PERJANJIAN KERJASAMA

(Memorandum Of understanding))
ANTARA
SD NEGERI KEDUNGJATI
KECAMATAN BALEREJO – KABUPATEN NMADIUN

DENGAN

UPT PUSKESMAS BALEREJO

KECAMATAN BALEREJO – KABUPATEN NMADIUN

Nomor : 421.2/08/402.107.140.09/2020
Nomor : 445/040/402.102.05/2020

TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN BAGI SISWA-SISWI SD NEGERI KEDUNGJATI
KECAMATAN BALEREJO KABUPATEN MADIUN

Pada hari Rabu tanggal Dua Puluh Dua bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh telah
dibuat dan ditandatangani kesepakatan bersama (Memorandum of Understanding) untuk
selanjutnya disebut MoU oleh dan antara :

Nama : ISDARMANTO, S.Pd

NIP : 19680125 199308 1 001
Jabatan : Kepala SD Negeri Kedungjati
Unit Kerja : SD Negeri Kedungjati
Alamat : Jl. Iswahyudi No. 189 Desa Kedungjati Kecamatan Balerejo Kabupaten Madiun

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah Dasar (SD) Negeri Kedungjati selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : drg. RUCAMA TUNGGUK KUSWOYO, M.Kes

NIP : 19741213 200501 1 004
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Balerejo
Unit Kerja : UPT Puskesmas Balerejo
Alamat : Jl. Raya Madiun – Surabaya No.82 Kecamatan Balerejo Kabupaten Madiun 63152

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas Balerejo, Kabupaten Madiun
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

Kepala SD Negeri Kedungjati

Kepala UPT Puskesmas Balerejo
 MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 1

1. PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima penunjukkan
PIHAK PERTAMA untuk melaksanakan pelayanan kesehatan bagi siswa-siswi SD Negeri
Kedungjati Kecamatan Balerejo Kabupaten Madiun.
2. Maksud perjanjian kerjasama ini adalah agar terjalin hubungan kerjasama yang
berkesinambungan antara UPT Puskesmas Balerejo selaku PIHAK KEDUA dengan SD Negeri
Kedungjati selaku PIHAK PERTAMA, dalam pengembangan sumberdaya manusia secara
profesional.
3. Tujuan perjanjian kerjasama ini adalah untuk meningkatkan dan mengembangkan pelayanan
kesehatan serta pelaksanaan fungsi kedua belah pihak untuk mendapatkan manfaat secara
timbal balik, membina dan meningkatkan hubungan kerjasama antara kedua belah pihak.

LINGKUP KERJASAMA
Pasal 2

1. Jenis pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
meliputi pelayanan Pencegahan (Preventif), Promosi/Pendidikan (Promotif) dan Pengobatan/
Penyembuhan (Kuratif).
2. Pelayanan kesehatan dimaksud pada ayat (1) pasal ini meliputi :
a. Preventif
1. Pemeriksaan penjaringan kesehatan;
2. Imunisasai Td pada murid kelas 2 dan 5;
3. Imunisasi lain sebagai Sasaran Program Pemerintah.
b. Promotif
1. Penyuluhan Kesehatan;
2. Konsultasi Gizi;
3. Konsultasi PHBS
4. Pendampingan Dokter Kecil;
5. Pendampingan Lomba UKS.
c. Kuratif
1. Pelayanan pemeriksaan dan pengobatan umum;
2. Pelayanan pemeriksaan dan pengobatan gigi dan mulut;
3. Pelayanan Rujukan.
3. Pelayanan kesehatan yang diberikan seperti tersebut dalam ayat (2) pasal ini diberikan sesuai
standar, sehingga siswa-siswi mendapat pelayanan kesehatan yang memadai sesuai kebutuhan
pelayanan kesehatan.

Kepala SD Negeri Kedungjati

Kepala UPT Puskesmas Balerejo
 PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 3

1. Pelayanan kesehatan diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada siswa-siswi di sekolah yang
dikelola oleh PIHAK PERTAMA dengan ketentuan:
a. Antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat dan menandatangani
Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan;
b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan terdaftar
di sekolah tersebut.
2. PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban :
a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB)
dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru;
b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan;
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan;
d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan
kesehatan;
e. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan
kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama.

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 4
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana
dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 5
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 6

1. Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada PIHAK
PERTAMA sesuai ketentuan PERDA yang berlaku.
2. Siswa-siswi yang karena penyakitnya tidak bisa dilayani di fasilitas milik PIHAK KEDUA dan
harus dirujuk ke fasilitas lain, maka biayanya tidak termasuk dalam lingkup perjanjian ini.

Kepala SD Negeri Kedungjati

Kepala UPT Puskesmas Balerejo
 JANGKA WAKTU KERJASAMA
Pasal 6

1. Perjanjian ini berlaku selama 3 (tiga) tahun terhitung sejak ditetapkan dan dapat diperpanjang
berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK.
2. Perjanjian sebagaimana dimaksud ayat (1) pasal ini dilakukan atas persetujuan PARA PIHAK
dengan ketentuan Pihak yang akan memperpanjang, memberitahukan secara tertulis kepada
pihak lainnya paling lambat 30 (tiga puluh) hari sebelum jangka waktu berakhir.
3. Perjanjian Kerjasama ini dapat diakhiri sebelum jangka waktu berakhir dengan ketentuan Pihak
yang akan mengakhiri, memberitahukan secara tertulis kepada pihak lainnya paling lambat 30
(tiga puluh) hari sebelum jangka waktu berakhir.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6, dapat
dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua
belah pihak.

APENUTUP
Pasal 9
1. Perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap 2 (dua), masing-masing
bermetarai cukup dan mempunyai kekuatan hukum mengikat.
2. Perjanjian Kerjasama ini mulai berlaku sejak ditandatangani oleh PARA PIHAK.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

Balerejo, 22 Januari 2020

Pihak Kedua Pihak Pertama
Kepala UPT Puskesmas Balerejo Kepala SD Negeri Kedungjati

drg. RUCAMA TUNGGUL K, M.Kes ISDARNANTO, S.Pd

NIP. 19741213 200501 1 004 NIP. 19680125 199308 1 001

Kepala SD Negeri Kedungjati

Kepala UPT Puskesmas Balerejo