan lingkungan
3. Menganjurkan

pasien

pada latihan progresif

4. Telah dilakukan terapi
relaksasi

a. Ajarkan pasien dan keluarga menghindari

manufer falsafa ( misalnya mengejan saat
defekasi )
b. Jelaskan pengaturan asupan mengandung
elektrolit khususnya vit D dan kalsium
3. Kolaborasi
a. Berikan obat kontratilitas dan anakgetik
b. Kolaborasikan dengan ahli gizi tentang

yang sesuai kondisi

jumlah elektrolit ( vitd dfan kalsium ) srta

pasien

gizi penunjang

5. Terlapor kadar kalsium 4. Aktifitas lain

seimbang

a. Beri jaminan kepada pasien dan keluarga

bahwa panggilan bel, lampu dan pintu yng
terbuka agar direspon segera
b. Tingkatkan istirahat

3.

Setelah dilakukan tindakan 1. Pengkajian

selama 1x24 jam pasien

Lakukan pengkajian

1. Pengkajian
nyeri komprehensif

a. Untuk

mengetahui

perkembangan

akan:

meliputi lokasi, karakteristik, awitan dan durasi,

1. Memperlihatkan teknik

frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan

relaksasi

secara

nyeri, dan faktor presipitasinya

kemampuan napas pasien

b. Gangguan pola napas biasanya pergerakan
dadanya tak stabil dan kesimetrisan dada

individual efektif untuk 2. Penyuluhan untuk pasien/keluarga

sulit didapat terutama akibat fraktur iga.

kenyamanan

Pernapasan normal tak menggunakan otot

Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis

2. Mempertahankan

sebelum, setelah, dan jika memungkinkan,

tingkat nyeri pada 4

selama aktivitas menimbulkan nyeri;sebelum

atau kurang

nyeri terjadi atau meningkat; dan bersamaan

3. Menggunakan tindakan
meredakan

secara

tepat.
4. Melaporkan pola tidur
yang baik

Gunakan

sumbatan jalan napas

takipnea,

tindakan

pengendalian

nyeri

sebelum nyeri menjadi lebih berat

hiperventilasi,

penapasan

Kussmaul, pernapasan Cheyne-Stokes, dan

pernapasan apneastik, pernapasan Biot,

4. Aktivitas lain
a. Bantu

c. Bunyi mendengkur menandakan adanya

d. Pernapasan normal tak ada bradipnea,

nyeri 3. Aktivitas kolaboratif

dengan analgesik dan

nonanalgesik

penggunanindakan peredaan nyeri lain

bantu napas

dan pola ataksit

pasien

mengidentifikasi

tindakan

e. Pernapasan

normalnya

kenyamanan yang efektif di masa lalu seperti

penurunan

distraksi,

gangguan pengembangan paru

relaksasi,

atau

kompres

hangat/dingin.
b. Gunakan pendekatan positif mengoptimalkan
respons pasien terhadap analgesik.

area

vesikuler

napas

dan

menunjukan

f. Pasien trauma biasanya cemas dan karena

kecemasan dapat meningkatkan kebutuhan
oksigen
2. Penyuluhan untuk pasien/keluarga
a. Teknik relaksasi mengurangi kecemasan

yang dapat memperparah gangguan pola

napas
b. Agar pasien merasa dilibatkan dan ikut
andil dalam perencanaan perawatan
c. Bantuk efektif akan mengurangi resiko
luka pada area napas dan berfungsi sebagai
pendorong bila ada benda masuk ke jalan
napas
d. Penanganan tepat dan cepat mengurangi
damapak penyakit yang ditimbulkan
3. Aktivitas kolaboratif
a. Ventilator mekanik sebagai alat bantu
napas harus bekerja efektif
b. Misalnya

bunyi

napas

ronki

perlu

penambahan penanganan
c. Rasa nyeri membuat pasien meminimalkan
pengembangan paru saat bernapas
4. Aktivitas lain
a. Untuk

menarik

kesimpulan

terahadap

tindakan yang akan dilakukan

b. Spirometer digunakan untuk mengukur

kemampuan napas pasien

c. Kegelisahan dan ansietas akan menguras
energi pasien yang seharusnya untuk
bernapas
d. Ansietas

dapat

mempengaruhi

menganggu

tindakan

yang

dan
akan

dilakukan
e. Posisi nyaman akan mempermudah proses
bernapas
f. Kecepatan ventilasi yang tak sesuai pola
napas pasien akan menguras energi
4.

Setelah dilakukan tindakan 1. Pengkajian

selama 1x24 jam pasien

a. Kaji

dan

1.
dokumentasikan

karakteristik

akan:

(warna, volume, frekuensi dan konsistensi)

Mematuhi ketentuan diet

feses dan adanya iritasi dan ulserasu kulitdi

mengurangi diare

area peri anal

Melakukan

praktik

hygiene yang adekuat

Mencegah kerusakan kulit
Mempertahankan
keseimbangan

b. Pantai nilai laboratorium (elektrolit dan darah

lengkap) dan laporkan abnormalitas
2. Penyuluhan
Anjurkan pasien dan keluarga mencatat

elektrolit

warna, volume, frekuensi dan konsistensi feses

dalam bats normal

3. Kolaborasi
a. Konsultasikan pada dokter jika tanda dan
gejala menetap
b. Kolaborasai dengan ahli gizi tentang elektrolit
( vit D dan kalsium ) dan jenis makanan yang
di berikan
4. Aktifitas lain
a. Lakukan tindakan mengistirahatkan usus
(misalnya puasa atau diet cair )
b. Anjurkan pasien makan porsi kecil tetapi
sering dan tingkatkan kepadatannya secara
bertahap

5.

Setelah

dilakukan 1. Pengkajian

tindakan selama 2x24 jam

a. Kaji kebutuhan belajar pasien

pasien akan

b. Kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan

1. Meminta bantuan untuk

aktivitas

mobilisasi,

jika diperlukan

dan alat kesehatan yang tahan lama

2. Penyuluhan untuk pasien/keluarga

2. Menyangga berat badan

3. Berjalan

kesehatan dari lembaga kesehatan dirumah

dengan

menggunakan langkah-

a. Ajarkan teknik ambulasi dan berpindah yang

aman
b. Instruksikan pasien menyangga badannya

2. Pengkajian
a. Bunyi jantung menggambarkan keadaan
jantung
b. Irama dan denyut jantung pada IMA
cenderung tak stabil
c. Pacu jantung dapat memkembalikan listrik
jantung sampai tindakan yang lebih baik
dilakukan
2. Penyuluhan untuk pasien/keluarga

langkah

yang

benar

sejauh 3-5 langkah atau

lebih

c. Instruksikan

pasien

memperhatikan

a. Teknik

kesejajaran tubuh benar.

napas

dan

relaksasi

dapat

membantu pemenuhan O2

3. Aktivitas kolaboratif

b. Pemenuhan

Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi sebagai

O2

tak

dapat

dilakukan

mandiri

suatu sumber mengembangkan perencanaan dan 3. Aktivitas kolaboratif

mempertahankan atau meningkatkan mobilitas

Obat antiarimia membantu menstabilkan

ritme jantung yang menyebabkan gangguan

4. Aktivitas lain

pemenuhan O2 oleh paru

a. Berikan penguatan positif selama aktivitas

b. Awasi seluruh upaya mobilitas dan bantu 4. Aktivitas lain

Posisi trendelenburg akan mempermdah darah
pasien, jika diperlukan
mengalir kembali ke jantung
5.

Setelah dilakukan tindakan 1. Pengkajian

selama 2x24 pasien akan:
1. meneruskan
dibutuhkan

aktiitas
meskipun

mengalami kecemasan
2. Memiliki TTV ( TD :

1.

a. Gali bersama pasien tenteng teknik berhasil

dan tak berhasil menurunkan ansietas dimasa
lalu
b. Menentukan

kemampuan

pengambilan

keputusan pasien

sistol : 100 139 2. Penyuluhan

Diastol: 60 - 89, Nadi
60 100 X/menit, RR :

Instruksikan

pasien

tentang

teknik relaksasi dan distraksi

16 24 X/menit, Suhu 3. Kolaborasi

penggunaan

36,5 37,3)

Berikan obat untuk menurunkan ansietas jika

perlu
4. Aktivitas lain
a. Coba teknik distraksi relaksasi progresif
b. Kurangi

rangsangan

berlebih

dengan

menyediakan lingkungan tenang dan kotak

terbatas dengn orang lain yang dibutuhkan
c. Gunakan pendekatan tenang dan meyakinkan
6.

Setelah
tindakan

dilakukan 1. Pengkajian
selama

3x24

pasien akan

Pantau frekuensi pernyataan diri

a. Pemantauan

2. Penyuluhan untuk pasien/keluarga

3. Menunjukan

1) Tanda vital seperti frekuensi napas dan

Ajarkan pada pasien dan keluarga cara

penerimaan penampilan
4. Menggambarkan

merawat dan perawatan diri

fungsi tubuh

Rujuk pasien untuk mendapat terapi fisik

hubungan
tubuh

lingkungan

dan

a. Bantu

pasien

mengidentifikasi

abnormal

dapat

2) Klien dengan gagal jantung akan

mengalami kesulitan dalam distribusi

realistik 4. Aktivitas lain

mengenai

nadi

O2 ke otak

latihan kekuatan otot,

5. Bersikap

denyut

menganggua distribusi dan pemen uhan

3. Aktivitas kolaboratif

perubahan aktual pada

antara

1. Pengkajian

O2 sehingga kesadarnnya bisa menurun

dan
dan

keluarga

untuk

menggunakan

mekanisme koping
b. Bantu pasien dan keluarga mengidentifikasi

dan tak fokus

3) Curah jantung mempengaruhi distribusi
O2
4) Tonus otot, pergerakan motorik, dan

kekuatan dan mengenali keterbatasan mereka

gaya berjalan berubah sesuai dengan

tingkat kesadaran
b. Pemantauan TIK
1) Pasien

sinkop

aktivitas

setelah

keperawatan

pemberian
menunjukan

peningkatan kesadaran
2) Seharusnya ada perubahan bermakna
setelah

pemberian

stimulus

keperawatan
2. Aktivitas kolaboratif
a. Hemodinamika misalnya tekanan arteri
sistemik

dapat

dikeluarkan

menggambarkan

jantung

keseluruh

CO
tubuh

termasuk otak
b. Diuretik dan osmotik digunakan untuk
mengatur keseimbangan cairan
3. Aktivitas lain
Klien sinkop akan lebih merasa terbebani
dengan

stimulus

mendukung

lingkungan

yang

tak

7.

Setelah

dilakukan 1. Pengkajian

tindakan pasien akan :

1. Mempersiapkan
lingkungan yang aman
2. Mengidentifikasi resiko
meningkatkan
kerentanan cidera

Identifikasi

1. Pengkajian
faktor

yang

mempengaruhi

kebutuhan keamanan
2. Penyuluhan untuk pasien/keluarga

a. Untuk mengetahui perkembangan nyeri

b. Untuk mengetahui tingkat kenyamanan
pasien

Berikan materi edukasi berhubungan dengan 2. Penyuluhan untuk pasien/keluarga

strategi dan tindakan mencegah cidera
3. Aktivitas lain
a. Orientasikan kembali pasien terhadap realitas
dan lingkungan saat ini bila dibutuhkan
b. Ajarkan pasien untuk meminta bantuan
pergerakan
c. Jauhi bahaya lingkungan

a. Dengan informasi nyeri pasien dapat

menghindari

terulangnya

nyeri

dan

menentukan sikap untuk mempertahan

kenyamanan
b. Teknik nonfarkologis untuk membantu
mengatasi nyeri akan membuat pasien tak
ketergantungan dengan obat anti nyeri
3. Aktivitas kolaboratif
a. Bila terlanjur para akan lebih membebani
pasien

sehingga

akan

berpotensi

menghambat kesembuhan pasien

b. Dokter

mempunyai

wewenang

utama

dalam hal medik dan penyakit pada pasien

termasuk nyeri bila menjadi tanda suatu
penyakit.
5. Aktivitas lain

a. Pasien akan tahu tindakan pertama bila

nyeri timbul kembali
b. Pasien dengan nyeri hebat, emosionalnya
lebih labil sehingga bila ada gangguan
seperti

keributan

akan

mengganggu

kenyamanan pasien
c. Agar prosedur dilakukan tak terganggu
dengan rasa nyeri yang pasien keluhkan

KASUS:
Tn. X datang ke RSUD Insan Medika Antakusuma dengan mengeluhdan mengalami
kesulitan gerakan,nyeri tulang meluas menusuk khususnya di pinggulsaat berjalan sehingga
wajah tampak menyeringisdalam keadaan gelisahdan cara jalan terhuyung-huyung. Pada
pemeriksaan fisik terdapat kelemahan otot, lingkaran mata menghitam dandeformitas bagian
kaki berbentuk O. Urine pekat dan 0,75, feses seperti berminyak. Tn.X pernah mengalami
fraktur bagian paha kiri dan lengan kanan 1 tahun lalu. Di UGD diagnosa dokter terkena
osteomalasi. TD: 140/80 mmHg, nadi : 100 x /mnt, suhu : 36,5 derajat celsius, RR: 25 x/mnt.
Ketika nyeri datang, Tn. X sulit tidur. Tn. X jarang mengkonsumsi makanan sumber kalsium
dan vitamin D seperti yogurt, susu, keju ikan sarden, bayam dan lain-lain. Semua aktivitas
dari pagi hingga petang dilakukan dalam ruang tertutup. Hasil pemeriksaan laboratoium
fosfor 2,3 mg/dl, kalsium 8,5 mg/dl, dan kreatin 0,7 g/24 jam.

ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Identitas
a. IdentitasPasien
Nama

: Tn. X

Umur

: 47Tahun

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Jl. Deden Jabir No. 78 RT 19/RW 03 Kel. Gularejo

TB Sekarang

: 159 cm

BB Sekarang

:56 kg

Dx Medis

: Osteomalasi

TanggalPengkajian : 16Oktober 2014

TanggalMasuk RS : 14 Oktober 2014
b. IdentitasPenanguangJawab
Nama

: Ny. X

Umur

: 41tahun

Alamat

: Jl. Deden Jabir No. 78 RT 19/RW 03 Kel. Gularejo

Hub. denganklien

: Istri

2. Keluhan utama
Tn. X mengatakan nyeri tulang di pinggul saat berjalan secara berulang..
3. Riwayatkesehatan
a. Riwayat penyakit terdahulu
Tn.X mengatakan pernah fraktur bagian paha kiri dan lengan kanan 1 tahun lalu dan
telah dinyatakan 75% sembuh oeh dokter
b. Riwayat penyakit sekarang
Tn. X dibawa ke RSUDInsan Medika Antakusuma tanggal 14 oktober 2014
oleh istrinya dengan keluhan nyeri tulang yang meluas yang menusuk, khususnya di
pinggul dengan skala 5 saat berjalan dan mengalami kesulitan gerakan dalam
keadaan gelisah dan cara jalan terhuyung-huyung. Di UGD diagnosa dokter terkena
osteomalasi dan telah dilakukan tes darah.TD: 130/90 mmHg, nadi : 100 x /mnt,
suhu : 36,5 derajat celsius, RR: 25 x/mnt.
c. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga mengatakan tak memiliki penyakit yang sama baik penyakit
menular, menurun dan menahun.
4. Pemeriksaan fisik
a. KeadaanUmum :
Kesadaran baik atau composmentis (eye 4, verbal 5, motorik 6)tetapi
mengalami kelemahan/kegelisahan dan cara jalan terhuyung-huyung.
b. Tanda Tanda Vital
TD: 140/80 mmHg, nadi : 100 x /mnt, suhu : 36,5 derajat celsius, RR: 25 x/mnt
c. Pemeriksaan fisik persistem
a. Pernapasan
Inspeksi

:Ekspansi simetris,tidak ada sumbatan, perdarahandan tanda-tanda

infeksi

Palpasi

:Taktil vremitus seimbang

Perkusi

:Sonor.

Auskultasi

:Bronchovesikuler (+/+).

b. Kardiovaskuler
Inspeksi

:Tampak tak pucat.

Palpasi

:tak ada penonjolan daerah jantung, tak ada pembesaran vena

jugularis, nadi 100x/mnt.

Perkusi

:Dulness.

Auskultasi

:S1 dan S2 tungga, TD: 130/90 mmHg

c. Persyarafan
1) Kesadaran compos mentis dengan GCS 15 (eye 4, verbal 5, motorik 6)
2) Pupil isokor, ada refleks cahaya pada pupil, tidak ada refleks patologis, pasien
merasa gelisah.
3) Fungsi motorik terlihat mengalami kelemahan.
4) Nyeri tulang meluas dan menusuk, khususnya di pinggul sehingga wajah
tampak menyeringis.
d. Perkemihan
Urine berwarna kuning pekat,berbau khas, dan jumlahnya 0,75/hari.
e. Pencernaan
Abdomen simestris, datar, dan warna sama dengan kulit sekiarnya.
Perislatik 5-12x/mnt.
f. Muskulskeletal
Kulit tidak dapat kembali dalam waktu kurang dari 3 detik,

lingkaran mata menghitam, cara jalan terhuyung-huyung, dan

deformitas bagian kaki berbentuk O.

5. Pola aktivitas
Aktivitas seharihari
Makan dan minum
1) Nutrisi

Pre-masuk rumah sakit

Di rumah sakit

Pola makan teratur 3x sehari 1 Polamakan

menghabiskan

porsi habis (diet tinggi garam porsi (diet tinggi kalsium

dan kolestrol LDL (daging- dan vit D)
daging merah)

2) Minum

Minum

air

putih

6-7

Minum air putih dengan jumlah gelas/hari

cukup hingga 6-7 gelas/ hari.

Eliminasi

BAB
sedikit

1x/2

hari

konsitensi BAB 1x/ hari konsistensi

keras,

kekuningan, dan bau khas

warna lunak,

kuningan,

berminyak, dan bau khas.

BAK hanya 3-4 kali/hari (warna BAK

kuning jernih bau khas)

warna

2-3

kali/hari

dan

urinekuning pekat, 1,9,bau

khas

Istirahat dan tidur

Pasien tidur 8-10 jam/hari dan Pasien tidur 4-7 jam/hari

tidur nyaman

dan sering terbangun karena

nyeri

Aktivitas dan
latihan

Pasien

melakukan

berbagai Pasien terbaring di tempat

olahraga dengan jadwal tak tidur dan sesekali jalan

teratur dan aktif beraktivitas
sesuai kemampuan saat itu

Hubungan dan
peran

Pasien selalu bergaul dan selalu Pertemuan dan pergaulan

membantu orang tua

pasien dengan keluarga dan

teman terbatas jadwal besuk

Seksualitas

Mempunyai 2 anak dan Tak

Tak dapat melakukan

dapat

hubungan suami-istri

melakukan

suami-istri

hubungan

terutama

karena

nyeri dada dan sesak yang

meningkat karena aktivitas
Sensori dan kognitif

Pasien merasa tenang

Perubahan stress

dengan

penyakitnya
Mekanisme koping

Pasien selalu bercerita pada Pasien

keluarga dan sahabat

kesulitan

mengalami

atau

keterbatasan

untuk bercerita ke keluarga

atau sahabat karena terbatas
waktu besuk dan merasa
gelisah
Nilai dan

Pasien selalu shalat 5 waktu dan

kepercayaan
Kebersihan diri

Hanya shalat 5 waktu

baca Al-Quran 3x sehari

Mandi 3x sehari ganti pakaian Mandi dibantu petugas, dan
1x sehari dan gosok gigi setiap menggosok gigi dilakukan
selesai mandi dan makan.

di kamar mandi. Hambatan

dalam
kebersihan
kelemahan

melakukan
diri

karena
sehingga

terkadang tampak kusam.

6. Psikososial.
a. Psikologis

: Pasienberharap ingin cepat sembuh dan kembali beraktifitas normal.

b. Sosial

: Sejak dirawat banyak rekan rekan klien yang berdatangan

c. Spiritual

: Klien minta dibantupetugas saat mempersiapkan ibadah

B. Pemeriksaan Laboratorium
No
1.

2.

3.

Pemeriksaan

Hasil

Range

Darah lengkap
Hematokrit (Hct)

45%

40% - 50 %

Hemoglobin (Hb)

15 g/d

13 - 18 g/d

Eritrosit

5,1 x 106 sel/mm3

4,4 - 5,6 x 106 sel/mm3

Leukosit

5000 /mm3

3200 10.000/mm3

Trombosit

270x 103/mm3

170 380x 103/mm3

Fosfor

2,3 mg/dL

2,6-4,6 mg/dL

Kalsium

8,5 mg/dL

8,8 10,4 mg/dL

0,7 g/24 jam

1 - 2 g/24 jam

Elektrolit

Urine
Kreatin

C. Data Fokus
DS

DO

Klien mengatakan mengeluh nyeri tulang Fungsi

motorik

terlihat

mengalami

meluas menusuk khususnya di pinggul, kelemahan, wajah menyeringis, Cara jalan

mengalami

kesulitan

gerakan,dansulit terhuyung-huyung, dan deformitas bagian

tidurketika nyeri datang.

kaki berbentuk O.Lingkaran mata tampak

menghitam, nadi : 100 x /mnt, TD:140/80.

D. Analisa Data

DS:Klien mengatakan nyeri. P (nyeri saat

berjalan), Q (menusuk), R(pinggul),
S(5), T(berulang).
DO:wajah menyeringis, nadi : 100 x /mnt,
TD:140/80.

Etiologi

Problem

Hiperventilasi

Nyeri akut

DS:Klien

mengatakan

mengalami

kesulitan gerakan

Gangguan

Hambatan mobilitas

volume sekuncup

fisik

DO:Cara jalan terhuyung-huyung, dan

deformitas bagian kaki berbentuk O
DS:Klien mengatakan sulit tidur ketika Ketidaknyamanan
nyeri datang

(nyeri)

DO: Lingkaran mata tampak menghitam,

nadi : 100 x /mnt, TD:140/80
E. DiagnosaKeperawatan
1. Nyeri akut b.d agen cidera biologis
2. Hambatan mobilitas fisik b.d.gangguan muskuluskeletal
3. Insomnia b.d. ketidaknyamanan (nyeri)
I

Insomnia

F. Intervensi dan Rasional

IntervensiKeperawatan
No.

Tujuandan Kriteria Hasil

Intervensi

Rasional

Dx
1.

Setelah
tindakan

dilakukan 1. Pengkajian
selama

1x24

1. Pengkajian

Lakukan pengkajian

nyeri komprehensif

jam pasien akan:

meliputi lokasi, karakteristik, awitan dan durasi,

1. Memperlihatkan

frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan

teknik relaksasi secara

individual

nyeri, dan faktor presipitasinya

b. Gangguanpolanapasbiasanyapergerakand
dada

sulitdidapatterutamaakibatfrakturiga.

Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis

2. Mempertahankan

uannapaspasien

adanyatakstabildankesimetrisan

efektif 2. Penyuluhan untuk pasien/keluarga

untuk kenyamanan

a. Untukmengetahuiperkembangankemamp

Pernapasan normal takmenggunakanotot

sebelum, setelah, dan jika memungkinkan,

bantu napas

tingkat nyeri pada 4

selama aktivitas menimbulkan nyeri, sebelum

c. Pernapasan

atau kurang

nyeri terjadi atau meningkat, dan bersamaan

takipnea,

penggunanindakan peredaan nyeri

penapasanKussmaul, pernapasanCheyne-

3. Menggunakan
tindakan

meredakan

nyeri
analgesik
nonanalgesik

lain (

relaksasi dan distraksi )

Stokes,

dengan 3. Aktivitas kolaboratif

dan
secara

tepat.
1. Melaporkan pola tidur

Gunakan

tindakan

normal

takadabradipnea,
hiperventilasi,

danpernapasanapneastik,

pernapasanBiot, danpolaataksit
pengendalian

nyeri

sebelum nyeri menjadi lebih berat

4. Aktivitas lain
a. Bantu pasien mengidentifikasi tindakan

d. Pernapasannormalnyavesikulerdanpenuru
nan

area

napasmenunjukangangguanpengembanga
nparu

yang baik

kenyamanan yang efektif di masa lalu

e. Pasien

trauma

seperti distraksi, relaksasi, atau kompres

biasanyacemasdankarenakecemasandapat

hangat/dingin.

meningkatkankebutuhanoksigen

b. Gunakan

pendekatan

positif 2. Penyuluhanuntukpasien/keluarga

mengoptimalkan respons pasien terhadap

analgesik.

a. Teknikrelaksasimengurangikecemasan
yang
dapatmemperparahgangguanpolanapas
b. Agar
pasienmerasadilibatkandanikutandildala
mperencanaanperawatan
c. Penanganantepatdancepatmengurangida
mapakpenyakit yang ditimbulkan
3. Aktivitaskolaboratif
d. Ventilator

mekaniksebagaialat

bantu

napasharusbekerjaefektif
e. Misalnyabunyinapasronkiperlupenambah
anpenanganan
4. Aktivitas lain
a. Untukmenarikkesimpulanterahadaptindak
an yang akandilakukan
b. Spirometer

digunakanuntukmengukurkemampuanna
paspasien
c. Posisinyamempermudah proses bernapas
d. Kecepatanventilasi

yang

taksesuaipolanapaspasienakanmengurase
nergi
2.

Setelah

dilakukan 1. Pengkajian

1. Pengkajian

tindakan selama 2x24

a. Kaji kebutuhan belajar pasien

a. Rasa

jam pasien akan

b. Kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan

sehinggga
oksigenasi

1. Meminta

bantuan

kesehatan dari lembaga kesehatan dirumah

untuk

aktivitas

dan alat kesehatan yang tahan lama

mobilisasi,

jika 2. Penyuluhan untuk pasien/keluarga

diperlukan

a. Ajarkan teknik ambulasi dan berpindah yang

2. Menyangga

berat

badan

aman

dengan

menggunakan

c. Instruksikan

pasien

memperhatikan

kesejajaran tubuh benar.

langkah-langkah yang 3. Aktivitas kolaboratif

benar

sejauh

langkah atau lebih

3-5

b. Sianosis

mengganggu

Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi sebagai

oksigenasi

perlu

bantuan

untuk

tampak

sebagai

akibat

pemenuhan oksigenasi terganggu.

c. Gangguanaliranmasukkedalamdan balik
ventrikelsehingga

b. Instruksikan pasien menyangga badannya

3. Berjalan

sesak

mengganggu

pengantaran nutrisi
d. Gangguan sirkulasi darah ke paru dapat
mempengaruhi keadaan paru
e. Gagal

jantung

biasanya

frekuensiya

terganggu dan iramanya tak teratur

suatu sumber mengembangkan perencanaan dan 2. Penyuluhanuntukpasien/keluarga

mempertahankan atau meningkatkan mobilitas

a. Meningkatkan

pemahaman

terhadap

4. Aktivitas lain
a. Berikan penguatan positif selama aktivitas
b. Awasi seluruh upaya mobilitas dan bantu
pasien, jika diperlukan

oksigenisasi pasien
b. Asupan harus sesuai kebutuhan dan tak
bertentangan dengan penyakit
c. Beberapa pengobatan menimbulkan efek
samping

(mis.

digitalis

menyebabkanbradikardi)
d. Aktivitas dan konsumsi garam berlebih
menyebabkan gagal jantung kambuh
e. BB berlebih menambah beban jantung
3. Aktivitaskolaboratif
a. Perujukan dilakukan untuk perawatan
lanjutan di rumah
b. Pasien tak nyaman dirawat dirumah sakit
dan memilih di rumah
c. Rehabilitasi akan mengetahui kinerja
jantung dan memperbaiki bila terjadi
keparahan
4. Aktivitas lain
a. Stresor seperti stres dapat memicu gagal
jantung
b. Pasien dalam kondisi lemah dan hanya

terbaring di tempat tidur

c. Rangsangan pada rektum meningkatkan
adrenalin

yang

memperberat

kinerja

jantung
d. Posisinyamanakan mempermudah proses
bernapas
3.

Setelah

dilakukan 1. Pengkajian

tindakan selama 1x 24
jam pasien akan:

2. Penyuluhan

tindakan

a. Ajarkan pasien menghindari makanan dan

tidur

atau istirahat

dan psikologi

minuman

saat

akan

tidur

yang

dapat

menggangu tidur.

b. Menunjukan
kesejahteraan

Pantau pola tidur pasien dan catat hubungan

faktor fisik (nyeri)

a. Mengidentifikasi

meningkatkan

2.

b. Ajarkan pengendalian nyeri sebelum dan

fisik

setelah tidur atau terbangun saat tidur

(distraksi, relaksasi, dan kompres)
3. Kolaboratif
Diskusikan

dengan

dokter

tentang

pemberian analgesik ketika waktu tidur dan

lingkungan maksimal untuk tidur tiba.
4. Aktivitas lain

a. Fasilitasi mempertahankan rutinitas waktu

tidur
b. Berikan dan lakukan tindakan kenyamanan
seperti

masase,

pengatura

posisi,

dan

sentuhan afektif
c. Berikan waktu tidur siang, jika diperlukan
untuk memenuhi kebutuhan tidur
d. Kelompokan
meminimalkan

aktivitas
tindakan

perawatan

untuk

membangunkan;

berikan siklus tidur minimal 90 menit

G. Implementasi
No. Dx
1.

Tgl
Selasa,

Jam
07.07

24/12/

Implementasi
1. Memengkaji nyeri
2. Membantu

2013

Respon

pasien

TTD

O:irama dan upaya napas stabil,

mengidentifikasi

tindakan kenyamanan yang efektif

kedalaman cukup
O:Pergerakan

dada

simetris

dan

Riky

penggunaan otot bantu minimal

O:Suara dengkur terulang 5 kali

O: kegelisahan berkurang

14.10

3. Mengajarkan

pengendalian

nyeri

non O:Ventilator mekanik akan adekuat

farmakologis ( relaksasi dan distraksi )

4. Memberikan obat analgetik sesuai resep
dokter

bila

sesuai

kemampuan

pengembangan paru

Riky

O:Kegelisahan menurun, pola napas

lebih tenang

23.40

Memberikan obat analgetik sesuai resep O:...atm

dokter
S:klien mengatakan lebih lega
O:klien nyaman dengan posisi fowler

Joko

S:klien mengatakan bisa bernapas

tenang
O:kecepatan

ventilasi

dan

pola

pernapasan stabil
2.

08.00

O:facemaker terpasang benar dan

1. Mengkaji kemampuan belajar

oksigen berjalan lancar

2. Mengkaji kebutuhan terhadap bantuan O:warna ekstrimitas pucat, denyut

pelayanan kesehatan

nadi

3. Mengawasi seluruh upaya mobilitas dan

115

O:Adanya suara kardi

teknik

ambulasi

dan

berpindah yang aman

5. Menginstruksikan

pasien

menyangga

badannya
6. Mengnstruksikan pasien memperhatikan
kesejajaran tubuh benar.
7. Mengawasi seluruh upaya mobilitas dan
bantu pasien, jika diperlukan

36,50celsius

dan BB :67 Kg

4. Mengajarkan

suhu

O:asupan rendah garam, 1,25 /hari,

bantu pasien, jika diperlukan

14.10

/mnt,

Joko

17.33

8. Mengolaborasikan dengan dokter ahli

9. Mengawasi seluruh upaya mobilitas dan
bantu pasien, jika diperlukan

O:HR:

69-71x/mnt,

iramatakstabildandenyutnadi : 115
x /mnt
S:klien

mengatakan

mengertidanpaham
S:klien

mengatakan

lemasdantakberdaya
O:hanya bisaberbaring di tempattidur
S:klien mengatakan lebihlega
O:pengembangan dada lebihstabil
Rabu,

07.07

1.

25/12/

Namas

S:keluarga klien mengatakan akan

melakukannya

2013

O:pembuatan daftar menu makanan

2.

rendah garam
S: klien mengatakan paham
O:klien minum obat sesuai aturan
dokter
S: keluarga klien mengatakan akan
melakukannya
O:laporan BB/2 hari dari klien
O:lingkungan

lebih

tenang

dan

kondusif
08.00

1. Menginstruksikanpasien

dan

dalam perencanaan untuk perawatan di

rumah

meliputi

pembatasan

Namas

keluarga S:keluarga klien mengatakan akan

melakukannya

aktivitas, O:keluarga

pembatasan diet, dan penggunaan alat

perawatan

terapeutik.

perawat

membuat
di

perencanaan

rumah

bersama

2. Melakukan perujukan ke perawat praktisi S:keluarga pasien mengatakan akan

lanjutan

untuk

tindak-lanjut,

jika

diperlukan

meminta

perawat

melakukan

perawatan di rumah
S:klien mengatakan terus minta pulang

3. Mempertimbangkan perujukan ke petugas O:keadaan pasien hampir tak lemas,

sosal,

manajer

kasus,

atau

layanan

kesehatan di rumah

frekuensi suara krackle dan suara

kardi menurun, HR: 70-71x/mnt,
iramamulaistabildandenyutnadi : 97
x /mnt
S:keluarga pasien mengatakan akan

4. Melakukan perujukan ke pusat rehabilitasi

jantung, jika perlu

segera melakukannya

H. Evaluasi
No.
Dx

Hari/tgl/jam

Evaluasi

TTD

S:Klien mengatakan napas lebih lega

meskipun terkadang masih sesak
Selasa,
1.

24/12/2013
14.00

O:Pengembangan dada lebih stabil dengan

penggunan otot bantu minimal

Joko

A:Masalah teratasi sebagian

P:Lanjutkan intervensi 1,2,3,4, 5, 11, 12,
dan 14
S: Klienmengatakan sudah tak terlalu
lemas dan ingin cepat pulang
O:Pucat ekstrimitas menurun, dalam posisi
semi fowler pengembangan dada lebih

Rabu,
2.

25/12/2013
14.00

stabil, lebih bisa melakukan perawatan

diri bersama keluarga dan/atau perawat,
frekuensi

kardi

menurun,

HR:70-

71x/mnt, irama jantung mulai dan

menunjukan

kestabilan,

dan

nadi

79x/mnt
A: Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,14,16,17

Riky

Lampiran

Perbaiki :
Lengkapi pathway tambah b1-b6 dan semua etiolgi msk dan sikronkan
RPS diatas RPD