PEMANTAUAN PENANGANAN PENGENDALIAN RISIKO

Penanganan Waktu Pemantauan

Rencana Realisasi Penanggung
No Kegiatan Sasaran Risiko (Prioritas) (Pengendalian yg Yang Belum Usulan perbaikan Jawab
harus ada) Rencana Realisasi
(Kegiatan Rencana Tertangani Pemantauan
Pengendalian )
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Mungkin saja petugas Buat jadwal rutin
Supervisi dan Bagian
Melakukan tindakan Tidak ada hasil pemeriksaan salah posisi marker supervisi dan
1 monitoring Tidak ada Tidak ada 6 bulan Setiap bulan
rontgen radiologi yang salah 0% sehingga salah hasil monitoring pelayanan Radiologi
pelayanan radiologi
pemeriksaan radiologi
Mungkin saja petugas Monitoring dan Belum ada
salah etiket obat supervisi kepatuhan Dibuat jadwal evaluasi Evaluasi rutin Bagian
Tidak tejadi kesalahan etiket
2 Dispensing obat sehingga pasien salah petugas dalam supervisi dan pelayanan pelayanan dispensing 6 bulan Setiap bulan
obat 0% Farmasi
minum obat penerapan SPO monitoring berkala dispensing obat
pelayanan farmasi obat
Mungkin saja pasien
komplain saat DPJP Belum
Buat jadwal rutin
Penjelasan waktu Pasien tidak komplain saat datang tidak tepat Monitoring dan dilakukan Bagian Rawat
supervisi kemampuan Evaluasi komunikasi
3 pelayanan dokter di poli DPJP datang tidak tepat waktu sehingga supervisi komunikasi evaluasi 3 bulan Setiap bulan
petugas dalam efektif Jalan
rawat jalan waktu pelayanan tidak efektif petugas komunikasi
komunikasi efektif
maksimal efektif

Mungkin saja petugas Belum

Buat jadwal rutin dilakukan
Petugas tidak salah mencatat salah catat sehingga Monitoring dan Bagian Rawat
Melakukan komunikasi salah dalam supervisi kemampuan evaluasi Evaluasi komunikasi
4 dan melaksanakan terapi supervisi komunikasi 6 bulan Setiap bulan
efektif (TBAK) petugas dalam komunikasi efektif Inap
dokter melaksanakan terapi efektif petugas
komunikasi efektif efektif
Dokter
Mungkin saja ada Melakukan revisi SPO
pasien infeksi di ruang dan penempatan
non isolasi sehingga Tinjau ulang SPO pasien baru yang
Pasien infeksi ditempatkan petugas dan pasien non penerimaan pasien belum lengkap hasil Tidak ada
5 Menerima pasien baru Tidak ada 6 bulan Setiap bulan Bagian ICU
sesuai ruangannya infeksi terpapar pasien baru penunjang saat
infeksi masuk ICU

Mungkin saja petugas

kena Ceceran Limbah Supervisi berkala Buat jadwal supervisi
Pengelolaan limbah Tidak ada ceceran limbah Infeksius sehingga
6 pengelolaan packing berkala pengelolaan Tidak ada Tidak ada 3 bulan Setiap bulan Bagian IPSRS
infeksius infeksius
petugas tertular limbah limbah infeskius
Penyakit
 Mungkin saja jadwal
kalibrasi mesin anestesi
tidak tepat waktu Belum ada
Buat jadwal evaluasi
Pelaksanaan kalibrasi Ketepatan jadwal kalibrasi sehingga mesin tidak Evaluasi alat yang evaluasi Evaluasi berkala jadwal
7 alat yang akan 6 bulan Satu bulan Bagian IBS
alat alat 100% dapat digunakan akan dikalibrasi berkala jadwal kalibrasi alat
dikalibrasi
sebagaimana fungsinya kalibrasi alat

Mungkin saja petugas

terpapar kuman Buat jadwal supervisi
Tidak ada kejadian petugas Evaluasi berkala
penyakit saat Supervisi berkala
8 Pensterilan alat terpapar kuman penyakit saat berkala penggunaan Tidak ada kebutuhan APD di 6 bulan satu bulan Bagian CSSD
penerimaan alat kotor penggunaan APD
penerimaan alat kotor APD rumah sakit
sehingga petugas
tertular penyakit
Mungkin saja ada Di buat jadwal
barang yang salah input Pemantauan dalam pemantauan dalam Bagian
Pengelolaan barang Tidak ada kesalahan dalam
9 sehingga total barang penginputan barang input data barang Tidak ada Tidak ada 6 bulan satu bulan
masuk di famasi penginputan barang masuk Farmasi
yang diinput salah masuk
masuk
Kemungkinan sampel Belum ada
darah rusak sehingga Pemantauan petugas Buat jadwal supervisi evaluasi Evaluasi berkala Bagian
Pengambilan sampel Tidak ada kerusakan sampel
10 pemeriksaan tidak dalam mengambil pegambilan sampel pengambilan pengambilan sampel 3 bulan satu bulan
darah darah Laboratorium
dapat segera dilakukan sampel darah darah sampel darah

Mungkin saja salah Belum ada

pemberian dosis obat Buat jadwal supervisi evaluasi Bagian
Pemberian obat sesuai Supervisi berkala Evaluasi berkala
11 Etiket obat sehingga terjadi insiden berkala dalam pelayanan 6 bulan 1 bulan
dosis atau etiket obat 100% pelayanan obat pelayanan obat Farmasi
keselamatan pasien pelayanan obat obat

Mungkin saja salah salin Melakukan double Review SPO

tulisan diet sehingga cek sebelum diet pemberian diet
12 Pencatatan diet pasien Tidak terjadi salah diet pasien Tidak ada Tidak ada 6 bulan 1 bulan Bagian Gizi
pasien salah diet diberikan ke pasien pasien

SPO tertulis tentang Membuat SPO tertulis

pembersihan dan Monitoring tentang pemasangan
Lantai bersih dan tidak licin
Memasang penanda bila Mungkin saja petugas pemasangan tanda pelaksanaan penandaan peringatan
sehingga tidak terjadi insiden
13 ada jadwal pembersihan terpeleset sehingga peringatan bila ada pembersihan dan tidak ada bila ada kegiatan 6 bulan Setiap bulan Bagian IPSRS
jatuh atau terpeleset
atau genangan air menimbulkan cedera pembersihan atau pemasangan tanda pembersihan atau
dilingkungan RS 0%
genangan air peringatan genangan air

Belum ada
Mungkin saja petugas jadwal
Monitoring semua
Melakukan sosialisasi baru dan kurang paham petugas di unit untuk Supervisi kemampuan evaluasi untuk Evaluasi petugas dalam
Semua petugas bisa
14 tentang alat dengan petugas dalam petugas dalam pengoperasian alat 6 bulan Setiap bulan Unit CSSD
melakukan seting alat 100% pengoperasian seting kemampuan
petugas baru pengoperasian alat pengoperasian
alat pengoperasian alat
Alat
Mungkin saja Supervisi dan Dibuat jadwal
Ketepatan waktu pemberian monitoring pemberian monitoring rutin supervisi dan Evaluasi jadwal
15 Pengelolaan Gizi tidak ada 3 bulan Setiap bulan Bagian Gizi
diet pasien 100% diet pasien belum jadwal pemberian monitoring jadwal pemberian diet
optimal diet pemberian diet
 Mungkin saja petugas Supervisi Dibuat jadwal
Melakukan sosialisasi Petugas bisa menggunakan belum mendapatkan kemampuan petugas supervisi petugas
menggunakan APD dalam pnggunaan Bagian
16 SPO penggunaan APD APD yang benar dan tidak sosialisasi spo Tidak ada Tidak ada 6 bulan Setiap bulan
ada petugas tertular panyakit penggunaan APD yang yang benar APD yang benar Radiologi
yang benar
terbaru
Dibuat jadwal
Supervisi pada monitoring dan
Melakukan sosialisasi Kepatuhan petugas terhadap petugas untuk supervisi untuk
Mungkin saja petugas Bagian
17 SPO pemeriksaan SPO pemeriksaan kemampuan melihat kepatuhan Tidak ada Tidak ada 6 bulan Setiap bulan
tidak patuh SPO Laboratorium
laboratorium laboratorium 100% pemeriksaan petugas terhadap
laboratorium SPO pemeriksaan
laboratorium
Mungkin saja belum ada Membuat SPO cara Dibuat jadwal Belum ada
Membuat SPO tentang spo tentang cara menginput gaji supervisi cara jadwal Evaluasi rutin
Petugas bisa menginput gaji penginputan besaran
18 cara menginput gaji ang menginput besaran gaji terintegrasi Supervisi menginput gaji pengecekan 3 bulan Setiap bulan Bagian SDM
dengan benar 100%
terintegrasi yang terintegrasi dan monitoring karyawan penginputan gaji
besaran gaji
Blm ada
Melakukan monitoring Tidak ada keterlambatan Kemungkinan Dibuat jadwal jadwal Evaluasi berkala
Supervisi dan supervisi monitoring supervisi Satu
19 MOU kerjasama secara perpanjangan kerjasama dengan monitoring kurang jadwal monitoring 6 bulan Bagian H
monitoring bulan
optimal rekanan % optimal MOU kerjasama monitoring Mou
MoU
Blm ada
jadwal
Mengecek kebutuhan Mungkin saja APD Buat jadwal berkala Evaluasi berkala Bagian
Kebutuhan APD dilingkungan Supervisi dan supervisi satu
20 yang disediakan tidak pengecekan kebutuhan APD di 6 bulan
APD di rumah sakit rumah sakit terpenuhi 100% monitoring kebutuhan bulan Laborator
mencukupi ketersediaan APD rumah sakit
APD di
rumah sakit
Mengecek sirkulasi udara Sirkulasi udara diruangan baik, Mungkin saja kurang Mengusulkan Membuat surat Bagian
satu
21 ruangan tidak lembab ventilasi udara penambahan usulan menambah Tidak ada Tidak ada 6 bulan Fisioterap
bulan
diruangan exhoustfan exhoustfan
Memberikan Belum ada
pemberitahuan kepada jadwal super
Evaluasi berkala
peserta untuk hadir saat Mungkin saja peserta Supervisi dan Buat supervisi visi satu
22 Peserta edukasi hadir 100% jadwal kehadiran 3 bulan Bagian PK
pemberian edukasi lupa monitoring kehadiran peserta kehadiran bulan
peserta edukasi
peserta
edukasi
Buat jadwal Blm ada
Mungkin saja supervisi dan jadwal
Melakukan sosialisasi Petugas paham cara pemakaian sosialisasi SPO monitoring supervisi dan Evaluasi berkala
Supervisi dan
23 penggunaan APD yang APD yang benar Pemakaian APD pemahaman monitoring kebutuhan APD di 6 bulan 1 bulan Bagian IB
benar Monitoring petugas dalam pemakaian rumah sakit
100% belum tersosialisasi ke
semua petugas pemakaian APD APD pada
yang benar petugas
 Buat jadwal Blm ada
Kemungkinan terjadi supervisi dan jadwal
Melakukan sosialisasi Petugas paham cara pelepasan resiko penularan monitoring supervisi dan Evaluasi berkala
Supervisi dan
24 pelepasan APD yang APD yang benar penyakit saat pemahaman monitoring kebutuhan APD di 6 bulan 1 bulan komite PP
benar pelepasan Monitoring petugas dalam pelepasan rumah sakit
100%
APD pelepasan APD yang APD pada
benar petugas
Buat jadwal Blm ada
supervisi dan jadwal
Melakukan sosialisasi Petugas paham cara pemakaian Kemungkinan petugas monitoring supervisi dan Evaluasi berkala
Supervisi dan Bagian
25 pemakaian APD yang APD yang benar belum paham tekhnik pemahaman monitoring kebutuhan APD di 6 bulan 1 bulan
benar pemakaian APD Monitoring petugas dalam pemakaian rumah sakit Hemodial
100%
pemakaian APD APD pada
yang benar

Sorek, Agustus 2022

Ketua Komite Mutu

Dr.Hengki