HASIL PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI pada CALON JAMAAH HAJI

SALAM, TANGGAL 10 PEBRUARI 2018

SASARAN : CJH 2018, 32 orang

TANGGAL : 10 Pebruari 2018
TEMPAT : Lapangan Desa Jumoyo, Salam, Magelang

JENIS KELAMIN STATUS

UMUR BB
NO NAMA ALAMAT TB (CM) IMT
(tahun) L P (KG) KS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 MUHNI CARIKAN 01/04 57 L 158 60 24

2 SITI MAKMUNAH JUMOYO KIDUL 26 RT.03/02 63 P 153 75 32

3 TENTREM MEDANGAN 05/03 55 P 151 53 23.2

4 PANUT PRASETYO DUSUN. MEDANGAN 05/03 61 L 172 82 27.7

5 MUHAMAD SYARIF ROFIQ BENDOSARI GEDE 04/16 42 L 170 60 20.8

6 WITA YUSTIKA SARI SE BENDOSARI GEDE 04/16 38 P 155 55 22.9

7 MUKLAS NGALIMUN KRICAAN MESIR 06 01/06 85 L 160 49 19.1

8 NURSYAHID JAGANG KIDUL 31 RT. 01/03 73 L 166 70 25.4

9 NY. SRI PANGATUH JUMOYO KIDUL 02/02 62 P 146 45 21.1

10 WAHYU WIDYANTARI DSN. NGENTAK 01/01 48 P 149 84 37.8

11 SUPRIYONO DSN. NGENTAK 01/01 54 L 164 80 29.7

12 NY . CHOMSATUN GEDOLON 12/03 77 P 156 50 20.5

13 MUHAMMAD TOHA DANGEAN 01/03 46 L 170 62 21.5

14 SITI IHLAL FAUSE DANGEAN 01/03 40 P 164 87 32.3

15 TUMINEM NABIN BETENG 18/02 69 P 150 46 20.4

16 PARINI NABIN BETENG 18/02 71 P 154 52 21.9

17 MURTINEM NABIN BETENG 18/02 67 P 154 61 25.7

18 MOCH YUSUF SUGENG SURYONO JUMOYO 02/02 48 L 171 61 20.9

19 KURNIA DEWI HIDAYATI JUMOYO KIDUL 02/02 39 P 158 52 20.8

20 MUJI WINARTI KARANGTALUN RT.03 RW.10 50 P 152 62 26.8

21 WIYONO KARANGTALUN RT.03 RW.10 52 L 163 75 28.2

22 WAHYU WINARNA DUSUN. KUDUS 02/02 61 L 163 71 26.7

23 ISTIQOMAH DUSUN. KUDUS 02/02 54 P 149 59 26.6

24 SUTIKNA ,SPD GEMAMPANG 01/01 57 L 162 70 26.7

25 SITI NURANI GEMAMPAMG 01/01 50 P 153 65 27.8

26 MARDIJATI DUSUN. TERSAN GEDE 18/09 67 P 153 80 34.2

27 IDJAN DUSUN TERSAN GEDE 18/09 70 L 168 86 30.5

28 SRI UMI NINGSIH REMAME 02/13 53 P 154 56 23.6

29 ABDUL SYUKUR SALAKAN 28/07 71 L 160 49 19.1

30

31

32
0
 KESIMPULAN :
1. HASIL KEBUGARAN 2. REKAP IMT
KURANG SEKALI : 0 orang KURUS SEKALI : 0 orang
KURANG : 9 orang KURUS : 0 orang
CUKUP : 20 orang NORMAL : 11 orang
BAIK : 0 orang OVERWEIGH : 3 orang
BAIK SEKALI : 0 orang OBESE : 15 orang

Mengetahui
Kepala Puskesmas SALAM

drg. Wahyu Wuryaningsih, M.Kes

NIP. 19660731 199312 2 001
SMANI pada CALON JAMAAH HAJI
0 PEBRUARI 2018

STATUS GIZI STATUS KEBUGARAN

WAKTU
BAIK KURANG KETERANGAN
K N OW OB TEMPUH BAIK CUKUP KURANG
SEKALI SEKALI

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 24.11 1
1 22.17 1
1 22.17 1
1 19.14 1
1 20,30 1
1 20.32 1
1 24,10 1
1 21.52 1
1 21.48 1
1 24,10 1
1 18.02 1
1 25.56 1
 1 13.02 1
1 17.46 1
1 25.55 1
1 25.48 1
1 27.03 1
1 13.07 1
1 15.08 1
1 18.21 1
1 21.52 1
1 23.46 1
1 26.08 1
1 19.24 1

1 20.38 1

1 25.42 1

1 25.53 1

1 19.14 1

1 25.45 1

0 11 3 15 0 0 20 9 0
 Magelang, 3 Maret 2018

Pelaksana,

dr. Nurul Aziizah

NIP. 19760128 200501 2 005
 NO. DADA : …………. TANGGAL PENGUKURAN : 10 Pebruari 2018

FORMULIR PARQ-test

Nama / Usia / Sex : ( …... thn ) L / P

Berat Badan : ……... kg Tinggi Badan : ……... cm
JAWABLAH PERTANYAAN DI BAWAH INI DENGAN MENGISI TANDA √ PADA KOLOM YA ATAU TIDAK

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa anda menderita penyakit jantung ?

2. Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di bagian dada sebelah
kiri (jantung anda) ?
3. Apakah anda sering merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala
yang agak parah ?
4. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ?
5. Apakah dokter pernah memberitahu bahwa anda mengidap masalah
persendian atau tulang ?
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Apakah anda selalu membawa obat-obatan berdasarkan resep dokter untuk
penyakit jantung, tekanan darah tinggi, diabetes dll ?
Jika Ya, obat untuk penyakit . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Apakah ada alasan tertentu yang belum disebutkan di atas yang menyatakan
menyatakan bahwa anda tidak boleh mengikuti suatu progam latihan fisik/
olahraga ?
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DIISI PETUGAS:

Sebelum tes Rockport : Nadi …... x/menit Tekanan Darah : ……... / ……… mmHg
Setelah tes Rockport : Nadi …... x/menit

IMT : ……………. kg/m2

Kategori : Kurang / Normal / Lebih / Pra obese / Obese (*)

Waktu Tempuh : …... menit …... detik

Kategori : Baik / Cukup / Kurang / Kurang Sekali (*)
Catatan Program Latihan :

NO. DADA : …………. TANGGAL PENGUKURAN : 10 Pebruari 2018

FORMULIR PARQ-test

Nama / Usia / Sex : ( …... thn ) L / P

Berat Badan : ……... kg Tinggi Badan : ……... cm
JAWABLAH PERTANYAAN DI BAWAH INI DENGAN MENGISI TANDA √ PADA KOLOM YA ATAU TIDAK

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa anda menderita penyakit jantung ?

2. Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di bagian dada sebelah
kiri (jantung anda) ?
3. Apakah anda sering merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala
yang agak parah ?
4. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ?
5. Apakah dokter pernah memberitahu bahwa anda mengidap masalah
persendian atau tulang ?
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Apakah anda selalu membawa obat-obatan berdasarkan resep dokter untuk
penyakit jantung, tekanan darah tinggi, diabetes dll ?
Jika Ya, obat untuk penyakit . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Apakah ada alasan tertentu yang belum disebutkan di atas yang menyatakan
menyatakan bahwa anda tidak boleh mengikuti suatu progam latihan fisik/
olahraga ?
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DIISI PETUGAS:

Sebelum tes Rockport : Nadi …... x/menit Tekanan Darah : ……... / ……… mmHg
Setelah tes Rockport : Nadi …... x/menit
 IMT : ……………. kg/m2
Kategori : Kurang / Normal / Lebih / Pra obese / Obese (*)

Waktu Tempuh : …... menit …... detik

Kategori : Baik / Cukup / Kurang / Kurang Sekali (*)
Catatan Program Latihan :
TES ROCKPORT Pengukuran Kebugaran Jasmani

Tanggal 10 Pebruari 2018

NO WAKTU PUTARAN
NAMA UMUR L/P VO 2max
DADA START FINISH TEMPUH I II III IV

Nama pencatat waktu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

TES ROCKPORT Pengukuran Kebugaran Jasmani

Tanggal 10 Pebruari 2018

NO WAKTU PUTARAN
NAMA UMUR L/P VO 2max
DADA START FINISH TEMPUH I II III IV
Nama pencatat waktu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NADI

NADI
PEMERIKSAAN FISIK Pengukuran Kebugaran Jasmani

Tanggal 10 Pebruari 2018

NO TINGGI BERAT
NAMA UMUR L/P TENSI NADI IMT
DADA BADAN BADAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Nama pemeriksa fisik : . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . . . . . )
 DAFTAR HADIR TES KEBUGARAN
CALON JEMAAH HAJI PUSKESMAS SALAM
LAPANGAN JUMOYO, SABTU 10 PEBRUARI 2018

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN KETERANGAN

1 MUHNI CARIKAN 01/04

2 SITI MAKMUNAH JUMOYO KIDUL 26 RT.03/02

3 TENTREM MEDANGAN 05/03

4 PANUT PRASETYO DUSUN. MEDANGAN 05/03

5 MUHAMAD SYARIF ROFIQ BENDOSARI GEDE 04/16

6 WITA YUSTIKA SARI SE BENDOSARI GEDE 04/16

7 MUKLAS NGALIMUN KRICAAN MESIR 06 01/06

8 NURSYAHID JAGANG KIDUL 31 RT. 01/03

9 NY. SRI PANGATUH JUMOYO KIDUL 02/02

10 WAHYU WIDYANTARI DSN. NGENTAK 01/01

11 SUPRIYONO DSN. NGENTAK 01/01

12 NY . CHOMSATUN GEDOLON 12/03

13 MUHAMMAD TOHA DANGEAN 01/03

14 SITI IHLAL FAUSE DANGEAN 01/03

15 TUMINEM NABIN BETENG 18/02

16 PARINI NABIN BETENG 18/02

17 MURTINEM NABIN BETENG 18/02

18 MOCH YUSUF SUGENG SU JUMOYO 02/02

19 KURNIA DEWI HIDAYATI JUMOYO KIDUL 02/02

20 MUJI WINARTI KARANGTALUN RT.03 RW.10

21 WIYONO KARANGTALUN RT.03 RW.10

22 WAHYU WINARNA DUSUN. KUDUS 02/02

23 ISTIQOMAH DUSUN. KUDUS 02/02

25 SITI NURANI GEMAMPAMG 01/01

26 MARDIJATI DUSUN. TERSAN GEDE 18/09

27 IDJAN DUSUN TERSAN GEDE 18/09

28 SRI UMI NINGSIH REMAME 02/13

29 ABDUL SYUKUR SALAKAN 28/07

30 SUTIKNA ,SPD GEMAMPANG 01/01

57
63
55
61
42
38
85
73
62

48
54
77
46
40
69
71
67
48
39
50
52
61
54
57
50
67
70
53
71