TRIASE

No Dokumen :
DAFTAR No Revisi :

TILIK Tanggal Terbit :

Halaman : 1/1

PUSKESMAS NUN ISNANDIAR ASTATI

LADONGI JAYA NIP.19780511200112 2 003

Unit :…………...……………………………………………………………
Nama Petugas :..…….....………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :…......………………………………………………………………….

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Lakukan anamnese dan pemeriksaan singkat dan cepat
(selintas) untuk menentukan derajat kegawatannya oleh petugas
yang terlatih / Dokter ?

2 Apakah Petugas memberikan kode huruf kepada penderita

berdasarkan tingkat kegawat daruratan nya ?

3 Apakah Penderita mendapatkan prioritas pelayanan dengan

urutan warna : P I-P II- P III

Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………………………….%

Ladongi…………………. ,…….
Pelaksana / Auditor

(......................................................)