FMEA

1
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Failure Mode Effect Analysis (FMEA) adalah proses proaktif dengan metode
perbaikan kinerja untuk mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi,
sehingga kesalahan dapat dicegah dan diprediksi. FMEA didesain untuk meningkatkan
keselamatan pasien.
FMEA dilakukan pada pelayanan transfer pasien ke/dari ruang ZamzamII karena :
1. Pelayanan transfer Pasien adalah proses untuk melakukan pemindahan antar unit
/Instalasi dalam internal Rumah Sakit ataupun Eksternal Rumah Sakit.
2. Rumah Sakit Islam “Sultan Hadlirin” Jepara mempunyai satu gedung rawat inap yang
berada dilantai 2. Yaitu Ruang Zamzam 2, akses jalan ke lantai II melalui lorong dengan
lantai keramik. Karena tidak difasilitasi lift, maka kegiatan transfer pasien ke lantai II
berisiko tinggi / berpengaruh untuk keselamatan pasien.
3. Untuk mengawali proses FMEA dibentuk tim FMEA Transfer Pasien Lantai Lantai II
yang terdiri atas Kabag Pelayanan, PMKP, Keperawatan dan IPSRS.
4. Kemudian Tim bekerja dengan membuat diagram, menggambarkan alur proses transfer
pasien dari awal persiapan pasien sebelum ditransfer (ruangan asal) sampai pasien
diterima oleh petugas Zamzam 2 dan selanjutnya dilakukan brainstorming untuk
mengetahui modus kegagalan yang mungkin terjadi.
5. Selanjutnya tim menentukan dampak /effects bila terjadi kegagalan disetiap proses yang
terjadi dan dilakukan skoring untuk menentukan prioritas modus kegagalan.
6. Setelah itu dilakukan Identifikasi Penyebab kegagalan tersebut dan dilakukan redesain
proses yang diharapkan dengan redesain tersebut mampu mengurangi kemungkinan
kegagalan yang telah teridentifikasi sehingga dampak dari kegagalan dapat dicegah.
7. Tahapan terakhir dari FMEA adalah melakukan analisis dan uji coba proses baru yang
telah dilakukan redesain, kemudian diimplementasikan dan dilakukan monitoring
terhadap proses yang baru tersebut.
Seperti telah diketahui bersama bahwa langkah - langkah pada proses transfer pasien
dari unit satu ke unit yang lain, dilakukan langkah diantaranya persiapan transfer pasien,
perjalanan transfer pasien ke/dari ruang Zamzam 2, serah terima pasien dengan petugas
yang dituju.
Persiapan transfer pasien sebelum dipindah harus dilakukan pengecekan kelengkapan
yang berhubungan data pasien, obat yang akan diberikan di ruangan, konfirmasi kesiapan
2
 ruangan yang dituju serta kesiapan petugas yang akan melakukan transfer pasien karena
dibutuhkan tenaga ekstra untuk transfer pasien ke/dari ruang Zamzam 2. Dalam hal ini
biasanya petugas enggan melakukan pengecekan kelengkapan berkas dan ketepatan obat
yang digunakan pasien. Pada langkah ini kemungkinan terjadi kegagalan kecil tapi bila
terjadi kesalahan maka akan berdampak pada keselamatan pasien.
Proses perjalanan transfer, pada langkah ini pada keadaan tertentu karena keterbatasan
tenaga petugas dan tuntutan keluarga menghendaki secepatnya pindah ruang, petugas
melakukan transfer pasien satu orang dengan dibantu oleh keluarga, hal ini menjadikan
resiko keselamatan pasien jika petugas tidak dapat mengendalikan alat transportasi karena
harus naik/ turun lorong ke/dari lantai Zamzam 2. Proses transfer pasien harus mengunakan
sarana prasarana yang aman bagi pasien dan petugas, alat transportasi yang kurang baik /
rusak dapat beresiko membahayakan pasien, akses jalan kurang mendukung seperti lorong
yang licin / tanpa ada karpet menjadikan jalan menjadi licin dapat beresiko jalan petugas
terpeleset dan pasien terjatuh saat transfer pasien menuju / meninggalkan lantai Zamzam 2,
pada tahap ini beresiko terjadi kegagalan karena kondisi sarana kurang mendukung, apabila
terjadi kegagalan dapat berdampak besar bagi keselamatan pasien petugas.
Proses serah terima dilakukan antar petugas pemberi dan penerima informasi wajib
dilakukan dengan tepat dan benar dengan menerapkan komunikasi yang efektif, tata cara
komunikasi efektif sangat penting dilakukan, kemungkinan terjadi kegagalan kecil karena
kedua belah pihak melakukan bersama, tapi apabila terjadi kegagalan dampaknya besar
karena menimbulkan keselamatan pasien.

B. Tujuan
1. Mengenali kemungkinan kegagalan/kesalahan pada setiap proses pelayanan transfer
pasien ke/dari ruang Zamzam 2
2. Mengantisipasi kesalahan sehingga akan meminimalkan dampak buruk terhadap
keselamatan pasien.
3. Melakukan redesign baru pada proses pelayanan transfer pasien ke/dari ruang
Zamzam 2

3
 BAB II
DIAGRAM PROSES ATAU ALUR PROSES PELAYANAN
TRANSFER PASIEN KE/DARI RUANG ZAMZAM 2

PROSES
1 2 3
Persiapan transfer pasien Penjalanan transfer pasien Serah terima pasien

SUB PROSES
Pemeriksaan Kondisi pasien Perjalanan ke / dari ZamzamII Serah terima pasien

Pengecekan data dan obat Memindah pasien ke Bed Serah terima data rekam medis
pasien pasien dan obat

Kesiapan petugas
Kesiapan sarana transportasi

ALUR TRANSFER PASIEN

RUANGAN LAIN RUANG ZAM-ZAM II

Proses Transfer

 Petugas pengirim  Petugas mengirim  Petugas penerima

memeriksa kondisi pasien melalui jalan menyiapkan ruang
pasien dan lorong menuju pasien
 Mengkonfirmasi ruang Zam-Zam II  Petugas malakukan
yang dituju pengecekan data dan
 Petugas malakukan obat
pengecekan data dan  Serah terima pasien
obat
 Petugas mengantar
pasien

4
 BAB III
KAJIAN FMEA

A. Kajian kemungkinan kegagalan (failure mode)

Ada 3 proses dalam pelayanan transfer pasien ke / dari ruang Zamzam 2 yang dilakukan,
berikut rincian proses beserta subproses dan modus kegagalan yang dapat diidentifikasi:

Proses 1. Persiapan Transfer Pasien

Sub Pemeriksaan Pengecekan data

Kesiapan Petugas Kesiapan sarana
Proses Kondisi Pasien dan obat pasien transportasi

Kondisi Tidak
Tidak Tidak Tidak
pasien dilakukan Petugas alat Alat
Failure dilakukan dilakukan dilakukan transportasi
belum pengecek belum siap transport
pemeriks pengecek konfirmasi pasien
mode aan KU
stabil an data
an obat kesiapan
transfer asi kurang
untuk rekam pasien terbatas standar
pasien pasien petugas standar
dipindah medis

5
Proses 2. Perjalanan Transfer Pasien

Sub Perjalanan ke/dari ruang Memindah pasien ke Bed

Proses Zamzam 2 pasien

Lorong Kunci
Failure Petugas Petugas
naik dan Roda bed
mode Sendirian sendirian
licin rusak

Proses 3. Serah Terima Pasien

Sub Serah terima Pasien

Serah terima data pasien dan
Proses obat

Petugas Kesalahan
Obat yang
tidak tahu Informasi Tulisan
Failure mode diberikan
kondisi yang kurang Jelas
salah/kurang
pasien diberikan

6
B. Identifikasi efek yang mungkin terjadi pada pasien (the effect)

Modus kegagalan dari setiap sub proses pada tiga proses transfer pasien ke/dari ruang
ZamzamII telah teridentifikasi, kemudian dilakukan identifikasi efek atau dampak yang
mungkin dapat terjadi pada pasien terkait keselamatannya maupun bertambahnya biaya yang
dikeluarkan termasuk dalam hal ini length of stay yang bertambah lama. Pada rincian berikut
akan ditampilkan keseluruhan proses sampai dengan identifikasi dampak yang mungkin
terjadi serta dijabarkan kemungkinan penyebab terjadinya kegagalan pada setiap modus
kegagalan yang terjadi kemudian dinilai derajat keparahan (severity = S), Kekerapan kejadian
(occurency = O) dan Kemudahan untuk dideteksi (detectability = D). Skor untuk SOD ini
masing-masing dengan nilai 1 sampai 10, dimana skor 5 adalah bila kejadiannya adalah yang
paling parah, sering terjadi dan mudah terdeteksi, maka total nilai tertinggi untuk risk priority
number (RPN) adalah 125, diambil dari rumus = SxOxD = 5 x 5 x 5.

7
 Proses/Subproses
Modus kegagalan Dampak kegagalan Penyebab kegagalan S O D RPN
PERSIAPAN TRANSFER PASIEN
Pemeriksaan Kondisi Tidak dilakukan Keadaan pasien tidak Pasien ramai dan tenaga 4 3 3 36
Pasien pemeriksaan KU termonitor terbatas
pasien
Kondisi pasien belum Kondisi pasien belum siap Terburu – buru di pindah ruang 4 3 3 36
stabil untuk dipindah dipindah ruangan perawatan

Tuntutan Keluarga
Pengecekan data dan Tidak dilakukan Kesalahan identitas dan Petugas Kurang diteliti 4 4 4 64
obat pasien pengecekan data informasi pasien
Terburu-buru memindah pasien
rekam medis pasien
Tidak dilakukan Kesalahan pemberiaan obat Ketidakpatuhan petugas 5 3 3 45
pengecekan obat
Kurang ditelah
pasien

Kesiapan Petugas Tidak dilakukan Petugas ruangan dan kamar 4 4 4 64

konfirmasi kesiapan belum siap menerima pasien Tidak dilakukan Komunikasi
petugas Pelayanan Pasien kurang secara benar
optimal
Tuntutan keluarga
Petugas belum siap Ada tindakan yang lebih
4 4 4 64
transfer pasien Pasien ditransfer dengan emergency
tenaga seadanya Tenaga transfer kurang

8
Kesiapan sarana alat transportasi Pasien ditransfer Persediaan sarana kurang dari 4 4 5 80
transportasi terbatas menggunakan alat seadanya kebutuhan
Alat transportasi Resiko pasien terjatuh Kurangnya pemeliharaan alat
pasien kurang standar  
PERJALANAN TRANSFER PASIEN
Perjalanan ke/dari Lorong naik dan licin Petugas terpeleset Jalan licin, tidak dipasang 5 4 4 80
ruang ZamzamII karet/karpet
Alat transportasi sulit Petugas sendirian
dikendalikan dan berat
Pasien terjatuh

Petugas Sendirian Petugas tidak kuat Petugas pengirim kurang 5 4 4 80

Pasien resiko terjatuh  

Alat transportasi sulit  
dikendalikan dan berat
Memindah pasien ke Petugas sendirian Petugas tidak bisa Petugas lain melakukan 3 3 3 27
Bed pasien memindah pasien tindakan
Kunci Roda bed Bed pasien tidak bisa di Kurangnya program perawatan 5 4 4 80
rusak/tidak terkunci kendalikan alat
Pasien Terjatuh Ketidakpatuhan intervensi
resiko jatuh
SERAH TERIMA PASIEN
Serah terima Pasien Petugas tidak tahu Kesalahan dalam Petugas kurang teliti 4 3 4 48
kondisi pasien memberikan pelayanan

9
 pasien
Informasi yang disampaikan  
tidak akurat  
 
Kesalahan Informasi Salah dalam memberikan 5 2 3 30
yang diberikan asuhan dan pengobatan Petugas Kurang teliti
Informasi yang disampaikan
 
tidak akurat
 
 
Serah terima data Tulisan kurang Jelas Tulisan tidak terbaca Petugas terburu-buru 4 4 3 48
pasien dan obat Kesalahan dalam Petugas terlalu banyak pasien
menyampaikan informasi
 Obat yang diberikan  Pemberian obat tertunda Petugas kurang teliti
salah/kurang

Kemudian dilakukan pemilihan prioritas FMEA yang akan dilakukan redesain yaitu dipilih yang memiliki skor ≥ 65.

10
11
 BAB IV
DESAIN ULANG PROSES

REDESIGN

RUANGAN LAIN RUANG ZAM-ZAM II

Proses Tansfer Pasien

 Melakukan perbaikan saran
dan fasilitas dan sarana
transfer pasien menuju
ruang Zam-Zam II
 Menyaipkan tenaga transfer

12
MELAKUKAN ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA) DAN RENCANA TINDAK LANJUT DARI RPN ≥ 65

Proses / RCA dari

Sub Dampak Penyebab RP Penyebab Rencana Tindak
proses Modus kegagalan kegagalan kegagalan S O D N Kegagalan Lanjut PIC
PERSIAPAN TRANSFER PASIEN
Kesiapan alat transportasi  Pasien ditransfer Persediaan sarana 4 4 5 80  Pemelihara  Mengatur Ka. IPRS
sarana terbatas menggunakan alat kurang dari an dan program
transport seadanya kebutuhan perbaikan pemeliharaan
asi sarana alat transfer
Alat transportasi  Resiko pasien Kurangnya
pasien
pasien kurang terjatuh pemeliharaan alat
standar

PERJALANAN TRANSFER PASIEN

Perjalana Lorong naik dan Petugas terpeleset Jalan licin, tidak 5 4 4 80 Fasilitas  Memprogram Ka. IPRS
n ke/dari licin dipasang keamanan pengadaan dan
ruang karet/karpet lantai lorong pemasangan
ZamzamI Alat transportasi  Petugas sendirian menuju karet/karpet
I sulit dikendalikan   ZamzamII lorong
dan berat  

Pasien terjatuh
Petugas Sendirian Petugas tidak kuat Petugas pengirim 5 4 4 80 Kebutuhan Ka.Ru

13
 Pasien resiko kurang  Mengatur
terjatuh tenaga pembagian
Alat transportasi
tambah untuk tenaga saat
sulit dikendalikan
transfer melakukan
dan berat
pasien ke transfer pasien
ZamzamII minimal 2
orang

Meminda Kunci Roda bed Bed pasien tidak Kurangnya  Perbaikan

 Program
h pasien rusak/tidak terkunci bisa di kendalikan program sarana Ka. IPRS
perbaikan
ke Bed perawatan alat prasarana Tim SKP
Pasien Terjatuh Ketidakpatuhan berkala sarana
pasien 5 4 4 80 secara
intervensi resiko fasilitas
berkala
jatuh penunjang
 Intervensi
 Sosialisasi
pencegahan
intervensi
jatuh pada
pengurangan
pasien
pencegahan
pasien jatuh

14
RENCANA TINDAK LANJUT

No
RCA dari Penyebab Kegagalan Rencana Tindak Lanjut PIC WAKTU
.
Mengatur program
Pemeliharaan dan perbaikan sarana secara Dr. Fuad Najib
1. pemeliharaan alat transfer 31 OKtober 2017
berkala (Selaku Ka. IPSRS)
pasien
Memprogram pengadaan
Fasilitas keamanan lantai lorong menuju Dr. Fuad Najib
2. dan pemasangan 1 Nopember 2017
ZamzamII (Selaku Ka. IPSRS)
karet/karpet lorong
Mengatur pembagian
Kebutuhan tenaga tambah untuk transfer
tenaga saat melakukan Kepala Ruangan
3. pasien ke ZamzamII 10 Oktober 2017
transfer pasien perawatan

Sosialisasi intervensi
Tim Keselamatan
4. Intervensi pencegahan jatuh pada pasien pengurangan pencegahan 10 Oktober 2017
pasien
pasien jatuh

15
 BAB V
HASIL ANALISIS DAN UJICOBA PROSES YANG BARU

A. PDSA (plan – do – study – action)

TOOL: Proses transfer pasien dari IGD ke ruang ZamzamII

STEP : Pemindahan pasien dari IGD ke ruang ZamzamII setelah dilakukan pemasangan karpet
dan alat yang baik

CYCLE: siklus 1

PLAN

Saya berencana: Melakukan observasi kemudahan dan keamanan pelaksanaan transfer pasien ke
ruang ZamzamII

DO

Apa yang anda amati?

Pelaksanaan proses transfer pasien ke ruang Zam- Zam II
Kejadian yang tidak diinginkan yang berhubungan dengan transfer pasien terutama
ke/dari ruang ZamzamII

STUDY

Apa yang dapat anda pelajari? Apakah sesuai measurement goal?

Kebutuhan sarana fasilitas yeng menunjang keselamatan pasien dan keeselamatan
kerja
ACT

Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini?

Pelayanan pasien dengan mengutamakan keselamatan pasiendan perugas

16
B. RPN (Risk Priority Number)

PENERAPAN PROSES BARU

1. Lantai menuju ZamzamII dilengkapi dengan Karpet anti lici

2. Proses pengiriman pasien ke ZamzamII minimal dengan 2 orang petugas
3. Pelaksanaan intervensi pencegahan pasien jatuh di setiap ruang pelayanan pasien
4. Pelayanan didukung dengan fasilitas yan standar

EVALUASI

Dilakukan tanggal 8 Nopember 2017

KESIMPULAN HASIL EVALUASI :

1. Pelaksanaan proses transfer pasien ke ruang Zamzamlebih aman dan tidak licin
2. Proses transfer pasien menuju lantai II lebih Ringan dengan 2 orang petugas
3. Evaluasi lanjutan yang berhubungan dengan proses transfer pasien akan dilakukan.

17
Proses /
Sub RPN Ulang
Dampak Penyebab
proses Modus kegagalan kegagalan kegagalan S O D RPN S O P RPN
PERSIAPAN TRANSFER PASIENo
Kesiapan alat transportasi  Pasien ditransfer Persediaan sarana 4 4 5 80 3 2 3 18
sarana terbatas menggunakan alat kurang dari
transport seadanya kebutuhan
asi
Alat transportasi  Resiko pasien Kurangnya
pasien kurang terjatuh pemeliharaan alat
standar

PERJALANAN TRANSFER PASIEN

Perjalana Lorong naik dan Petugas terpeleset Jalan licin, tidak 5 4 4 80 2 2 2 8
n ke/dari licin dipasang
ruang karet/karpet
ZamzamI Alat transportasi  Petugas sendirian

I sulit dikendalikan  
dan berat  

Pasien terjatuh
Petugas Sendirian Petugas tidak kuat Petugas pengirim
5 4 4 80
Pasien resiko kurang 2 2 2 8
terjatuh

18
 Alat transportasi
sulit dikendalikan
dan berat

Meminda Kunci Roda bed Bed pasien tidak Kurangnya 5 4 4 80

h pasien rusak/tidak terkunci bisa di kendalikan program
ke Bed perawatan alat
2 1 2 4
pasien

19
 BAB VI
REKOMENDASI

1. Bahwa risiko-risiko pada proses transfer pasien menuju Zamzam II dilakukan oleh
minimal 2 orang petugas untuk menjamin keselamatan pasien dan petugas
2. Koordinasi dengan IPRS sangat diperlukan untuk menjamin kesiapan sarana dan fasilitas
penunjang pelayanan pasien.
3. Program pemeliharaan sarana dan prasarana rumah sakit sangat penting untuk dijalankan.

Jepara, 13 November 2017

Mengetahui;
Ketua Panitia Mutu & Keselamatan Pasien

Dr. SYLVI ANITASARI, Sp.A

20
21