FORM Indikator 6 Keselamatan Pasien

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOROBUDUR
JL. Sentanu no 9 Wringinputih Borobudur
Telp. (0293) 788 569, email : puskesmas.borobudur@yahoo.co.id
INDIKATOR MUTU PENDAFTARAN

WAKTU PELAYANAN PASIEN BARU < 5 MENIT
Tgl/ bln/ th :
No Tgl Nama Pasien No. CM mulai selesai
1 1 ags A 8:10 8:20

2 B 8:11 8:20
3 C 8:12 8:20
4 D
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
MAGELANG
AN
OBUDUR
h Borobudur
borobudur@yahoo.co.id
AFTARAN
Waktu pelayanan
total waktu Verifikator
< 5 mnt > 5 mnt
10 v
9v
8v
Ttd
Ketua Tim PMKP
dr. Yuanita Rambu iS

NIP. 198107092006042015
pdftrn WAKTU PELAYANAN PASIEN BARU < 5 MENIT
BPU Pemberian oralit pada kasus diare non spesifik pada semua umur
pdftrn TIDAK TERJADI SALAH IDENTIFIKASI PASIEN
KIA Kelengkapan Pemeriksaan dan penulisan CM dalam ANC Kunjungan Pertama
KB Pemberian Konseling Dengan ABPK
ROB Indikator Mutu Pelayanan Obat Sediaan ( 20 Pasien )
ROB Indikator Mutu Pelayanan Obat Racikan
inap Indikator tulis baca dan konfirmasi di Unit Rawat Inap dan Poned
ROB Ketepatan FORMULARIUM DENGAN RESEP
ROB Ketepatan pemberian obat tidak salah orang
BPG Tersedianya 10 Set Alat Diagnostik Steril Sebelum Pelayanan
tindkn/GD Tersedianya 5 minor Surgery Set Steril Setiap Pergantian Shif
imunisasi Termonitoring Penyimpanan Vaksin dalam Suhu 2 - 8 derajat 2X Setiap Hari
DINAS KESEHATAN
Indikasi Mutu Ruang Pemeriksaan Umum

Pemberian oralit pada kasus diare non spesifik pada semua umur
Kelengkapan CM %
Petugas Ruang
Tanggal Total Ya Tidak kelengkapan Verifikator
Pelayanan
CM
1-Jul-16 100 99 1 dr yulia 0.99 perawat A

2-Jul-16
Ttd
Ketua Tim PMKP

NIP. 198107092006042015
PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TENGARAN
Jalan Raya No. 9 Tengaran, Kab Semarang 50775
Telp. (0296)610056, email : pusktengaran@yahoo.co.id
INDIKATOR MUTU PENDAFTARAN

TIDAK TERJADI SALAH IDENTIFIKASI PASIEN
Tgl/ bln/ th : JUNI
No Jenis POLI 1 2 3 4 5 TOTAL
1 POLI UMUM 1 0
2 POLI GIGI 0 0
3 KIA- ANC 1 0
4 KIA KB 0
5
6
7
8
9 JUMLAH PASIEN 80 80 80 80 80 400
10 TIDAK TEPAT 2 0 2 2 2 8
11 TEPAT 78 80 78 78 78 392
12
13
14 98%
15
KET
720
14
706
98%
DINAS KESEHATAN
INDIKATOR MUTU
Kelengkapan Pemeriksaan dan penulisan CM dalam ANC Kunjungan Pertama
Tgl/ bln/ th :
Kelengkapan ANC
No Nama Pasien No. CM Verifikator
< 10 mnt > 10 mnt
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Ttd
Ketua Tim PMKP

NIP. 198107092006042015
DINAS KESEHATAN
INDIKATOR MUTU KB
Pemberian Konseling Dengan ABPK
Tgl/ bln/ th :
Konseling dgn ABPK
Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Ttd
Ketua Tim PMKP
dr. Yuanita Rambu IS

NIP. 198107092006042015
DINAS KESEHATAN
Indikator Mutu Pelayanan Obat Sediaan ( 20 Pasien )

Tgl/ bln/ th :
No. Nama No. CM Waktu mulai Waktu selesai Total waktu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Ketua Tim PMKP

NIP. 198107092006042015
o.id
10 menit
ya tidak
Ttd
Ketua Tim PMKP

NIP. 198107092006042015
DINAS KESEHATAN
Indikator Mutu Pelayanan Obat Racikan
15 menit
No. NO. CM Nama
ya tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
Ttd
Ketua Tim PMKP

NIP. 198107092006042015
DINAS KESEHATAN
Indikator tulis baca dan konfirmasi di Unit Rawat Inap dan Poned
kesesuaian
No. NO TGL Nama Umur Alamat Resep Lama Terkonfirmasi resep Verifikasi penulis resep
ya tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
Ttd
Ketua Tim PMKP

NIP. 198107092006042015
DINAS KESEHATAN
Ketepatan FORMULARIUM DENGAN RESEP
Kesesuaian dg Ketersediaan obat thd formular

Formularium Obat yang tidak
Tanggal Total Resep
Ya Tidak sesuai Ya
1-Jul 100 98 2 98
rsediaan obat thd formularium
Analisa
Tidak
2 Tidak ada keter

DINAS KESEHATAN
Ketepatan pemberian obat tidak salah orang
UNIT :
Kesesuaian dengan orang

yang tepat
Tanggal Total Resep Petugas apotik
Ya Tidak
DINAS KESEHATAN
INDIKATOR MUTU
Kelengkapan Pemeriksaan dan penulisan CM dalam ANC Kunjungan Pertama
Tgl/ bln/ th :
Kelengkapan ANC
< 10 mnt > 10 mnt
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Ttd
Ketua Tim PMKP

NIP. 198107092006042015
DINAS KESEHATAN
INDIKATOR MUTU RUANG PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT

Tersedianya 10 Set Alat Diagnostik Steril Sebelum Pelayanan
Bln / Th :
Tersedianya alat Tersedianya alat
Verifika Verifika
diagnostik 10 diagnostik 10 Set
Tanggal tor Tanggal tor
Set Steril Steril
Ya Tidak Ya Tidak
6/1/2016 6/17/2016
6/2/2016 6/18/2016
6/3/2016 6/19/2016
6/4/2016 6/20/2016
6/5/2016 6/21/2016
6/6/2016 6/22/2016
6/7/2016 6/23/2016
6/8/2016 6/24/2016
6/9/2016 6/25/2016
### 6/26/2016
### 6/27/2016
### 6/28/2016
### 6/29/2016
### 6/30/2016
###
###
###
Ttd
Ketua Tim PMKP

NIP. 198107092006042015
DINAS KESEHATAN
INDIKATOR MUTU IGD

Tersedianya 5 minor Surgery Set Steril Setiap Pergantian Shif
Bln / Th :
Tersedianya 5 Minor Surgery Set
Verifikat
Tanggal Shift pagi Shift pagi Shift pagi
or
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
6/1/2016
6/2/2016
6/3/2016
6/4/2016
6/5/2016
6/6/2016
6/7/2016
6/8/2016
6/9/2016
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
Ttd
Ketua Tim PMKP
NIP. 198107092006042015
DINAS KESEHATAN
INDIKATOR MUTU RUANG IMUNISASI

Termonitoring Penyimpanan Vaksin dalam Suhu 2 - 8 derajat 2X Setiap Hari
Bln / Th :
Monitoring 1 Monitoring 2 Verifikator Monitoring 1 Monitoring 2

Tanggal Tanggal
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

6/1/2016 6/16/2016
6/2/2016 6/17/2016
6/3/2016 6/18/2016
6/4/2016 6/19/2016
6/5/2016 6/20/2016
6/6/2016 6/21/2016
6/7/2016 6/22/2016
6/8/2016 6/23/2016
6/9/2016 6/24/2016
6/10/2016 6/25/2016
6/11/2016 6/26/2016
6/12/2016 6/27/2016
6/13/2016 6/28/2016
6/14/2016 6/29/2016
6/15/2016 6/30/2016
6/16/2016
Ttd
Ketua Tim PMKP

NIP. 198107092006042015
Hari
Verifikator

FORM Indikator 6 Keselamatan Pasien

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM Indikator 6 Keselamatan Pasien

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

INDIKATOR MUTU PENDAFTARAN

1 1 ags A 8:10 8:20

dr. Yuanita Rambu iS

Indikasi Mutu Ruang Pemeriksaan Umum

1-Jul-16 100 99 1 dr yulia 0.99 perawat A

dr. Yuanita Rambu iS

INDIKATOR MUTU PENDAFTARAN

dr. Yuanita Rambu iS

dr. Yuanita Rambu IS

Indikator Mutu Pelayanan Obat Sediaan ( 20 Pasien )

No. Nama No. CM Waktu mulai Waktu selesai Total waktu

Ketua Tim PMKP

dr. Yuanita Rambu IS

dr. Yuanita Rambu IS

Indikator Mutu Pelayanan Obat Racikan

dr. Yuanita Rambu IS

dr. Yuanita Rambu IS

Ketepatan FORMULARIUM DENGAN RESEP

Kesesuaian dg Ketersediaan obat thd formular

2 Tidak ada keter

Ketepatan pemberian obat tidak salah orang

Kesesuaian dengan orang

dr. Yuanita Rambu IS

INDIKATOR MUTU RUANG PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT

dr. Yuanita Rambu IS

INDIKATOR MUTU IGD

INDIKATOR MUTU RUANG IMUNISASI

Monitoring 1 Monitoring 2 Verifikator Monitoring 1 Monitoring 2

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

dr. Yuanita Rambu IS

Anda mungkin juga menyukai