PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SALAM
Jln. Raya Yogya Magelang Km.21 Telp.0293-588238 Semen,Sucen,
Salam. 56484. email : puskesmassalam@gmail.com
KEPALA PUSKESMAS SALAM KABUPATEN MAGELANG

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SALAM

NOMOR : 188.4/ /KEP/05.05/2017

TENTANG

ISI REKAM MEDIS

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SALAM,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka penyelenggaraan pelayanan klinis

yang berkualitas di Puskesmas, diperlukan penulisan
rekam medis yang sesuai standar;
b. bahwa untuk menjamin kesinambungan pelayanan,
memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan
yang diberikan diperlukan kelengkapan isi rekam
medis;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan b, perlu menetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas Salam tentang Isi Rekam
Medis;

Mengingat : 1. UU Nomor 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran;

2. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;
3. UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit;
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.
128/Men.Kes/SK/II/ 2004 tentang Kebijakan Dasar
Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
KESATU : Menentukan isi rekam medis pasien sebagaimana
tercantum dalam LampiranKeputusan Kepala Puskesmas
ini.
KEDUA : Isi rekam medis sebagaimana dalam diktum KESATU
harus ditulis dengan lengkap oleh petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan kepada pasien.
KETIGA : Berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan
kesehatan, sedangkan isi rekam medis adalah milik
pasien.
KEEMPAT : Isi rekam medis pasien dalam bentuk ringkasan rekam
medis dapat diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien
atau keluarga pasien atau orang yang diberikan kuasa
 atau persetujuan tertulis oleh pasien atau keluarga pasien.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Salam
pada tanggal Januari 2017

KEPALA PUSKESMAS SALAM,

drg. WAHYU WURYANINGSIH, M.Kes

Pembina
NIP. 196607311993122001
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SALAM
NOMOR : 188.4/ /KEP/05.05/2017.
TENTANG
ISI REKAM MEDIS

ISI REKAM MEDIS

A. Rekam medis rawat jalan

Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang:
1. identitas pasien;
2. tanggal kunjungan dan poli tujuan
3. anamnesa (subjektif)
4. pemeriksaan fisik; (objektif)
5. diagnosis/masalah; (Assesment)
6. terapi dan tindakan (Planning)
7. nama terang dan tanda tangan pemeriksa
8. Untuk pasien poli gigi dilengkapi dengan odontogram
9. Untuk pasien poli KIA dilengkapi dengan form kartu ibu
10. Untuk pasien poli MTBS menggunakan form MTBS sesuai kategori usia
B. Rekam Medis Pasien Persalinan
Rekam medis untuk pasien persalinan sekurang-kurangnya memuat:
1. identitas pasien;
2. Anamnesa
3. Vital sign
4. pemeriksaan;
5. partograf
6. diagnosisa (dating dan pulang)
7. Terapi
8. Keadaan pulang
9. Catatan dokter dan catatan bidan

KEPALA PUSKESMAS SALAM,

drg. WAHYU WURYANINGSIH, M.Kes

Pembina
NIP. 196607311993122001