LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : Talaga
Bulan / Tahun : ____________________________________________

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan Binaan Lepas KETERANGAN
Total
Baru Lanjutan Bina
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : KK
Target : KK
Cakupan : KK
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran
A Jumlah kasus maternal risti/rawan kesehatan
B Jumlah kasus anak risti/rawan kesehatan
C Jumlah kasus masalah gizi
D Jumlah kasus penyakit menular
E Jumlah kasus usia lanjut risti/rawan kesehatan
F Jumlah kasus penyakit tidak menular
G Jumlah kasus sasaran di luar kode A sampai dengan F
G.1 Kasus ......................................................
G.2 Kasus ......................................................
G.3 Kasus ......................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut:
3.1 Jumlah kelompok balita
3.2 Jumlah kelompok anak sekolah
3.3 Jumlah kelompok maternitas
3.4 Jumlah kelompok calon jamaah haji
3.5 Jumlah kelompok usia lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus penyakit menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus penyakit tidak menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .........................................
D Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi diri)
2 Jumlah kasus yang dirujuk

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL KETERANGAN
KM-I KM-II KM-III KM-IV

1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina

2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina
Mengetahui Talaga, ............................................
Kepala UPTD Puskesmas DTP Talaga Perawat Koordinator Puskesmas

drg. Hj. Dewi Kesuma Gandjarharapan Hj. Sumartini, S.Kep.Ners.

NIP. 19680907 200212 2004 NIP. 19750421 199503 2 001