KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

DI FASILITAS PELAYANAN
KESEHATAN

Direktur Medik dan Keperawatan

RSUP Dokter Kariadi Semarang
2017
 MENGAPA
KESELAMATAN
PASIEN PENTING?
Isu kesehatan global yang serius
Patient Centeredness
Tidak boleh ada pasien cedera yang dapat dicegah
Medical error meningkatkan biaya kesehatan
Tuntutan kasus malpraktek meningkat.
Meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap
pelayanan kesehatan.
Mencegah konflik (blamming) antara
dokter/petugas kesehatan/pasien.
 SITUASI FAS YAN KES
RS/ Puskesmas sbg tempat yankes moderen
MEMILIKI ciri/ kondisi/ situasi:
Padat modal
Padat teknologi
Padat karya
Padat profesi
Padat sistem
Padat mutu
Padat KTD yang dpt berakibat cedera atau
Kematian pasien.
FASILITAS PELAYANAN
KESEHATAN
 Potensi
Terjadi KTD
berujung
sengketa
DASAR HUKUM
 Keselamatan Pasien Dalam UU
No. 44/2009 Tentang Rumah Sakit

RS diselenggarakan berasaskan
Pancasila dan didasarkan kepada nilai
kemanusiaan, etika dan
profesionalitas, manfaat, keadilan,
persamaan hak dan anti diskriminasi,
pemerataan, perlindungan dan
keselamatan pasien, serta
mempunyai fungsi sosial.
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI
NO. 1691/MENKES/PER/VIII/2011 TENTANG KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT
 KEBIJAKAN PATIENT SAFETY
DI RUMAH SAKIT
Rumah Sakit Wajib melaksanakan:
sistem keselamatan pasien
Rumah Sakit wajib menerapkan standar
Keselamatan Pasien RS
Rumah Sakit wajib melaksanakan 7
langkah menuju keselamatan pasien
Evaluasi pelaksanaan keselamatan
pasien RS dilakukan melalui program
akreditasi RS
Keselamatan pasien rumah sakit adalah
suatu sistem dimana rumah sakit membuat
asuhan pasien lebih aman yang
meliputi asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan
risiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden
dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko dan mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.
10
Bagaimana keselamatan pasien
rumah sakit diatur?
Ruang lingkup Peraturan Menteri
Kesehatan ini meliputi:
- Organisasi,
- Standar Keselamatan Pasien,
- Sasaran Keselamatan Pasien,
- Penyelenggaraan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit,
- Pelaporan Insiden,
- Analisis dan Solusi,
- serta Pembinaan dan Pengawasan.
11
 TIM KESELAMATAN PASIEN
SK Dirut No. KP.08.02/I.I/594/2014 tanggal 3 Juli 2014

KETUA

Sekretaris
Sub Tim Manajemen Risiko
Sub Tim Pencatatan & Pelaporan
Sub Tim Evaluasi Implementasi
Sekretaris Sub Tim dan Anggota
1 2 3 4 5 dst

Sub Tim instalasi

P
A Sub Tim instalasi
S Sub Tim instalasi
I
Sub Tim instalasi
E
N Sub Tim instalasi
 STANDAR KESELAMATAN PASIEN
Standar I. Hak pasien
Standar II. Mendidik pasien dan keluarga
Standar III. Keselamatan pasien dan kesinambungan
pelayanan
Standar IV. Penggunaan metoda-metoda peningkatan
kinerja untuk melakukan evaluasi dan program
peningkatan keselamatan pasien
Standar V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan
keselamatan pasien
Standar VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
Standar VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staff
untuk mencapai keselamatan pasien
 TUJUH (7) LANGKAH
KESELAMATAN PASIEN
1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI
KESELAMATAN PASIEN
2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA
3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS
PENGELOLAAN RISIKO
4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN
5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI
DENGAN PASIEN
6. BELAJAR DAN BERBAGI PENGALAMAN
TENTANG KESELAMATAN PASIEN
7. CEGAH CEDERA MELALUI
IMPLEMENTASI SISTEM KESELAMATAN
 INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Keselamatan Pasien (patient safety): Pasien bebas dari cedera
yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari bahaya yang
potensial akan terjadi (penyakit, cedera
fisik/sosial/psikologis,cacat, kematian dll) terkait pelayanan
kesehatan
PASAL 1 BUTIR 2 PERMENKES NO 1691 TH 2011 menyebutkan
bahwa:
Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden
adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang
dapat dicegah pada pasien,terdiri dari Kejadian Tidak
Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera
dan Kejadian Potensial Cedera.
 Jenis Insiden
KEJADIAN Potensial Cedera (KPC) kondisi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden, misal: Kerusakan alat ventilator
Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Terjadinya insiden yang
belum sampai terpapar ke pasien, missal: Salah identitas
pasien namun diketahui sebelum dilakukan tindakan
Kejadian Tidak Cedera (KTC), insiden yang sudah
terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera, missal:
Pasien minum parasetamol & tidak ada reaksi apapun
tetapi sesungguhnya dokter tidak meresepkan
parasetamol
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien, missal: Tertusuk
jarum, pasien jatuh
Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan
kematian atau cedera yang serius.
Apa yg harus dilaporkan ?
 Bagaimana jika terjadi Insiden Keselamatan
Pasien di RS ?
Catat dan laporkan kepada Tim Keselamatan Pasien
Rumah Sakit sesuai format laporan.
Lakukan Grading Resiko, beri label
Label Biru / Hijau : Investigasi sederhana
Label kuning / merah : RCA (Tim Kes Pasien)
Sentinel : penyelesaian setingkat Direktur
Rekomendasi penyelesaian masalah
Evaluasi dan tindak lanjut

25
 VALIDASI DAN ANALISIS

SENTINEL RCA

MERAH &
KTD / KTC KUNING

RISK
GRADING BIRU &
KNC HIJAU
INVESTIGASI
SEDERHANA
 Budaya keselamatan pasien
Safety beyond Quality, bahwa Dalam pelayanan rumah sakit,
Mutu Pelayanan saja tidak cukup, PERLU PENGEMBANGAN
BUDAYA KESELAMATAN PASIEN.
Karena KESELAMATAN PASIEN akan mengubah Blaming
Culture ke Safety Culture
GERAKAN NASIONAL KESELAMATAN PASIEN SUDAH
DICANANGKAN OLEH PERSI, MELALUI PEMBENTUKAN
KOMITE KESELAMATAN PASIEN, DITETAPKAN LANGKAH2
KESELAMATAN PASIEN & OLEH KARS DIINTEGRASIKAN DALAM
PENILAIAN AKREDITASI
SECARA YURIDIS DIATUR DALAM BERBAGAI PERUNDANG-
UNDANGAN DAN SECARA KHUSUS DIATUR DALAM
PERMENKES No.1691 Thn 2011 Ttg Keselamatan Pasien.
 Dimensi Budaya Keselamatan
Pasien
Menurut Carthey&Clarke (2010) dalam
buku Implementing Human Factors in
Healthcare how to guide bahwa
organisasi kesehatan akan memiliki
budaya keselamatan pasien yang positif,
jika memiliki dimensi budaya sebagai
berikut :
1. Budaya keterbukaan (open culture)
2. Budaya keadilan (just culture)
3. Budaya pelaporan (reporting culture)
4. Budaya belajar (learning culture)
5. Budaya informasi (informed culture)
 PENUTUP
Keselamatan pasien adalah hak pasien yang harus
dihormati (diatur dalam Undang-Undang)
Rumah Sakit Wajib melaksanakan: sistem keselamatan
pasien
Rumah Sakit wajib menerapkan standar Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
Rumah Sakit wajib melaksanakan 7 langkah menuju
keselamatan pasien
Insiden Keselamatan Pasien perlu dilaporkan untuk
di analisa dan diberikan solusi untuk mencegah
insiden yang sama terulang kembali
Budaya keselamatan pasien menjadi tanggung
jawab rumah sakit maupun tenaga kesehatan yang
terlibat dalam pelayanan kesehatan
Tenaga kesehatan berkewajiban melaksanakan
ketentuan pasien safety
 1. KONDISI POTENSI CIDERA/ KPC
(KEADAAN YG BISA MENIMBULKAN MASALAH )
2. KEJADIAN NYARIS CIDERA/KNC
( KEADAAN YANG NYARIS TERJADI )
3. KEJADIAN TIDAK CIDERA/ KTC
( SUDAH TERJADI TETAPI TIDAK MENIMBULKAN
DAMPAK )
4. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN/KTD ( SUDAH
TERJADI DAMPAK TETAPI RINGAN )
5. SENTINEL
( MENGAKIBATKAN KEMATIAN/CACAT BAWAAN )