(FMEA)
Tujuan : Mengenali kemungkinan kegagalan/ kesalahan pada setiap proses pemberian pelayanan di IGD
TIM
Ketua : drg. Sri Sadono Mulyanto
Notulen : dr. Darsuna Mardhiah
Anggota : 1. dr. Istiana Fiatiningsih, Sp.KK
2. dr. Salamullah, Sp.B
3. dr. Evalazny Lubis, Sp.Rad
4. Rika Anisanti, S.Farm, Apt
5. dr. Mayasari
6. Sri Hartini, AMK
7. Lisda Katerina, AMK
8. Ns. Nofita Yusra Sandi, S.Kep
Apakahsemua area terkaitsudahterwakili ? YA
Tanggaldimulai : 05 Januari 2016
Tanggalselesai : 20 Februari 2016
ALUR PROSES
A.5. Pendaftaran
A.4 Triase pasien pasien
2. Kesalahanpendaftaran pasien
ALUR SUB PROSES
Modus Kegagalan
Modus Kegagalan Modus Kegagalan
1. Kemampuan
1. Informasi dari pasien dan 1. Kemampuan dokter
dokter kurang
keluarga tidak/kurang jelas kurang
2. Hasil laboratorium
2. Alat pemeriksaan fisik
keluarnya lama
rusak/kurang
3. Hasil pemeriksaan
3. Alat pemeriksaan
laboratorium tidak
laboratorium rusak dan
akurat
reagen habis
4. Hasil foto rontgen
4. Alat pemeriksaan
tidak jelas
radiologi rusak, kertas
5. Kesalahan
USG dan film rontgen
interpretasi
habis
pembacaan
5. EKG rusak dan kertas
rontgen dan USG
habis
ALUR SUB PROSES
Modus Kegagalan
1. Kemampuan
Modus Kegagalan Modus Kegagalan
dokter IGD kurang
1. Pasien tidak terpantau
2. Dokter IGD tidak
dengan baik
1. Keterlambatan penanganan memiliki
2. observasi terlalu lama di
pasien dengan wewenang untuk
UGD
kegawatdaruratan merawat
pasien/memasukka
2. Kegagalan mendiagnosa
n pasien ke ruang
kegawatdaruratan
perawatan
3. Obat emergency tidak siap 3. Pasien indikasi
pakai/habis rawat jalan
meminta dirawat
inap
4. Pasien indikasi
rawat inap
menolak rawat
AMKD Langkah 4 – Analisis Hazard AMKD Langkah 5-Identifikasi Tindakan&Outcome
Ukuran
gung jawab
Yang Bertang-
Manajemen Tim
Modus Potensi SKORING AnalisaPohonKeputusan Tipe Tindakan /
Outcome
Kegagalan : penyebab Tindakan alasanuntuk
Kegawatan
Probabilitas
Nilai Hazard
Kelemahan?
Poin Tunggal
Kontrol?
Ada Ukuran
Dideteksi?
Kemudahan
Proses?
Evaluasiawal (kontrol, mengakhiri
modus
kegagalansebelum terima,
eliminasi
A1.3 Pasien
jatuh
Ukuran
gung jawab
Yang Bertang-
Manajemen Tim
Modus Potensi SKORING AnalisaPohonKeputusan Tipe Tindakan /
Outcome
Kegagalan : penyebab Tindakan alasanuntuk
Kegawatan
Probabilitas
Nilai Hazard
Kelemahan?
Poin Tunggal
Kontrol?
Ukuran
Dideteksi?
Kemudahan
Proses?
Evaluasiawal (kontrol, mengakhiri
galansebelum eliminasi
Ukuran
gung jawab
Yang Bertang-
Manajemen Tim
Modus Potensi SKORING AnalisaPohonKeputusan Tipe Tindakan /
Outcome
Kegawatan
Probabilitas
Nilai Hazard
Kelemahan?
Poin Tunggal
Kontrol?
Ukuran
Dideteksi?
Kemudahan
Proses?
Kegagalan : penyebab Tindaka alasanuntuk
n
Evaluasiaw mengakhiri
al (kontrol
,
modus
kega- terima,
galansebelu elimina
m si
Ukuran
gung jawab
Yang Bertang-
Manajemen Tim
Modus Potensi SKORING AnalisaPohonKeputusan Tipe Tindakan /
Outcome
Kegawatan
Probabilitas
Nilai Hazard
Kelemahan?
Poin Tunggal
Kontrol?
Ukuran
Dideteksi?
Kemudahan
Proses?
Kegagalan : penyebab Tindaka alasanuntuk
n
Evaluasiaw mengakhiri
al (kontrol
,
modus
kega- terima,
galansebelu elimina
m si
Ukuran
gung jawab
Yang Bertang-
Manajemen Tim
Modus Potensi SKORING AnalisaPohonKeputusan Tipe Tindakan /
Outcome
Kegawatan
Probabilitas
Nilai Hazard
Kelemahan?
Poin Tunggal
Kontrol?
Ukuran
Dideteksi?
Kemudahan
Proses?
Kegagalan penyebab Tindak alasanuntuk
: an
mengakhiri
Evaluasiaw (kontrol
al ,
modus terima,
kega-
elimina
galansebelu si
m
B.3.2. Alat rusak 2 4 8 N N Y kontrol Kalibrasi alat secara Semua alat ka IPRS
1 berkala terkalibrasi
B.3.5 Kesalahan
interpretasi
pembacaan rontgen
dan USG
C.1.1 Keterlambatan
penanganan pasien
dengan
kegawatdaruratan
C.1.1. Kurangnya 3 4 12 N N Y kontrol dokter dan perawat Adanya dokter Ka IGD+ kabid
2 kemampua diberikan dan perawat yg SDM
n petugas pelatihan,diikutserta diikutsertakan
kan dalam dalam pelatihan,
seminar/simposium seminar/simposi
secara continue um
C.1.2 Kegagalan
mendiagnosa
kegawatdaruratan
Inform concern
penolakan rawat
inap
C.3.4. Tingkat 2 4 8 N N Y elimina Edukasi pasien Dokter+perawat
2 kepercayaa si UGD
n pasien
terhadap
pengobatan
alternatif
masih
tinggi
KETERANGAN:
N : No
Y : Yes
Skor probabilitas :
Bangunan : Mengubah tata ruang IGD, sehingga posisi nurse station/counter dapat mengamati pintu masuk IGD, Memindah ruang tunggu IGD dari
dalam ke luar ruangan IGD (Desain baru terlampir)
Alat& bahan :
a. Laporan KPC dilaporkan setiap bulan
b. Pemeliharaan alat/barang secara berkala
c. Kalibrasi alat secara berkala
d. Penambahan anggaran pengadaan alat,obat,reagen, kertas EKG, kertas USG dan film rontgen
e. Mengadakan ruang HCU
3. SDM :
Kualitas:
a. Pembinaan staf IGD
b. pelatihan transport pasien
c. Pelatihan communication skills
d. Pembelajaran ulang metode triase yang berlaku
e. Dokter diberikan pelatihan,diikutsertakan dalam seminar/simposium secara continue
Kuantitas:
a. Perhitungan ulang jumlah kebutuhan tenaga medis dan petugas lainnya, dan dilakukan penambahan jika kurang.
5. Komunikasi:
Mengetahui,