DATA KUNJUNGAN DAN KESEHATAN KERJA

Lampiran 1. FORM K3L

NOMOR : BULAN : AGUSTUS 2022

PROYEK : PEMBANGUNA BENDUNGAN WAY APU PAKET 1 HAL : Laporan Agustus Klinik PP-ADHI

KONDISI KORBAN
FAKTOR PENYEBAB TERJADINYA KECELAKAAN
BAGIAN TUBUH PERAWATAN (5)
PERUSAHAAN / URAIAN KECELAKAAN DAN SAKIT PENYEBAB JENIS CIDERA (6)
NO TANGGAL JAM LOKASI/ AREA NAMA USIA PEKERJAAN JENIS PENYAKIT (3) YANG CIDERA / KORBAN KECELAKAAN
MANDOR ( Jelaskan secara singkat ) KECELAKAAN (1) (2)
SAKIT (4)

P3K RS 1 2 3 4 LR LB M

1 1 Klinik PP-Adhi Wiwik Konsultant konsultant Flu √ √

2 1 Klinik PP-Adhi Vita Konsultant konsultant GERD √ √
3 1 Klinik PP-Adhi Wiwik Dapur Umum PP-ADHI Demam, muntah √ √
4 1 Klinik PP-Adhi Alfianto Harian lepas PP-ADHI Flu √ √
5 1 Klinik PP-Adhi Sule Harian Survey PP-ADHI Batuk √ √
6 2 Klinik PP-Adhi Fandy Driver PP-ADHI Otitis √ √
7 2 Klinik PP-Adhi Ramli Harian Tunel PP-ADHI Demam, Batuk √ √
8 2 Klinik PP-Adhi Tofa Pelaksana PP-ADHI Flu √ √
9 2 Klinik PP-Adhi Dirman HSE PP-ADHI Flu √ √
10 2 Klinik PP-Adhi Idham Drafter PP-ADHI Pusing, Nyeri sendi √ √
11 2 Klinik PP-Adhi Ikhsan Geologi Konsultan PP-ADHI Radang tenggorokan √ √
14 2 Klinik PP-Adhi Roni GSP PP-ADHI Batuk kering, GDS tinggi √ √
14 2 Klinik PP-Adhi Zul Geologi PP-ADHI Radang tenggorokan √ √
15 3 Klinik PP-Adhi Dirman HSE PP-ADHI Demam, Batuk √ √
16 3 Klinik PP-Adhi Nopan Lab PP-ADHI Pusing, Nyeri sendi √ √
17 3 Klinik PP-Adhi Zulham SEM PP-ADHI Batuk, Lemas √ √
19 3 Klinik PP-Adhi Wiwin Dapur Umum PP-ADHI Muntah, lemas √ √
20 3 Klinik PP-Adhi Yati Dapur Umum PP-ADHI Flu √ √
21 4 Klinik PP-Adhi Roni Harian danus PP-ADHI Batuk √ √
22 4 Klinik PP-Adhi Wiwin Dapur Umum PP-ADHI Batuk √ √
23 4 Klinik PP-Adhi Asto Lab PP-ADHI Flu √ √
24 4 Klinik PP-Adhi Husni Harian lepas PENTRACO Flu √ √
25 4 Klinik PP-Adhi Arfi Harian lepas PENTRACO Flu, Batuk √ √
26 4 Klinik PP-Adhi Yus Harian lepas PENTRACO Flu, Batuk √ √
27 4 Klinik PP-Adhi Ifdal Harian lepas PENTRACO Flu, Batuk √ √
28 4 Klinik PP-Adhi Surdi Harian lepas PENTRACO Flu, Batuk √ √
30 4 Klinik PP-Adhi Ridwan Dadi Operator Doser VTS Sakit kepala √ √
31 4 Klinik PP-Adhi Desy Eko Operator Exa VTS Batuk Berdahak √ √
32 4 Klinik PP-Adhi Purwanto Pelaksana VTS Diare √ √
33 4 Klinik PP-Adhi Fantani Operator Exa VTS Sakit gigi √ √
34 5 Klinik PP-Adhi Majid Harian lepas PP-ADHI Flu √ √
35 5 Klinik PP-Adhi Elan Security PP-ADHI Demam, kaki lecet √ √
36 5 Klinik PP-Adhi Faisal Quantity PP-ADHI Demam, Pusing √ √
37 5 Klinik PP-Adhi Aji Polisi Jaga PP-ADHI Flu, Demam √ √
38 5 Klinik PP-Adhi Wiwik Dapur Umum PP-ADHI Batuk √ √
39 5 Klinik PP-Adhi Yati Dapur Umum PP-ADHI Lemas √ √
40 5 Klinik PP-Adhi Alfan Konsultant konsultant Radang tenggorokan √ √
41 6 Klinik PP-Adhi Ahmad Nurhuda Harian VTS Radang tenggorokan √ √
42 6 Klinik PP-Adhi Daeng Driver TM PP-ADHI GERD √ √
43 6 Klinik PP-Adhi Reza Harian VTS Batuk, radang √ √
44 6 Klinik PP-Adhi Suharni Dapur Umum PENTRACO Muntah, Pusing √ √
45 6 Klinik PP-Adhi Krisna Dwi Geologi PP-ADHI Sakit Mata √ √
46 6 Klinik PP-Adhi Arpin Direksi BWS Demam, pusing √ √
47 6 Klinik PP-Adhi Faisal Quantity PP-ADHI Demam, Pusing √ √
48 6 Klinik PP-Adhi Adit Kantor PP-ADHI Flu, Demam √ √
49 6 Klinik PP-Adhi Zulham SEM PP-ADHI Flu, pusing √ √
50 7 Klinik PP-Adhi Jae Harian lab PP-ADHI Batuk, Diare √ √
51 7 Klinik PP-Adhi Hasna Dapur Umum PP-ADHI Gastritis √ √
52 7 Klinik PP-Adhi Roni GSP PP-ADHI Batuk √ √
53 7 Klinik PP-Adhi Faisal Quantity PP-ADHI Pusing, Nyeri sendi √ √
54 7 Klinik PP-Adhi Yati Dapur Umum PP-ADHI Lemas, Capek √ √
 JUMLAH 54

(1) PENYEBAB KECELAKAAN : (2) JENIS CIDERA : (3) JENIS PENYAKIT : (4) BAGIAN TUBUH YANG CIDERA / SAKIT (5) PERAWATAN : (7) KONDISI KORBAN :
A. Kestroom A. Luka tusuk A. Demam A. Kepala P3K = Petugas K3L KECELAKAAN
B. Tertabrak B. Luka robek B. Diare B. Mata RS = Rumah Sakit LR = Luka ringan
C. Tenggelam C. Luka memar / dalam C. Sakit mata C. Muka / wajah LB = Luka berat
D. Terbakar D. Luka bakar D. Typus D. Telinga M = Meninggal
E. Luka terputus / terpotong E.
E. Terbentur E. Asma Leher
F.
Punggun
F. Tertusuk F. Retak tulang F. Sesak napas g
G. Pusing G. Dada
(6) FAKTOR PENYEBAB TERJADINYA KECELAKAAN
G. Tergores G. Patah tulang
H. Maag H. Perut 1. Faktor Manusia ( Kurang peduli K3L,tidak disiplin, kondisi mental/fisik lemah dll)
H. Terpeleset / Tersandung H. Terkilir / keseleo
I. Terhimpit / Tergencet I. ……………… I. ………………… I. Badan 2. Faktor Konstruksi ( Salah metode konstruksi, salah penggunaan alat )

J. Tertimpa / Kejatuhan J. Tangan / jari tangan 3. Faktor Alat Kerja ( Alat kerja tidak berfungsi sebagaimana mestinya )

K. Jatuh dari ketinggian K. Kaki / jari kaki 4. Faktor Lingkungan Kerja ( Tekanan udara, getaran, bising, licin, gelap, kotor, limbah B3 dll)

L. …………………… L. Organ tubuh bagian dalam

CATATAN : 2. Jika korban mengalami kecelakaan atau sakit, serta memerlukan perawatan dan tidak dapat bekerja maka Kehilangan Hari Kerja harus dihitung,

PERHITUNGAN KEHILANGAN HARI KERJA ( LOSS TIME ) SEBAGAI BERIKUT : ( contoh : Jika tidak bekerja 1 hari, maka Kehilangan Hari Kerja = 1 hari atau jika 2 hari maka Kehilangan Hari kerja = 2 hari dan seterusnya)

1. Kehilangan hari kerja dihitung per orang korban yang diakibatkan karena kecelakaan atau sakit dan jika korban mengalami kecelakaan atau sakit 3. Jika korban meninggal, Kehilangan Hari Kerja = 6.000 Hari yang dimaksud korban meninggal dunia adalah korban meninggal saat mengalami

dan memerlukan perawatan tetapi korban dapat langsung bekerja pada hari itu juga maka Kehilangan Hari Kerja = 0 (Nol) kecelakaan atau sakit akibat kerja.
Lampiran 1. FORM K3L - 08 (Data kecelakaan dan kesehatan kerja bulan ini)

KONDISI KORBAN (7)

LOSS TIME

KORBAN SAKIT

KEC. KERJA KES. KERJA

SR SB M

√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
 0 0

SAKIT
SR = Sakit ringan
SB = Sakit berat
M = Meninggal
 DATA KUNJUNGAN DAN KESEHATAN KERJA
Lampiran 1. FORM K3L

NOMOR : BULAN : AGUSTUS 2022

PROYEK : PEMBANGUNA BENDUNGAN WAY APU PAKET 1 HAL : Laporan Agustus Klinik PP-ADHI

KONDISI KORBAN
FAKTOR PENYEBAB TERJADINYA KECELAKAAN
BAGIAN TUBUH PERAWATAN (5)
PERUSAHAAN / URAIAN KECELAKAAN DAN SAKIT PENYEBAB JENIS CIDERA (6)
NO TANGGAL JAM LOKASI/ AREA NAMA USIA PEKERJAAN JENIS PENYAKIT (3) YANG CIDERA / KORBAN KECELAKAAN
MANDOR ( Jelaskan secara singkat ) KECELAKAAN (1) (2)
SAKIT (4)

P3K RS 1 2 3 4 LR LB M

1 8 Klinik PP-Adhi Maman Harian lepas Maleo Radang tenggorokan √ √

2 8 Klinik PP-Adhi Dede Dikri Harian Lepas Maleo Flu √ √
3 8 Klinik PP-Adhi Firman Harian Lepas Maleo Batuk, nyeri sendi √ √
4 8 Klinik PP-Adhi Irfan Harian Lepas Maleo Batuk, Flu √ √
5 8 Klinik PP-Adhi Hadi Harian Lepas Maleo Batuk, flu √ √
6 8 Klinik PP-Adhi Faisal Survey VTS Demam, Pusing √ √
7 8 Klinik PP-Adhi Andriyanto Harian lepas VTS Flu √ √
8 8 Klinik PP-Adhi Carry K3 SKG Batuk, Flu √ √
9 8 Klinik PP-Adhi Erwin Minner SKG Sakit gigi √ √
10 8 Klinik PP-Adhi Dani Minner SKG Iritasi mata √ √
11 8 Klinik PP-Adhi Indra Minner SKG Konstipasi √ √
14 8 Klinik PP-Adhi Tom HSE PENTRACO Konstipasi √ √
14 8 Klinik PP-Adhi Ikhsan Konsultant konsultant Batuk, Lemas √ √
15 8 Klinik PP-Adhi Alfan Konsultant konsultant Flu, batuk √ √
16 8 Klinik PP-Adhi Dani Konsultant konsultant Flu √ √
17 9 Klinik PP-Adhi Trimo Beaching plan PP-ADHI Flu √ √
19 9 Klinik PP-Adhi Saukani GSP PP-ADHI Meriang, Flu √ √
20 9 Klinik PP-Adhi Roni GSP PP-ADHI Flu √ √
21 10 Klinik PP-Adhi Alka Harian lepas PP-ADHI Flu, Batuk √ √
22 10 Klinik PP-Adhi Firmanda TIM AUDIT PP-ADHI Sakit gigi, gusi bengkak √ √
23 10 Klinik PP-Adhi Abu bakar Harian tunel PP-ADHI Bisul √ √
24 10 Klinik PP-Adhi Roman Driver DT VTS Bengkak area pelipis √ √
25 11 Klinik PP-Adhi Ivan Direksi Direksi Badan capek √ √
26 12 Klinik PP-Adhi Trimo Beaching plan PP-ADHI Flu, Batuk √ √
27 12 Klinik PP-Adhi Nn. Alif Admin Peralatan PP-ADHI Flu, Batuk √ √
28 12 Klinik PP-Adhi Ridwan Logistik VTS Flu, Batuk √ √
29 12 Klinik PP-Adhi Dwiko Operator PP-ADHI Flu, Batuk √ √
30 12 Klinik PP-Adhi Waluyo SDM VTS Flu, Batuk √ √
31 13 Klinik PP-Adhi Herman Miner PP-ADHI Pusing, migrain √ √
32 13 Klinik PP-Adhi Rahmat Operator SKG Flu √ √
33 14 Klinik PP-Adhi Yusuf Suryana Operator Exa SKG Flu √ √
 JUMLAH 33

(1) PENYEBAB KECELAKAAN : (2) JENIS CIDERA : (3) JENIS PENYAKIT : (4) BAGIAN TUBUH YANG CIDERA / SAKIT (5) PERAWATAN : (7) KONDISI KORBAN :
A. Kestroom A. Luka tusuk A. Demam A. Kepala P3K = Petugas K3L KECELAKAAN
B. Tertabrak B. Luka robek B. Diare B. Mata RS = Rumah Sakit LR = Luka ringan
C. Tenggelam C. Luka memar / dalam C. Sakit mata C. Muka / wajah LB = Luka berat
D. Terbakar D. Luka bakar D. Typus D. Telinga M = Meninggal
E. Luka terputus / terpotong E.
E. Terbentur E. Asma Leher
F.
Punggun
F. Tertusuk F. Retak tulang F. Sesak napas g
G. Pusing G. Dada
(6) FAKTOR PENYEBAB TERJADINYA KECELAKAAN
G. Tergores G. Patah tulang
H. Maag H. Perut 1. Faktor Manusia ( Kurang peduli K3L,tidak disiplin, kondisi mental/fisik lemah dll)
H. Terpeleset / Tersandung H. Terkilir / keseleo
I. Terhimpit / Tergencet I. ……………… I. ………………… I. Badan 2. Faktor Konstruksi ( Salah metode konstruksi, salah penggunaan alat )

J. Tertimpa / Kejatuhan J. Tangan / jari tangan 3. Faktor Alat Kerja ( Alat kerja tidak berfungsi sebagaimana mestinya )

K. Jatuh dari ketinggian K. Kaki / jari kaki 4. Faktor Lingkungan Kerja ( Tekanan udara, getaran, bising, licin, gelap, kotor, limbah B3 dll)

L. …………………… L. Organ tubuh bagian dalam

CATATAN : 2. Jika korban mengalami kecelakaan atau sakit, serta memerlukan perawatan dan tidak dapat bekerja maka Kehilangan Hari Kerja harus dihitung,

PERHITUNGAN KEHILANGAN HARI KERJA ( LOSS TIME ) SEBAGAI BERIKUT : ( contoh : Jika tidak bekerja 1 hari, maka Kehilangan Hari Kerja = 1 hari atau jika 2 hari maka Kehilangan Hari kerja = 2 hari dan seterusnya)

1. Kehilangan hari kerja dihitung per orang korban yang diakibatkan karena kecelakaan atau sakit dan jika korban mengalami kecelakaan atau sakit 3. Jika korban meninggal, Kehilangan Hari Kerja = 6.000 Hari yang dimaksud korban meninggal dunia adalah korban meninggal saat mengalami

dan memerlukan perawatan tetapi korban dapat langsung bekerja pada hari itu juga maka Kehilangan Hari Kerja = 0 (Nol) kecelakaan atau sakit akibat kerja.
Lampiran 1. FORM K3L - 08 (Data kecelakaan dan kesehatan kerja bulan ini)

KONDISI KORBAN (7)

LOSS TIME

KORBAN SAKIT

KEC. KERJA KES. KERJA

SR SB M

√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
 0 0

SAKIT
SR = Sakit ringan
SB = Sakit berat
M = Meninggal
 DATA KUNJUNGAN DAN KESEHATAN KERJA
Lampiran 1. FORM K3L

NOMOR : BULAN : AGUSTUS 2022

PROYEK : PEMBANGUNA BENDUNGAN WAY APU PAKET 1 HAL : Laporan Agustus Klinik PP-ADHI

KONDISI KORBAN
FAKTOR PENYEBAB TERJADINYA KECELAKAAN
BAGIAN TUBUH PERAWATAN (5)
PERUSAHAAN / URAIAN KECELAKAAN DAN SAKIT PENYEBAB JENIS CIDERA (6)
NO TANGGAL JAM LOKASI/ AREA NAMA USIA PEKERJAAN JENIS PENYAKIT (3) YANG CIDERA / KORBAN KECELAKAAN
MANDOR ( Jelaskan secara singkat ) KECELAKAAN (1) (2)
SAKIT (4)

P3K RS 1 2 3 4 LR LB M

11 15 Klinik PP-Adhi Rahman Operator Exa PP-ADHI Batuk, flu √ √

14 16 Klinik PP-Adhi Wagino Logistik PP-ADHI Batuk, flu √ √
14 17 Klinik PP-Adhi Murod Quality PP-ADHI Flu √ √
15 18 Klinik PP-Adhi Diky Survey PP-ADHI Gatal Alergi √ √
16 18 Klinik PP-Adhi Imam Survey PP-ADHI nyeri gigi √ √
17 19 Klinik PP-Adhi Ali suaib Survey PP-ADHI Demam, Flu √ √
19 19 Klinik PP-Adhi Erwin Operator Exa SKG Batuk, flu √ √
20 19 Klinik PP-Adhi Yusuf Suryana Operator Exa SKG Batuk √ √
21 19 Klinik PP-Adhi Pratomo Beaching plan Pentraco Konstipasi √ √
22 19 Klinik PP-Adhi Angga Miner SKG Flu, Batuk √ √
23 19 Klinik PP-Adhi Awek Operator Exa SKG Flu, Radanmg √ √
24 19 Klinik PP-Adhi Hendra Driver DT SKG Radang √ √
25 19 Klinik PP-Adhi Nuradi Operator SKG Radang √ √
26 19 Klinik PP-Adhi Sulistyo Harian lepas SKG Batuk, radang √ √
27 19 Klinik PP-Adhi Rezi Harian lepas SKG Radang, demam √ √
28 20 Klinik PP-Adhi Musa harian tunel PP-ADHI Batuk, radang √ √
29 21 Klinik PP-Adhi Nurhuda Harian VTS Alergi √ √
30 21 Klinik PP-Adhi Jamal Peralatan PP-ADHI Flu, batuk √ √
31 21 Klinik PP-Adhi Musa harian tunel PP-ADHI Flu √ √
32 21 Klinik PP-Adhi Shodiq Harian tunel PP-ADHI Batuk berdahak √ √

JUMLAH 32

(1) PENYEBAB KECELAKAAN : (2) JENIS CIDERA : (3) JENIS PENYAKIT : (4) BAGIAN TUBUH YANG CIDERA / SAKIT (5) PERAWATAN : (7) KONDISI KORBAN :
A. Kestroom A. Luka tusuk A. Demam A. Kepala P3K = Petugas K3L KECELAKAAN
B. Tertabrak B. Luka robek B. Diare B. Mata RS = Rumah Sakit LR = Luka ringan
C. Tenggelam C. Luka memar / dalam C. Sakit mata C. Muka / wajah LB = Luka berat
D. Terbakar D. Luka bakar D. Typus D. Telinga M = Meninggal
 E. Luka terputus / terpotong E.
E. Terbentur E. Asma Leher
F.
Punggun
F. Tertusuk F. Retak tulang F. Sesak napas g
G. Pusing G. Dada
(6) FAKTOR PENYEBAB TERJADINYA KECELAKAAN
G. Tergores G. Patah tulang
H. Maag H. Perut 1. Faktor Manusia ( Kurang peduli K3L,tidak disiplin, kondisi mental/fisik lemah dll)
H. Terpeleset / Tersandung H. Terkilir / keseleo
I. Terhimpit / Tergencet I. ……………… I. ………………… I. Badan 2. Faktor Konstruksi ( Salah metode konstruksi, salah penggunaan alat )

J. Tertimpa / Kejatuhan J. Tangan / jari tangan 3. Faktor Alat Kerja ( Alat kerja tidak berfungsi sebagaimana mestinya )

K. Jatuh dari ketinggian K. Kaki / jari kaki 4. Faktor Lingkungan Kerja ( Tekanan udara, getaran, bising, licin, gelap, kotor, limbah B3 dll)

L. …………………… L. Organ tubuh bagian dalam

CATATAN : 2. Jika korban mengalami kecelakaan atau sakit, serta memerlukan perawatan dan tidak dapat bekerja maka Kehilangan Hari Kerja harus dihitung,

PERHITUNGAN KEHILANGAN HARI KERJA ( LOSS TIME ) SEBAGAI BERIKUT : ( contoh : Jika tidak bekerja 1 hari, maka Kehilangan Hari Kerja = 1 hari atau jika 2 hari maka Kehilangan Hari kerja = 2 hari dan seterusnya)

1. Kehilangan hari kerja dihitung per orang korban yang diakibatkan karena kecelakaan atau sakit dan jika korban mengalami kecelakaan atau sakit 3. Jika korban meninggal, Kehilangan Hari Kerja = 6.000 Hari yang dimaksud korban meninggal dunia adalah korban meninggal saat mengalami

dan memerlukan perawatan tetapi korban dapat langsung bekerja pada hari itu juga maka Kehilangan Hari Kerja = 0 (Nol) kecelakaan atau sakit akibat kerja.
Lampiran 1. FORM K3L - 08 (Data kecelakaan dan kesehatan kerja bulan ini)

KONDISI KORBAN (7)

LOSS TIME

KORBAN SAKIT

KEC. KERJA KES. KERJA

SR SB M

√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√

0 0

SAKIT
SR = Sakit ringan
SB = Sakit berat
M = Meninggal
 DATA KUNJUNGAN DAN KESEHATAN KERJA
Lampiran 1. FORM K3L

NOMOR : BULAN : AGUSTUS 2022

PROYEK : PEMBANGUNA BENDUNGAN WAY APU PAKET 1 HAL : Laporan Agustus Klinik PP-ADHI

KONDISI KORBAN
FAKTOR PENYEBAB TERJADINYA KECELAKAAN
BAGIAN TUBUH PERAWATAN (5)
PERUSAHAAN / URAIAN KECELAKAAN DAN SAKIT PENYEBAB JENIS CIDERA (6)
NO TANGGAL JAM LOKASI/ AREA NAMA USIA PEKERJAAN JENIS PENYAKIT (3) YANG CIDERA / KORBAN KECELAKAAN
MANDOR ( Jelaskan secara singkat ) KECELAKAAN (1) (2)
SAKIT (4)

P3K RS 1 2 3 4 LR LB M

11 22 Klinik PP-Adhi Nurholis Harian Lepas VTS Demam, Radang √ √

14 22 Klinik PP-Adhi Samsudin Harian Lepas VTS Sakit badan √ √
14 22 Klinik PP-Adhi Anwar sanusi Galian VTS Pusing, lemas √ √
15 22 Klinik PP-Adhi Erwin Operator Exa SKG Flu, Sesak √ √
16 22 Klinik PP-Adhi Arif Harian Lepas SKG Sakit gigi √ √
17 22 Klinik PP-Adhi Beni almajid Miner SKG Rawat Luka √ √
19 22 Klinik PP-Adhi Agus Miner SKG Batuk √ √
20 22 Klinik PP-Adhi Yayan Miner SKG Sakit kepala √ √
21 22 Klinik PP-Adhi Gayus Miner SKG Demam √ √
22 23 Klinik PP-Adhi Tyas anggono Operator Exa VTS Batuk, radang √ √
23 23 Klinik PP-Adhi Murod Quality PP-ADHI Batuk √ √
24 23 Klinik PP-Adhi Roni GSP PP-ADHI GDS tinggi √ √
25 23 Klinik PP-Adhi Dilla Admin Media PP-ADHI Alergi √ √
26 25 Klinik PP-Adhi Asep Harian Lepas SKG Mual muntah √ √
27 25 Klinik PP-Adhi Saukani GSP PP-ADHI Flu, batuk √ √
28 25 Klinik PP-Adhi Jamal Peralatan PP-ADHI Flu, batuk √ √
29 25 Klinik PP-Adhi Hasna Dapur Umum PP-ADHI Batuk √ √
30 25 Klinik PP-Adhi Fany Dapur Umum PP-ADHI Gatal alergi √ √
31 25 Klinik PP-Adhi Fely Congrit PAM PP-ADHI Demam √ √

JUMLAH 31

(1) PENYEBAB KECELAKAAN : (2) JENIS CIDERA : (3) JENIS PENYAKIT : (4) BAGIAN TUBUH YANG CIDERA / SAKIT (5) PERAWATAN : (7) KONDISI KORBAN :
A. Kestroom A. Luka tusuk A. Demam A. Kepala P3K = Petugas K3L KECELAKAAN
B. Tertabrak B. Luka robek B. Diare B. Mata RS = Rumah Sakit LR = Luka ringan
C. Tenggelam C. Luka memar / dalam C. Sakit mata C. Muka / wajah LB = Luka berat
D. Terbakar D. Luka bakar D. Typus D. Telinga M = Meninggal
 E. Luka terputus / terpotong E.
E. Terbentur E. Asma Leher
F.
Punggun
F. Tertusuk F. Retak tulang F. Sesak napas g
G. Pusing G. Dada
(6) FAKTOR PENYEBAB TERJADINYA KECELAKAAN
G. Tergores G. Patah tulang
H. Maag H. Perut 1. Faktor Manusia ( Kurang peduli K3L,tidak disiplin, kondisi mental/fisik lemah dll)
H. Terpeleset / Tersandung H. Terkilir / keseleo
I. Terhimpit / Tergencet I. ……………… I. ………………… I. Badan 2. Faktor Konstruksi ( Salah metode konstruksi, salah penggunaan alat )

J. Tertimpa / Kejatuhan J. Tangan / jari tangan 3. Faktor Alat Kerja ( Alat kerja tidak berfungsi sebagaimana mestinya )

K. Jatuh dari ketinggian K. Kaki / jari kaki 4. Faktor Lingkungan Kerja ( Tekanan udara, getaran, bising, licin, gelap, kotor, limbah B3 dll)

L. …………………… L. Organ tubuh bagian dalam

CATATAN : 2. Jika korban mengalami kecelakaan atau sakit, serta memerlukan perawatan dan tidak dapat bekerja maka Kehilangan Hari Kerja harus dihitung,

PERHITUNGAN KEHILANGAN HARI KERJA ( LOSS TIME ) SEBAGAI BERIKUT : ( contoh : Jika tidak bekerja 1 hari, maka Kehilangan Hari Kerja = 1 hari atau jika 2 hari maka Kehilangan Hari kerja = 2 hari dan seterusnya)

1. Kehilangan hari kerja dihitung per orang korban yang diakibatkan karena kecelakaan atau sakit dan jika korban mengalami kecelakaan atau sakit 3. Jika korban meninggal, Kehilangan Hari Kerja = 6.000 Hari yang dimaksud korban meninggal dunia adalah korban meninggal saat mengalami

dan memerlukan perawatan tetapi korban dapat langsung bekerja pada hari itu juga maka Kehilangan Hari Kerja = 0 (Nol) kecelakaan atau sakit akibat kerja.
Lampiran 1. FORM K3L - 08 (Data kecelakaan dan kesehatan kerja bulan ini)

KONDISI KORBAN (7)

LOSS TIME

KORBAN SAKIT

KEC. KERJA KES. KERJA

SR SB M

√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√

0 0

SAKIT
SR = Sakit ringan
SB = Sakit berat
M = Meninggal