BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Salah satu mineral utama penyusun tulang adalah kalsium. Kurangnya konsumsi
kalsium akan mengakibatkan berkurangnya kalsium yang terdapat pada tulang, sehingga
semakin lama akan terjadi perubahan pada struktur tulang. Akibatnya tulang menjadi
kehilangan kepadatan dan kekuatannya, sehingga mudah retak atau patah.
Osteomalasia adalah perubahan patologik berupa hilangnya mineralisasi tulang yang
disebabkan berkurangnya kadar kalsium fosfat sampai tingkat di bawah kadar yang
diperlukan untuk mineralisasi matriks tulang normal, hasil akhirnya ialah rasio antara
mineral tulang dengan matriks tulang berkurang.
Banyak faktor yang dapat menyebabkan osteomalasia . Kekurangan kalsium dan
vitamin D terutama di masa kecil dan remaja saat di mana terjadi pembentukan massa tulang
yang maksimal, merupakan penyebab utama osteomalasia Konsumsi kalsium yang rendah
atau menurunnya kemampuan tubuh untuk menyerap kalsium yang umumnya terjadi pada
dewasa , dapat menyebabkan osteomalasia ,selain itu ganguan pada sindroma malabsorbsi
usus ,penyakit hati ,gagal ginjal kronis dapat juga menyebab terjadinya osteomalasia.
Terjadinya osteomalasia merupakan rangkaian awal terjadinya osteoporosis .pada
saat sekarang ini angka kejadian tersebut sangat meningkat tajam baik pada anak anak,
dewasa atau pun orang tua. Berdasarkan hasil penelitian University of Otago, Selandia Baru,
bekerja sama dengan Seameo Tropmed RCCN, Universitas Indonesia dan Universitas Putra
Malaysia, yang dipublikasikan European Journal of Clinical Nutrition tahun 2007,
perempuan Indonesia hanya mengonsumsi 270 miligram kalsium per hari.
Hal tersebut berarti asupan perempuan Indonesia bahkan kurang dari 50%
rekomendasi kalsium harian yang dibutuhkan untuk menjaga kekuatan dan kesehatan tulang.
Asupan yang kurang dari 50% rekomendasi harian tersebut bahkan juga terjadi di 9 negara
Asia, seperti terlihat pada penelitian yang dilakukan Lyengar dan tim pada 2004. Kebutuhan
kalsium yang dianjurkan per harinya adalah 1.000-1.200 mg.

1
 Data kepadatan tulang yang dianalisa oleh Pusat Penelitian dan Pengembangan
(Puslitbang) Gizi Bogor pada 2005, ditemukan bahwa 2 dari 5 orang Indonesia berisiko
menderita kerapuhan tulang.

B. Rumusan masalah
1. Apakah definisi dari Osteomalasia ?
2. Apakah etiologi dari Osteomielitis ?
3. Apakah manifestasi klinis dari Osteomielitis ?
4. Apakah komplikasi dari Osteomielitis ?
5. Bagaimana patofisiologi Osteomielitis ?
6. Apakah pemeriksaan penunjang dari Osteomielitis ?
7. Bagaimana penatalaksanaan medis Osteomielitis ?
8. Bagaiamana cara mencegah osteomielitis?
9. Bagaiaman asuhan keperawatan pada pasien Osteomielitis ?

C. Tujuan
1. Untuk mengetahui definisi Osteomielitis.
2. Untuk mengetahui etiologi Osteomielitis.
3. Untuk mengetahui manifestasi klinis Osteomielitis.
4. Untuk mengetahui komplikasi Osteomielitis.
5. Untuk mengetahui patofisiologi osteomielitis.
6. Untuk mengetahui apa saja pemeriksaan penunjang Osteomielitis.
7. Untuk mengetahui penatalaksanaan medis Osteomielitis
8. Untuk mengetahui cara menjegah osteomielitis.
9. Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada pasien osteomielitis

2
 BAB II
PEMBAHASAN
A. DEFINISI
Osteomalasia adalah penyakit metabolisme tulang yang dikarakteristikkan oleh
kurangnya mineral dari tulang (menyerupai penyakit yang menyerang anak-anak yang
disebut rickets) pada orang dewasa, osteomalasia berlangsung kronis dan terjadi deformitas
skeletal, terjadi tidak separah dengan yang menyerang anak-anak karena pada orang dewasa
pertumbuhan tulang sudah lengkap (komplit). ( Smeltzer. 2001: 2339 )
Osteomalasia adalah penyakit pada orang dewasa yang ditandai oleh gagalnya
pendepositan kalsium kedalam tulang yang baru tumbuh. Istilah lain dari osteomalasia
adalah soft bone atau tulang lunak. Penyakit ini mirip dengan rakitis, hanya saja pada
penyakit ini tidak ditemukan kelainan pada lempeng epifisis (tempat pertumbuhan tulang
pada anak) karena pada orang dewasa sudah tidak lagi dijumpai lempeng epifisis.
Osteomalasia ialah perubahan patologik berupa hilangnya mineralisasi tulang yang
disebabkan berkurangnya kadar kalsium fosfat sampai tingkat di bawah kadar yang
diperlukan untuk mineralisasi matriks tulang normal, hasil akhirnya ialah rasio antara
mineral tulang dengan matriks tulang berkurang.

B. ETIOLOGI
1. Primer
Kekurangan kalsium dan vitamin D. Anak yang kekurangan kalsium akan
mengalami gangguan pada proses mineralisasi. Demikian juga apabila ia kekurangan
vitamin D. Di dalam tubuh vitamin D berfungsi membantu penyerapan kalsium di dalam
tubuh. Jika kedua unsur ini tidak terpenuhi makan tulang-tulang si kecil menjadi lunak
dan mudah patah. Proses mineralisasi adalah proses proses terakhir pembentukan tulang.
Jika kebutuhan kalsium anak tercukupi maka otomatis proses mineralisasi dalam
tubuhnya akan berlangsung dengan baik.
2. Resiko
a. Anak menderita gangguan hati seperti sirosis. Hal ini karena organ hatinya tak
mampu memroses vitamin D sehingga fase mineralisasi tidak terjadi.

3
 b. Adanya gangguan fungsi ginjal sehingga proses ekskresi/pembuangan kalsium akan
meningkat. Dengan begitu proses mineralisasi akan terhambat. Dan Gangguan
tubulus renalis yang disertai terbuangnya fosfat (acquired), renal tubular acidosis
yang disertai disproteinemia kronik.
c. Pemakaian obat dalam jangka waktu panjang. Pada kasus tertentu, efek pemakaian
obat seperti streroid dalam jangka waktu yang panjang rentan terhadap penyakit ini.
d. Gangguan malabsorbsi
e. Menurunnya penyerapan vitamin D akibat penyakit bilier, penyakit mukosa usus
halus proksimal dan penyakit ileum.
f. Peningkatan katabolisme vitamin D akibat obat yang me- nyebabkan peningkatan
kerja enzim-enzim oksidase hati.

C. PATOFISIOLOGI
Ada berbagai macam penyebab dari Osteomalasia yang umumnya menyebabkan
gangguan metabolisme mineral. Factor yang berbahaya untuk osteomalasia adalah
kesalahan diet, malabsobrsi, gastrectomi, GGK, terapi anticonvulsan jangka lama (fenytoin,
fenorbarbital) dan insufisiensi vitamin D ( diet, sinar matahari ).
Tipe malnurisi ( defisiensi vitamin D sering berhubungan dengan asupan kalsium
yang buruk ) terutama akibat kemiskinan, tetapi mematangkan makanan dan kurangnya
pengetahuan tentang nutrisi juga dapat menjadi factor pencetus. Hal itu terjadi dengan
frekuensi tersering dimana kandungan vitamin D dalam makanan kurang dan adanya
kesalahan diet serta kekurangan sinar matahari.
Osteomalasia dapat terjadi sebagai akibat dari kegagalan dari absorbsi kalsium atau
kehilangan kalsium berlebihan dari tubuh. Gangguan gastrointestinal dimana kurangnya
absorbsi lemak menyebabkan osteomalasia melalui kehilangan vitamin D (semua vitamin
yang larut dalam lemak) dan kalsium. Ekskresi yang paling terakhir terdapat dalam faeces
bercampur dengan asam lemak(fatty acid). Kelainan ini meliputi penyakit seliac, obstruksi
traktus biliaris kronis, pancreatitis kronik dan reseksi usus halus.
Gagal ginjal berat mengakibatkan asidosis. Kalsium yang tersedia dipergunakan
untuk menetralkan asidosis, dan hormon paratiroid terus menyebabkan pelepasan kalsium
dari kalsium skelet sebagai usaha untuk mengembalikan Ph fisiologis. Selama pelepasan

4
 kalsium skelet terus-menerus ini, terjadi fibrosisi tulang dan kista tulang. Glomerulonefritis
kronik, uropati obstruksi dan keracunan logam berat mengakibatkan kurangnya kadar fosfat
serum dan demineralisasi tulang
Selain itu penyakit hati dan ginjal dapat menyebabkan kekurangan vitamin D, karena
keduanya merupakan organ yang melakukan konversi Vit D ke bentuk aktif. Akhirnya,
hypertiroidime mengakibatkan dekalsifikasi skelet dan artinya Osteomalasia, dengan
peningkatan fosfat didalam urin.

D. WOC

5
E. MANIFESTASI KLINIS
Umumnya gejala yang memperberat dari osteomalasia adalah :
1. Nyeri tulang dan kelemahan. Sebagai akibat dari defisiensi kalsium, biasanya terdapat
kelemahan otot. Nyeri tulang yang dirasakan menyebar, terutama pada daerah pinggang
dan paha.
2. Pasien akan mengalami cara jalan bebek atau pincang
3. Penyakit lanjut, tungkai terjadi bengkok (karena tinggi badan dan kerapuhan tulang, dan
tarikan otot), vertebra menjadi tertekan, pemendekan batang tubuh pasien dan kelainan
bentuk thoraks (kifosis).
4. Sakrum terdorong ke bawah dan ke depan, dan pelvis tertekan ke lateral. Kedua
deformitas tersebut menerangkan bentuk khas pelvis yang sering mengakibatkan
perlunya dilakukan seksio sesaria pada wanita hamil yang terkena penyakit ini.
Kelemahan dan ketidakseimbangan meningkatkan risiko jatuh dan fraktur.
5. Penurunan berat badan
6. Anoreksia
7. Munculnya tonjolan tulang pada sambungan antara tulang iga dan tulang rawan di
bagian dada.
8. Tulang terasa lunak dan jika disenduh akan merasakan nyeri mengigit
9. Mengalami gangguan motorik karena kurang beraktivitas dan menjadi pasif.
10. Merasakan sakit saat duduk&mengalami kesulitan bangun dari posisi duduk ke posisi
berdiri.
11. Mudah Sekali mengalami patah tulang. Terutama di bagian tulang panjang seperti tulang
lengan atau tulang kaki.

F. KOMPLIKASI
1. Pada anak-anak
Pada anak-anak yang menderita penyakit rachitis, jikalau penyakit ini tidak segera
diobati, maka pertumbuhannya akan terhalang, anak itu menjadi lambat untuk duduk,
merangkak, dan berjalan. Berat tubuhnya mungkin akan membengkokkan lutut, tulang,
serta persendian lainnya sehingga menyebabkan kaki-O (Genu Varum), dada busung
(Pigeon Chest), dan lutut bengkok kedalam atau kaki-X (Genu Valgum).

6
 2. Pada orang dewasa
Pada orang dewasa, kelemahan tulang akan menimbulkan risiko fraktur. Os
vertebra yang melunak akan tertekan menjadi pendek sehingga orang itu akan berkurang
tingginya atau cebol. Trunkus klien yang memendek sehingga mengubah bentuk toraks
disebut kifosis, dimana klien terlihat seperti bungkuk, dan skoliosis.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Rontgen
Jelas terlihat demineralisasi tulang secara umum. Pemeriksaan vertebra memperlihatkan
adanya patah tulang kompresi tanpa batas vertebra yang jelas.
2. Pemeriksaan laboratorium
Menunjukkan kadar kalsium serum dan fosfor rendah; kadar fosfat alkali meningkat
sedang, ekskresi keratinin dan kalsium urine rendah.

H. PENCEGAHAN
Adapun cara yang dapat dilakukan untuk pencegahan agar tidak terkena
Osteomalasia antara lain:
1. Terkena paparan sinar matahari yang cukup
2. Menjaga diet kaya kalsium
3. Menjaga diet kaya Vit D

I. PENATALAKSANAAN
1. Koreksi penyebab dasar osteomalasia bila mungkin.
2. Bila osteomalasia akibat kesalahan diet, maka perlu diberikan diet kaya protein dan
kalsium dan vitamin D tinggi.
3. Bila penyebabnya kekurangan Vit D, suplemen vitamin D harus diresepkan maka dapat
disuntikkan vitamin D 200.000 IU per minggu selama 4-6 minggu, yang kemudian
dilanjutkan dengan 1.600 IU setiap hari atau 200.000 IU setiap 4-6 bulan. Vitamin D
akan meningkatkan konsentrasi kalsium dan fosfat dalam cairan ekstrasel dan maka
tersedia ion kalsium fosfat untuk menetralisasi tulang dengan mengonsumsi 1,25-
dihydroxy vitamin D.

7
 4. Bila osteomalasia diakibatkan oleh malabsorpsi, penambahan dosis vitamin D selain
suplemen kalsium biasanya diresepkan.
5. Pemajanan sinar matahari sebagai radiasi ultraviolet untuk mentransformasi bahan
kolesterol (7-dehidrokolesterol) yang tersedia di kulit menjadi vitamin D perlu
dianjurkan. Cobalah sering berjemur di bawah sinar matahari pagi antara pukul 7 - 9
pagi dan sore pada pukul 16 - 17.
6. Sering, masalah skelet yang berhubungan dengan osteomalasia sembuh sendiri bila
kekurangan nutris atau proses patologis yang mendasarinya telah ditangani secara
adekuat.
7. Pemantauan jangka panjang pasien diperlukan untuk meyakinkan stabilitasasi atau
kekambuhan osteomalasia.
8. Berbagai deformitas ortopedik persisten mungkin perlu ditangani dengan brace atau
pembedahan (dapat dilakukan osteotomi untuk mengoreksi deformitas tulang panjang).
9. Defesiensi vitamin D karena penyakit ginjal/hati dapat diatasi dengan menggunakan
bentuk yang aktif secara metabolic yaitu kalsitrol. Terapi dapat meredakan gejala dan
memperbaiki abnormalitas tulang dalam 3-4 bulan. Kadang-kadang hipertiroidisme
menjadim otonom pada osteomalasia yang berlangsung lama (hipertiroidisme tertier).

J. ASUHAN KEPERAWATAN OSTEOMALASIA

1. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses
yang sistematis dalam pengumpulan data dari beberapa sumber data untuk mengevaluasi
dan mengidentifikasi status kesehatan klien. Pengkajian yang dilakukan pada klien
dengan osteomielitis meliputi:
a. Identifikasi klien
Terdiri dari nama, jenis kelamin, usia, status perkawinan, agama, suku bangsa,
pendidikan,bahasa yang digunakan, pekerjaan dan alamat.

8
b. Riwayat keperawatan
1) Riwayat kesehatan masa lalu
Identifikasi adanya trauma tulang, fraktur terbuka,atau kekurangan vitamin D
pada masa lalu. Tanyakan apakah dimasa lalu ada pemakaian obat dalam jangka
waktu lama atau panjang.
2) Riwayat kesehatan sekarang
Apakah klien merasa ada pembengkokan pada tulang, adanya nyeri, jalan
pincang, anoreksia dan penurunan berat badan.
3) Riwayat kesehatan keluarga
Adakah dalam keluarga yang menderita penyakit keturunan atau apakah ada
keluarga sebelumnya mempunyai penyakit yang sama.
c. Pemeriksaan fisik
1) Ekstermitas
a) Deformitas skelet
b) Deformitas vertebra
c) Deformitas lengkungan tulang panjang
d) Otot Lemah
2) Pengkajian Tulang Belakang
Deformitas tulang belakang yang sering terjadi perludiperhatikan yaitu :
a) Skoliosis (deviasi kurvantura lateral tulang belakang)
- Bahu tidak sama tinggi
- Garis pinggang yang tidak simetris
- Skapula yang menonjol. Skoliosis tidak diketahui penyebabnya
(idiopatik), kelainan kongenital,atau akibat kerusakan ototpara-spinal.
b) Kifosis (kenaikan kurvantura tulang belakang bagian dada). Sering terjadi
pada lansia dengan osteoporosis atau penyakit neuromuscular
c) Lordosis (membebek, kurvantura tulang bagian pinggang yang berlebihan.
3) Pengkajian Sistem Persendian
Pengkajian sistem persendian dengan pemeriksaan luas gerak sendi baik aktif
maupun pasif, deformitas, stabilitas dan adanya benjolan. Pemeriksaan sendi

9
 menggunakan alat goniometer, yaitu busur derajat yang dirancang khusus untuk evakuasi
gerak sendi.
4) Pengkajian Sistem Otot
Pengkajian sistem otot meliputi kemampuan mengubah posisi, kekuatan dan koordinasi otot,
serta ukuran masing-masing otot. Kelemahan sekelompok otot menunjukkan berbagai
kondisi seperti polineuropati, gangguan elektrolit, miastenia grafis, poliomielitis
dandistrofi otot. Palpasi otot dilakukan ketika ekstrimitas rileks dan digerakkan secara pasif,
perawat akan merasakan tonus otot. Kekuatan otot dapat diukur dengan memintapasien
menggerakkan ekstrimitas dengan atau tanpa tahanan.
5) Pengkajian Cara Berjalan
Pada pengkajian ini, pasien diminta berjalan.Perhatikan hal berikut :
a) Kehalusan dan irama berjalan, gerakan teraturatau tidak
b) Pincang dapat disebabkan oleh nyeri atausalah satu ekstrimitas pendek.
c) Keterbatasan gerak sendi dapat memengaruhicara berjalan Abnormalitas
neurologis yangberhubungan dengan cara berjalan.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri b.d fraktur patologis, kelemahan d.d wajah meringis
b. Suplay nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia d.d kelemahan
c. Intoleransi aktifitas b.d kelemahan d.d cemas
d. Resiko pola napas tidak efektif b.d dipsnea, hipoksia d.d penurunan kadar hb dalam
darah.
e. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri, hilangnya integritas struktur tulang d.d .
kelemahan.

10
 3. Rencana Keperawatan

Diagnosa Tujuan dan NOC NIC

1. Nyeri b.d fraktur Tujuan: setelah diberi tindakan NIC:

patologis, selama 2 x 60 menit nyeri px
1. Pemberian analgesik:
kelemahan d.d berkurang.
penggunaan agen agen
wajah meringis
NOC: farmakologi untuk
mengurangi atau
1. Tingkat kenyamanan : perasaan
menghilangkan nyeri
senang secara fisik dan psikologi
2. Penatalaksanann nyeri:
2. Tingkat nyeri : jumlah nyeri yang
meringankan atau
ditunjuk kan atau dilaporkan
mengurangi nyeri sampai
3. Tingkat nyeri dibuktikan dengan
pada tingkat kenyamanan
indikator berikut (sebutkan
yang dapat diterima oleh
nilainya (1-5: extrem, berat,
paasien
ringan, tidak ada).

P: degenerasi (penuaan), inflamasi

Q: qualitas nyeri

R: sendi (lutut, tulang belakang)

S: skala nyeri

0 = tidak nyeri

1-3 = nyeri ringan

4-6 = nyeri sedang

7-10 = nyeri meringis

T: tergantung pada etiologi

11
Diagnosa Tujuan dan NOC NIC

2. Gangguan Tujuan: setelah di lakukan tindakan NIC

mobilitas fisik selama 3 x 24 jam mobilitas fisik
1. Kaji kebutuhan akan
b.d nyeri, pasien mulai membaik.
bantuan pelayanan
hilangnya
NOC kesehatan dirumah dan
integritas struktur
kebutuhan akan peralatan
tulang d.d . 1. Menunjukkan tingkat mobilitas di
pengobatan yang tahan
kelemahan. tandai dengan indikator berikut
lama
(sebutkan nilainya 1-5
2. Ajarkan pasien tentang dan
{ketergantungan tidak
pantau penggunaan alat
berpartisipasi} membutuhkan
bantu mobilitas ( misalnya :
bantuan orang lain dan alat,
tongkat, walker, kruk,atau
mandiri dengan alat bantu, atau
kursi roda)
mandiri penuh)
3. Kaji kebutuhan pasien akan
2. Menunjukkan penggunaan alat
pendidikan kesehatan.
bantu secara benar dengan
pengawasan.
3. Melakukan aktivitas sehari-hari
secara mandiri.

Diagnosa NIC NOC

3. Intoleransi Tujuan : setelah di lakukan tindakan NOC

aktifitas b.d pada pasien selama 2 x 24 jam maka
1. Kaji respon emosi , sosial
kelemahan d.d nyeri berkurang.
dan spiritual terhadap
cemas NIC
aktivitas
1. Mentoleransi aktivitas yang biasa 2. Evaluasi ke inginan pasien
di lakukan dan di tunjukkan untuk meningkatkan
dengan daya tahan, penghematan aktivitas.
energi, dan perawatan diri: 3. Berikan pengobatan nyeri
aktifitas kehidupan sehari- hari. sebelum aktivitas.

12
2. Mengidentifikasi aktifitas dan / 4. Kolaborasi dengan ahli
atau yang menimbulkan terapi okupasi, fisik atau
kecemasan yang berkontribusi rekreasi untuk
pada intoleransi aktifitas. merencanakan atau
3. Menampilkan aktivitas kehidupan memantau program
sehari-hari dengan beberapa aktivitas, sesuai dengan
bantuan (misalnya: eliminasi kebutuhan.
dengan bantuan ambulasi untuk 5. Hindarkan dari
ke kamar mandi). menjadwalkan aktifitas
perawatan selama periode
istirahat.

13
 BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Osteomalasia adalah penyakit metabolisme tulang yang dikarakteristikkan oleh
kurangnya mineral dari tulang (menyerupai penyakit yang menyerang anak-anak yang
disebut rickets) pada orang dewasa, osteomalasia berlangsung kronis dan terjadi
deformitas skeletal, terjadi tidak separah dengan yang menyerang anak-anak karena pada
orang dewasa pertumbuhan tulang sudah lengkap .( Smeltzer. 2001: 2339 )
Osteomalasia terjadi akibat defisiensi vitamin D ataupun akibat defisiensi
kalsium.Penyakit malabsorbsi ,gangguan hati dan gagal ginjal kronik dapat juga
mengakibatkan terjadinya osteomalasia
Adapun tanda dan gejala dari osteomalasia ini adalah nyeri tulang dan kelemahan.
Sebagai akibat dari defisiensi kalsium, biasanya terdapat kelemahan otot, pasien
kemudian nampak lemah. Nyeri tulang yang dirasakan menyebar, terutama pada daerah
pinggang dan paha .Kemudian kaki terjadi bengkok (karena tinggi badan dan kerapuhan
tulang), vertebra menjadi tertekan, pemendekan batang tubuh pasien dan kelainan bentuk
thoraks (kifosis).dan banyak tanda dan gejala lainnya.

B. Saran
Makalah sangat jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu kami sebagai kelompok
mengharapkan kritikan dan saran dari dosen pembimbing dan teman teman sesama
mahasiswa. Selain itu penyakit osteosarkoma ini sangat berbahaya dan kita sebagai host
harus bisa menerapkan pola hidup sehat agar kesehatan kita tetap terjaga.

14
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda juall. 2001. Dokumentasi Asuhan Keperawatan Edisi 8. Jakarta : EGC.

Ganong, W.F. 1999. Fisiologi kedokteran. Jakarta : EGC.

Price, Sylvia & Loiraine M. Wilson. 1998. Patofisiologi Konsep Klinis Proses Penyakit. Edisi
4. Jakarta : EGC.

Smeltzer & Brenda G. bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.Vol III. Edisi 8.
Jakarta : EGC.

Suratun, Heryati, Santa manurung, Een raenah. 2008. Klien gangguan sistem musculuskeletal.
Jakarta : EGC.

Teguh, Aris.2011. Askep osteomalasia. http://aries-teguh.blogspot.com/2011/11/askep-

osteomalasia.html. Diakses tanggal 23 september 2012 pukul 08.30 WIB

15