6 LANGKAH

MENUJU PROSES
AKREDITASI
 Apa sih Akreditasi Puskesmas itu ?
Pengakuan yang diberikan oleh lembaga independen
penyelenggara Akreditasi yang ditetapkan oleh Menteri
setelah memenuhi standar Akreditasi.
(Permenkes No.46 Tahun 2015 ttg akreditasi puskesmas, klinik pratama, tempt praktek mandiri
dokter, dan tempat praktik mandiri dokter gigi ;BAB I Pasal 1)

Akreditasi = Pengakuan = Lisensi Pemerintah R.I

Artinya Seluruh Puskemas Harus TERAKREDITASI
Bagaimana kalau tidak ?
Puskesmas tersebut di anggap tidak berkompeten
untuk memberikan semua jenis pelayanan kesehatan
kepada masyarakat
 Pertanyaannya?

KAWAN-KAWAN INGIN PUSKESMAS ANDA TERAKREDITASI

DENGAN STRATA APA ?

DASAR
MADYA
UTAMA
MANDIRI
PARIPURNA

KAWAN-KAWAN YANG TENTUKAN BUKAN TIM SURVEYOR

 Langkah I:
A. Pembentukan Tim Akreditasi

Tim Akreditasi terdiri dari Penanggung Jawab dalam hal ini adalah Kepala Puskesmas;
Ketua Tim; Sekretaris; Ketua Pokja Admen dan Anggotanya; Ketua Pokja UKM dan
anggotanya serta Ketua Pokja UKP dan anggotanya. Untuk mempermudah tugas Ketua
Pokja dapat ditentukan Koordinator Bab untuk masing-masing Bab mulai dari Koordinator
Bab I sampai Bab IX.
Untuk memastikan sinergi antara Bab I sampai Bab IX, sebaiknya Ketua Tim Akreditasi
sekaligus dipegang oleh Wakil Managemen Mutu (WMM)
B. Tim Managemen Mutu
Managemen Mutu ditanggungjawabi oleh Kepala Puskesmas dan dipimpin oleh seorang
Wakil Managemen Mutu (WMM), yang membawahi 4 (empat) Sub Tim yang masing-
masing dipimpin oleh seorang Koordinator yaitu:

1. Audit Internal: Bertanggungjawab dalam Audit Internal mulai dari tahap Rencana
Audit, Pelaksanaan Audit, Monitoring dan Evaluasinya.
2. Managemen Komplain dan Survey Kepuasan Pelanggan: Bertanggungjawab dalam
proses pengukuran berjalannya mutu atau kinerja Puskesmas mulai dari
pengelolaan kotak saran, komplain masyarakat secara langsung, sms centre,
pengelolaan koin kepuasan dan pelaksanaan survei kepuasan Pelanggan di
puskesmas.
3. Managemen Monitoring, Evaluasi dan Perbaikan Kinerja: Bertanggung jawab dalam
melakukan monitoring dan evaluasi dari semua kegiatan yang ada baik di UKM
maupun UKP.
4. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP): Bertanggungjawab
memastikan seluruh kegiatan pelayanan klinis berjalan dengan konsep PDCA
dengan mengacu kepada Permenkes nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
pasien. Koordinator Bab IX sekaligus menjadi Koordinator Tim PMKP.
 Langkah II
Penyusunan Pedoman Penyusunan
Dokumen dan Pedoman Tata Naskah

Proses Akreditasi sebaiknya dimulai oleh Wakil Managemen Mutu beserta Tim nya, yang harus
bekerja cepat dalam menyusun Pedoman Penyusunan Dokumen dan
Pedoman Tata Naskah. Terjadi beberapa perdebatan yang isinya apakah tidak sebaiknya
disatukan saja Pedoman Penyusunan Dokumen dan Pedoman Tata Naskah dalam satu buku??
Pedoman Penyusunan Dokumen secara detail membahas essensi dari semua dokumen yang
dibutuhkan, sedangkan
Pedoman tata Naskah lebih ke teknis pembuatan dokumen mulai dari format atau draft
dokumen, tatacara penomoran dokumen, jenis dan ukuran font, margin tulisan dan segala
sesuatu yang harus diatur agar dihasilkan keseragaman dari seluruh dokumen nantinya.
 Dasar Penyusunan Pedoman Penyusunan Dokumen dan
Pedoman Tata Naskah

Pedoman Penyusunan Dokumen dibuat dengan mengacu kepada

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP yang dikeluarkan
oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya Pelayanan Kesehatan Dasar
Tahun 2015, sedangkan Pedoman Tata Naskah disusun dengan
mengacu kepada Permendagri Nomor 42 Tahun 2016 tentang Tata
Naskah.
Dalam Proses penyusunan pedoman ini sebaiknya melibatkan semua
ketua pokja dan koordinator Bab, agar semua pihak sama-sama
memahami esensi dari pedoman tersebut dan akan menjadi sangat
mudah dalam pengerjaan dokumen nantinya.
 Langkah III
Duduk Bersama untuk Memahami
Instrumen Akreditasi
(SAMBUNG RASA POKJA)

Seluruh Tim Mutu dan Tim Akreditasi sebaiknya duduk bersama dan
diskusi untuk memahami semua isi dari Instrument Akreditasi mulai dari
Bab I sampai Bab IX beserta kriteria dan elemen penilaiannya. Intinya,
kunci di awal adalah duduk bersama, membahas bersama, bingung
bersama dan pintar bersama, sehingga di dalam perjalanan proses
nantinya tidak terbentuk yang namanya Republik Admen, Republik UKM
dan Republik UKP..
 Apa yang dibicarakan di SAMBUNG RASA POKJA
Bersamaan dengan diskusi pemahaman instrument akreditasi jangan lupa untuk mendiskusikan
dan memahami beberapa dokumen penting dalam Akreditasi yang saya sebut dengan “jimat
akreditasi” yaitu:

1. Permenkes Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;

2. Permenkes Nomor 44 tahun 2016 tentang Pedoman Managemen Puskesmas;
3. Permenkes Nomor 43 tahun 2016 tentang Standard Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
4. Permenkes Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama dan
tempat Praktek Mandiri Dokter/Dokter Gigi
5. Khusus untuk Tim PMKP atau Bab IX “jimat” yang harus dikuasai adalah Permenkes
nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
6. Sedangkan untuk Tim Managemen Komplain dan Survei kepuasan Pelanggan “jimat”
yang harus dikuasai adalah Permenpan nomor 14 tahun 2017 tentang Survei
Kepuasan Masyarakat, karena di dalam Peraturan ini sudah dibahas tentang survei
secara keseluruhan, sehingga tidak perlu lagi repot membuka buku statistik apalagi
sampai menginstal program SPSS di komputer
 Langkah IV
Pengerjaan Dokumen

1. Tim boleh memisahkan diri dulu ke tempat masing-masing sesuai dengan Pokja nya,
untuk mengerjakan dokumen yang diperlukan. Hendaknya selalu diingat tentang
Hirarki Penulisan Dokumen dimulai dari pembuatan SK/Kebijakan 
Pedoman/Panduan  Rencana/Kerangka Acuan  SOP.
2. Format pembuatan matriks untuk siklus PDCA di masing-masing Bab sebaiknya juga
sudah dipahami dan dibuat seragam bentuknya. Dokumen yang sudah jadi, oleh
Sekretariat segera diberi tanggal mulai berlaku, dilakukan penomoran dan
ditandatangani oleh Pimpinan Puskesmas. Untuk kemudian didistribusikan ke unit-
unit terkait melalui buku Ekspedisi.
3. Jika dokumen sudah sampai ke unit-unit terkait, yang membuat dokumen wajib
melakukan sosialisasi agar apa yang menjadi tujuan dokumen tersebut dapat
dipahami dengan baik.
4. Isi dari semua dokumen yang terkait dengan peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmas, oleh Tim Managemen Mutu segera dirangkum dalam satu Pedoman yaitu
Manual Mutu.
 Langkah V
Implementasi

Setelah dokumen yang dibutuhkan sudah dibuat dan tersosialisasi

dengan baik maka segera diimplementasikan di Puskesmas dengan
menjalankan proses monitoring dan evaluasi, juga mulai berjalan
proses Audit Internal.
Dalam tahap implementasi ini juga akan semakin dipahami apa yang
diminta oleh elemen penilaian Instrumen Akreditasi, sehingga
sembari pelaksanaan implementasi dapat juga sembari memperbaiki
apa yang kurang di Dokumen yang sudah dibuat
 Langkah VI
Tata Graha Puskesmas

Selain persiapan dokumen, persiapan Tata Graha Puskesmas juga

merupakan hal yang sangat penting. Sebaiknya Proses tatagraha
dikerjakan secara gotong royong. Dalam proses ini akan terlihat
beberapa keajaiban yang mungkin akan muncul dari ide-ide kreatif dari
semua Pegawai Puskesmas.
Salah satu keindahan yang tercipta dari Proses menuju akreditasi adalah:
terciptanya kebersamaan, saling menghargai seorang akan yang lain, dan
saling membutuhkan karena tidak ada satu orang pun yang mampu
mengerjakan banyak hal dalam waktu yang bersamaan
INTI PENEKANAN
TUGAS
MASING-MASING
POKJA
 POKJA ADMEN (BAB I SAMPAI III)
ADMEN MUTU (TIM MUTU PUSKESMAS)

1. MENYUSUN MANUAL MUTU

2. PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN
3. PEDOMAN PENGENDALIAN DOKUMEN
4. PEDOMAN PENINGKATAN MUTU KINERJA PUSKESMAS
5. PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN
6. DIJALANKAN INDIKATOR MUTU KLINIS – LAP INDIKATOR MUTU
7. MEMBUAT MASTERLIST DOKUMEN
a) Masterlist DOKUMEN SK, SOP, PEDOMAN, PANDUAN, KAK bab dan
bagian
b) MASTERLIST REKAM MUTU
8. Menyusun program PeningkatanMutukinerjaPuskesmas (PMKP)
9. Melaksanakan program PMKP
10.Melakukan analisa danTindak Lanjut
 ADMEN TU
1. PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT KERJA
2. PEDOMAN PENGELOLAAN SUMBER DAYA
MANUSIA
3. PEDOMAN PENGELOLAAN PRASARANA
4. PANDUAN PENGELOLAAN KEUANGAN
5. PANDUAN PENGADAAN/ PEMBELIAN
6. Panduan Seleksi dan Evaluasi
7. SPO TENTANG TU
8. SK semua bab I, II, III DISELESAIKAN
9. SOP BAB I, II, III
10. KAK BAB I, II, III
11. RENSTRA
12. PTP DISELESAIKAN
13. RUK
14. RPK
15. KAJIAN PENGEMBANGAN PUSKESMAS
16. STANDAR KOMPETENSI
17. PENILAIAN STANDAR KOMPETENSI
18. REKAP STANDARD KOMPETENSI
19. PROGRAM PELATIHAN
20. EVALUASI EFEKTIFITAS PELATIHAN
21. KIR BARANG 2016
22. JADWAL PEMELIHARAAN/ CHECKLIST
23. JADWAL KALIBRASI
24. PROFIL KA.PUSKESMAS
25. PROFIL KEPEGAWAIAN
26. KELENGKAPAN PERIZINAN
PUSKESMAS
27. Checklist PEMENUHAN PESYARATAN
28. DAFTAR RUANGAN PEMELIHARAAN
LINGKUNGAN
29. CHECKLIST KEBERSIHAN
LINGKUNGAN
30. HASIL SURVEY KEPUASAN
PELANGGAN
 POKJA UKM (BAB IV SAMPAI VI)
BAB IV
1. PEDOMAN UKM
2. PEDOMAN PROGRAM GIZI,
3. PEDOMAN KESLING,
4. PEDOMAN PROMKES,
5. PEDOMAN KIA,
6. PEDOMAN P2
7. PEDOMAN PENGEMBANGAN
8. PANDUAN program gizi
9. Panduan program kesling (4 bab)
10. Panduan program promkes
11. KAK SESUAI PEDOMAN diidentifikasi sesuai RPK
12. SPO TERKAIT KEGIATAN DI PEDOMAN
13. RUK DAN RPK FINAL
14. MEMBUAT JADWAL KEGIATAN 1 TAHUN
15. MEMBUAT JADWAL KEGIATAN YG DIBREAKDOWN PERBULAN
16. KUESIONER YANG DISESUAIKAN DENGAN RUK YANG ADA IDENTIFIKASI
KEBUTUHAN 2015 DAN 2016 ANALISA
17. KUESIONER EVALUASI TERHADAP AKSES SETIAP KEGIATAN
 POKJA UKM (BAB IV SAMPAI VI)

1. LAPORAN KEGIATAN SETIAP PELAKSANAAN UKM

2. SK BAB IV , V DAN VI
3. SOP TERKAIT BAB IV, V, VI DARI PEMETAAN
4. KAK DARI KEGIATAN BAB IV, V, VI
5. Sesuai master list dokumen
6. DOKUMEN TELUSUR BAB IV
7. UMPAN BALIK PROGRAM
8. PELUANG INOVATIF
9. PELUANG PERUBAHAN REGULASI
10. IDENTIFIKASI HAMBATAN DAN MASALAH KEGIATAN UKM
11. UMPAN BALIK KOMPLAIN
12. PENETAPAN INDIKATOR KINERJA UKM
13. Hasil indikator kinerja perbulan- agustus
 POKJA UKM (BAB IV SAMPAI VI)
BAB VI

1. PENGGALANGAN KOMITMEN
a) Penggalangan Komitmen Puskesmas
b) Penggalangan Lintas Sektor
2. PENGUKURAN KINERJA
3. Arahan kepala PKM dan PJ UKM
4. HASIL SMD 2016
5. KAJI BANDING
 POKJA UKP (BAB VII SAMPAI IX)
BAB VII
1. PEDOMAN UKP Telusurnya
2. PEDOMAN UGD 1. PENGUKURAN INDIKATOR
3. Poli Umum KESELAMATAN PASIEN 
4. Poli gigi LAPORAN INDIKATOR AKHIR MEI
5. Obat 2. Pelaksanaan di PENDAFTARAN ---
6. Pendaftaran identifikasi hambatan dan masalah
7. REKAM MEDIS di pendaftaran
8. LABORATORIUM 3. Penetapan mou rumah sakit dan
9. EVALUASI REAGENSIA fasilitas
10. PENDIDIKAN DAN penyuluhan PASIEN 4. Pelaksanaan form inform consent,
11. PSIKOTROPIKA DAN NARKOTIKA monitoring anaestesi, rujukan
12. Pedoman keselamatan Pasien internal daneksternal
13. PANDUAN MASING-MASING 5. Pelaksnaan pengelolaan gizi rawat
14. SOP MASING –MASING POLI inap
15. SK UNTUK BAB VII, VIII, IX
16. SPO PEMETAAN DOKUMEN BAB VII, BAB VIII,
BAB IX
17. PENGUKURAN INDIKATOR MUTU KLINIS DAN
DIBUAT LAPORAN INDIKATOR
 POKJA UKP (BAB VII SAMPAI IX)
BAB VIII

Telusurnya
8.1 Laboratorium
8.2 Obat
8.4 ManajemenInformasi – Rekam Medis
8.5 ManajemenKesling
8.6 ManajemenPeralatan
8.7 ManajemenKlinis
 POKJA UKP (BAB VII SAMPAI IX)
BAB IX

Telusurnya
1. MONITORING DAN PENILAIAN KINERJA PELAYANAN KLINIS
DENGAN INDIKATOR MUTU
2. MONITORING DAN PENILAIAN KINERJA DAN PERILAKU SDM
KLINIS
3. PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
4. IMPLEMENTASI MANAJEMEN RISIKO PADA AREA
5. IMPLEMENTASI MANAJEMEN RISIKO PADA AREA PRIORITAS
6. PENYUSUNAN PANDUAN PRAKTIK KLINIS
7. MONITORING DAN PENILAIAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
8. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PELAYANAN
LABORATORIUM
9. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PELAYANAN OBAT
10. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PELAYANAN
RADIOLOGI
11. PROGRAM DIKLAT MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
TERIMA KASIH