ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.

“KM” DENGAN CKR DI RUANG ICU

SILOAM HOSPITAL TANGGAL 9 S/D 12 OKTOBER 2019

Nama Mahasiswa : Nyoman Wita Wihayati

Tempat Pratek : ICU Siloam Hospital
Tanggal Pengkajian : 9 Oktober 2019

A. PENGKAJIAN
I. Identitas Diri Klien
Nama : Tn. ”KM”
Tanggal Masuk RS : 8 Oktober 2019
Tempat/Tanggal Lahir : Texas, 12/ 05/ 1999
Umur : 20 tahun
Agama : Katolik
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan : S1
Suku :-
Pekerjaan : Mahasiswa
Lama Bekerja :-
Alamat : Texas

KELUHAN UTAMA :
Nyeri pada seluruh wajah, kepala dan bahu

RIWAYAT PENYAKIT :
Pasien datang tanggal 8 Oktober 2019 pukul 22.00 WITA rujukan dari RS Siloam Mataram
dengan riwayat menabrak anjing pada tanggal 7 Oktober 2019 pukul 23.40 WITA dengan
 kondisi mabuk dan setelah kecelakaan pasien pingsan, pasien sebelum dirujuk sudah
dilakukan foto rontgen di RS Siloam Mataram dan dianjurkan untuk dilakukan operasi,
keluarga menyetujui kemudian operasi dilakukan di Siloam Hospital tanggal 10 Oktober
2019 pukul 00.00 WITA dan selesai tanggal 11 oktober 2019 pukul 04.30 WITA, sebelum
dan sesudah dilakukan operasi pasien dirawat di ruang ICU Siloam Hospital untuk di
observasi. Saat dikaji pasien mengatakan nyeri pada seluruh wajah dan kepalanya, nyeri
timbul karena perubahan posisi dan gerak, nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk, skala
nyeri 6, nyeri dirasakan hilang timbul, riwayat jatuh menabrak anjing mengendarai sepeda
motor, pingsan (+), benturan kepala (+).

1. Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri, dan lain-lain)
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Texas
Pendidikan : Master degree
2. Alergi : Penicilin
Tipe :-
Reaksi : Sesak nafas, mata merah dan berair
Tindakan :-
3. Kebiasaan : merokok/kopi/obat/alkohol/lain-lain
Jika iya jelaskan : Pasien sering minum alcohol setiap malam hari
4. Obat-obatan :
Lamanya :-
Sendiri :-
Orang lain :-
5. Pola nutrisi :
Frekuensi/porsi makan : Sebelum MRS3x sehari / 1 porsi mampu dihabiskan, saat MRS
pasien diberikan susu dan jus pisang 3x sehari dan mampu dihasikan satu porsi
Berat Badan : 57 kg Tinggi Badan : 160 cm
Jenis makanan : Makanan lunak, susu dan jus buah dari Siloam Hospital
Makanan yang disukai : Pisang
Makanan tidak disukai :-
Makanan pantangan : Tidak ada
Nafsu makan : [ ] baik
[ V ] sedang, alasan : luka pada bibir
[ ] kurang, alasan : mual/muntah/sariawan/dll
 Perubahan BB 3 bulan terakhir :
[ ] bertambah ........................... kg
[ V ] tetap
[ ] berkurang ........................... kg
6. Kebutuhan eliminasi
a. Buang air besar
Frekuensi : 1x Waktu : pagi/siang/sore/malam
Warna : Kecoklatan Konsistensi : Lembek
Penggunaan Pencahar: -
b. Buang air kecil
Frekuensi : ± 5x Warna : Kuning Jernih
Bau : Bau khas urine

7. Pola Tidur dan Istirahat :

Waktu tidur (jam) : 22.00 – 05.00
Lama tidur/hari : ± 10 Jam
Kebiasaan pengantar tidur :-
Kebiasaan saat tidur :-
Kesulitan dalam hal tidur : [ ] menjelang tidur
[ V ] sering/mudah terbangun
[ ] merasa tidak puas setelah bangun tidur

8. Kebutuhan gerak dan aktivitas

a. Kegiatan dalam pekerjaan : Sebelum pasien dirawat di RS pasien
dalam kesehariannya kuliah, jalan jalan. Saat dirawat di RS pasien lebih banyak
beristirahat di bed.
b. Olah raga : Sebelum pasien dirawat di RS Pasien
mengatakan seminggu sekali berolahraga di tempat gym. Saat dirawat di RS untuk
sementara pasien belum bisa berolahraga karena masih dalam proses penyembuhan.
 c. Kegiatan di waktu luang : Pasien mengatakan jika dirumah memiliki
waktu luang pasien biasanya menghabiskan waktu dirumah bersama keluarga.
d. Kesulitan/keluhan dalam hal ini :
[V] pergerakan tubuh [ ] bersolek [V] mandi, berhajat [ ] mudah merasa
kelelahan [ V ] mengenakan pakaian [ ] sesak nafas setelah mengadakan
aktivitas
Fungsi 0 1 2 3 Skor
Mengontrol BAB Inkontinen/tidak Kadang inkontinen Kontinen 2
teratur (1x seminggu) teratur
Mengontrol BAK Inkontinen/pakai Kadang inkontinen Mandiri 2
kateter dan tidak (max 1 x 24 jam)
terkontrol
Membersihkan diri Butuh Mandiri 0
pertolongan
orang lain
Penggunaan toilet Tergantung Perlu pertolongan Mandiri 0
pertolongan pada beberapa
orang lain aktivitas
Makan Tidak mampu Perlu seseorang Mandiri 1
menolong memotong
makanan
Berpindah tempat Tidak mampu Perlu bantuan untuk Bantuan 1 Mandiri 1
dari tidur ke duduk bisa duduk (2 orang) orang
Mobilisasi/berjalan Tidak mampu Dengan kursi roda Bantuan 1 Mandiri 0
orang
Berpakaian Tergantung Sebagian dibantu Mandiri 0
orang lain
Naik turun/tangga Tidak mampu Butuh pertolongan Mandiri 0
Mandi Tergantung Mandiri 0
orang lain
Keterangan :
Mandiri = 20
Ketergantungan ringan = 12-19
Ketergantungan sedang = 9-11
Ketergantungan berat = 5-8
 Ketergantungan total = 0-4

9. Pola Kerja :
a. Jenis Pekerjaan : Pasien biasa kuliah selama 4-6 jam/hari
b. Jumlah Jam Kerja : ± 4-6 Jam
c. Jadwal Kerja : Senis s/d Jumat
d. Lain-lain/sebutkan : .........................................................................................................

II. Riwayat Keluarga

A&W
A&W

5
4 th 50 th

A&W A&W

16t
20 th h

Keterangan :

: Laki-laki : Menikah

: Perempuan : Garis Keturunan

: Pasien : Tinggal dalam satu rumah

A&W : Alive and well (hidup dan sehat)

Penjelasan :
Pasien merupakan anak pertama dari eluarganya. Pasien tinggal bersama kedua orangtuanya dan
adiknya. Dalam keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit seperti diabetes melitus,
hipertensi, dll
III. Riwayat Lingkungan
Kebersihan Lingkungan : Pasien mengatakan di lingkungan rumahnya baik dan bersih serta
tidak terlalu dekat dengan jalan raya sehingga rumah sulit terpapar polusi asap di jalan raya
Bahaya :-
Polusi :-

IV. Aspek Psikososial

1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan :
[ - ] kaca mata [ - ] alat bantu pendengaran
b. Kesulitan yang dialami :
[ - ] sering pusing
[ - ] menurunnya sensitifitas terhadap panas dingin
[ - ] membaca/menulis
2. Persepsi diri
Hal yang dipikirkan saat ini : Tentang proses penyembuhan penyakit yang dialami
pasien
Harapan setelah menjalani perawatan : Pasien ingin cepat sembuh agar bisa berlibur dan
melanjutkan aktifitasnya kembali
Perubahan yang dirasakan setelah sakit : Pasien mengatakan sulit untuk bergerak
3. Suasana hati : Baik
4. Hubungan/komunikasi :……………………………………………………………………
a. Bicara
[V] jelas bahasa utama : Inggris
[V] relevan bahasa daerah : -
[V] mampu mengekspresikan
[V] mampu mengerti orang lain
b. Tempat tinggal
[ ] sendiri
[V] bersama orang lain, yaitu Keluarga
c. Kehidupan keluarga
 adat istiadat yang dianut :-
  pembuatan keputusan dalam keluarga : Pasien dan keluarga
 pola komunikasi : Baik
 keuangan : [V] memadai [ ] kurang
d. Kesulitan dalam keluarga
[ ] hubungan dengan orang tua
[ ] hubungan dengan sanak keluarga
[ ] hubungan dengan suami/istri
5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
[ ] fertilitas [ ] menstruasi [ ] libido
[ ] kehamilan [ ] ereksi [ ] alat kontrasepsi
b. Pemahaman terhadap fungsi seksual : Pasien mengatakan mengetahui fungsi organ
reproduksi
6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan
[ ] sendiri [V] dibantu orang lain; sebutkan : Orangtua
b. Yang disukai tentang diri sendiri : Semuanya
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : -
d. Yang dilakukan jika sedang stress :
[V] pemecahan masalah [ ] cari pertolongan
[ ] makan [ ] makan obat
[ ] tidur
[V] lain-lain (misalnya marah, diam dll) sebutkan : mengobrol dengan keluarga

7. Sistem nilai – kepercayaan

a. Siapa atau apa yang menjadi sumber kekuatan : Tuhan Yang Maha Esa
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda :
[V] ya [ ] tidak
c. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)
Sebutkan : Ke Gereja setiap hari minggu
d. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit
 Sebutkan : Berdoa di tempat tidur
V. Pengkajian Fisik
A. Vital Sign
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Suhu : 36,20 C
Nadi : 72x/ menit
Pernafasan : 20x/ menit
SpO2 : 98
B. Kesadaran : Compos Mentis GCS : 15
Eye :4
Motorik : 5
Verbal :6

C. Keadaan umum :
Sakit/ nyeri : 1. ringan 2. sedang 3. berat
Skala nyeri : 6 (skala nyeri dari rentang 0-10)
- Provocate : Nyeri saat digerakkan
- Quality : Nyeri dirasakan seperti tertusuk tusuk
- Region : Nyeri pada seluruh wajah dan kepala
- Severity : Skala nyeri 6
- Time : Nyeri hilang timbul
Status gizi : 1. gemuk 2. normal 3. kurus
BB : 60 kg TB : 60 cm
Sikap : 1. tenang 2. gelisah 3. menahan nyeri
Personal hygiene : 1. bersih 2. kotor 3. lain-lain…….
Orientasi waktu/ tempat/ orang : 1. baik 2. terganggu……

D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

1. Kepala
 Bentuk : 1. mesochepale 2. mikrochepale
3. hidrochepale 4. lain- lain………………………….
  Lesi/ luka : 1. hematom 2. perdarahan 3. luka sobek
4. lain-lain…………………………………………
2. Rambut
 Warna : Hitam, persebaran merata
 Kelainan :-
3. Mata
 Penglihatan : 1. normal 2. kaca mata/ lensa 3. lain-lain…….
 Sklera : 1. ikterik 2. tidak ikterik
 Konjungtiva : 1. anemis 2. tidak anemis
 Pupil : 1. isokor 2.anisokor 3. midriasis 4. katarak
 Kelainan : Terdapat memar di sekitar mata (raccoon eyes)
 Data tambahan : -
4. Hidung
 Penghidu : 1. normal 2. ada gangguan…………….
 Sekret/ darah/ polip : Terdapat pengeluaran cairan berupa darah dari
hidung (Rhinorrhea)
 Tarikan caping hidung: 1. ya 2. tidak
5. Telinga
 Pendengaran : 1. normal 2. kerusakan 3. tuli kanan/kiri
4. tinnitus 5. alat bantu dengar 6. lainnya
 Skret/ cairan/ darah : Terdapat riwayat pengeluaran darah dari kedua
telingan (otorrhea)
6. Mulut Dan Gigi
 Bibir : 1. lembab 2. kering 3. cianosis 4. pecah-pacah
 Mulut dan tenggorokan: 1. normal 2. lesi 3. stomatitis
 Gigi : 1. penuh/normal 2. ompong 3. lain-lain………..
7. Leher
 Pembesaran tyroid : 1. ya 2. tidak
 Lesi : 1. tidak 2. ya, di sebelah…….
 Nadi karotis : 1. teraba 2. tidak
  Pembesaran limfoid : 1. ya 2. tidak
8. Thorax
 Jantung : 1. nadi 72x/ menit, 2. kekuatan: kuat/ lemah
3. irama : teratur/ tidak 4. lain-
lain…………….
 Paru : 1. frekwensi nafas : teratur/ tidak
2. kwalitas : normal/ dalam/ dangkal

3. suara nafas : vesikuler/ ronchi/ wheezing

4. batuk : ya/ tidak
5. sumbatan jalan nafas: sputum/ lendir/ darah/ ludah
 Retraksi dada : 1. ada 2. tidak ada
9. Abdomen
 Peristaltik usus : 1. ada; 6x/menit 2. tidak ada
3. hiperperistaltik 4. lain-lain…
 Kembung : 1. ya 2. tidak
 Nyeri tekan : 1. tidak 2. ya di
kuadran……../bagian….
 Ascites : 1. ada 2. tidak ada
10. Genetalia
 Pimosis : 1. ya 2. tidak
 Alat Bantu : 1. ya 2. tidak
 Kelainan : 1. tidak 2. ya, berupa………….
11. Kulit
 Turgor : 1. elastis 2. kering 3. lain-lain
 Laserasi : 1. luka 2. memar 3.lain-lain
di daerah…………..
 Warna kulit : 1. normal (putih/sawo matang/ hitam)
2. pucat 3. cianosis 4. ikterik

5. lain-lain……………….
12. Ekstrimitas 555 111
  Kekuatan otot
555 555
:
 ROM : 1. penuh 2. terbatas
 Hemiplegi/parese : 1. tidak 2. ya, kanan/kiri
 Akral : 1. hangat 2. dingin
 Capillary refill time : 1. < 3 detik 2. > 3 detik
 Edema : 1. tidak ada 2. ada di daerah………….
 Lain-lain : ………………..
13. Data pemeriksaan fisik neurologis

VI. Data Penunjang

1. Hasil pemeriksaan Laboratorium
Tannggal 8/10/2019
Parameter Hasil Unit Nilai Rujukan
Erythrocyte count
Hb L 11.9 g/dL 13.0-18.0
Hematocrit L 32,2 % 40.0-54.0
MCV L 74.7 fL 81.0-96.0
MCH L 24.0 Pg 27.0-36.0
Leucocyte Count H 11.35 10ˆ3/uL 4.0-10.0
Neutrofil H 7.86 10ˆ3/uL 1.50-7.00
Monosit H 0.83 10ˆ3/uL 0.00-0.70
Blood Ureum L 13.70 mg/dL 16.6-40.5
 2. Hasil pemeriksaan Rontgen 8/10/2019 (RS Mataram)
Impression :
Terdapat Close Fraktur Mid Clavikula 1/3 Dekstra

VII. Therapy
IVFD NS 500ml/24 Jam
Broadced 2 gr BD IV : adalah antibiotik ceftriaxone digunakan untuk mengobati berbagai
penyakit infeksi bakteri.
Cravit 750 mg OD IV : antibiotik levofloxacin untuk infeksi saluran kemih, infeksi kulit ,
jaringan lunak, dan sinusitis
Ikaphen 100 mg TDS IV: menstabilkan aktifitas elektri dalam otak sehingga menegah kejang
Sanmol 1 gr TDS IV : Penghilang rasa sakit dan penurun demam
Pranza 40 mg BD IV: pengobatan ulkus lambung, ulkus deodemun, refluks esofagitis derajat
sedang dan berat
Cernevit 1 vial OD IV : Multivitamin
Brainact 1 gr BD IV: obat yang digunakan untuk mengbati luka di kepala, penyakit
serebrovaskular.
Vip Albumin 1 Sachet BD PO: suplemen makanan untuk meningkatkan daya tahan tubuh.
Nimotop 50 ml/24 jam : obat yang digunakan untuk mengurangi masalah yg disebabkan oleh
perdarahan jenis tertentu diotak (subarachnoid hemorrhage-SAH)
Fentanyl 250 mg/ 24 Jam : obat pereda nyeri hebat
B-Fluid 500 ml

Diagnosa Medis:
Mild Head Injury, Subarachnoid Hematom, Frakture Basis Cranii, Frakture Zygoma Biateral,
Orbital Floor Bilateral, Maxilla Bilateral, Close Faktur 1/3 Mid Clavikula Dekstra.

B. ANALISA DATA
Data Fokus Analisis Masalah
Data Subyektif : Cedera kepala atau trauma Risiko ketidakefektifan
- Pasien mengatakan nyeri kepala perfusi jaringan serebral
pada kepala, kepala
terasa pusing berputar. Terputusnya kontinuitas
- Pasien mengatakan saat jaringan kulit, otot dan
kejadian sempat pingsan vaskuler

Data Obyektif :
Kontusio/memar pada daerah
- Pasien mengalami
 benturan/trauma kepala frontal
bagian depan
- Tingkat kesadaran pasien
Sel otak meningkat maka
compos mentis , GCS : terjadi kerusakan
E4 V5M6
- TD : 100/60 mmHg
- N : 72 x/menit Gangguan autoregulasi

Aliran darah ke otak

menurun

Gangguan suplay darah

O2menurun

Iskemia

Hipoksia

Risiko ketidakefektifan
perfusi jaringan serebral
Data Subjektif : Trauma kepala atau cidera
- Pasien mengatakan nyeri
kepala
pada kepala , kepala terasa
pusing berputar
Terputusnya kontinuitas
- Pasien mengtakan merasa
jaringan kulit
nyeri pada seluruh wajah
Data Objektif :
Memar/kontusio pada regio
- Ekspresi wajah pasien
frontal Nyeri Akut berhubungan
tampak meringis dan
dengan agens cedera fisik
menahan sakit
- Pasien tampak gelisah Perubahan sirkulasi CSS (trauma kepala).
- TD : 100/60 mmHg
(Cairan Serebro Spinal)
- Nadi : 72 x/menit
 - RR : 20 x /menit
Nyeri Akut

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH (SDKI)

1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera fisik ditandai dengan Pasien mengatakan
nyeri pada kepala , kepala terasa pusing berputar, Pasien mengtakan merasa nyeri pada
seluruh wajah, Ekspresi wajah pasien tampak meringis dan menahan sakit , Pasien
tampak gelisah, TD : 100/60 mmHg, Nadi : 72 x/menit
RR : 20 x /menit
2. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral dibuktikan dengan Pasien mengatakan
nyeri pada kepala, kepala terasa pusing berputar. Pasien mengatakan saat kejadian sempat
pingsan, Pasien mengalami benturan/trauma kepala bagian depan, Tingkat kesadaran
pasien compos mentis , GCS : E4 V5M6, TD : 100/60 mmHg, N : 72 x/menit

D. PELAKSANAAN
TGL, NO.
NO IMPLEMENTASI RESPON PARAF
JAM DX
1 Rabu, 9 1,2 1. Monitoring keluhan DS :
Oktober 2.Mengidentifikasi lokasi, Pasien mengeluh sakit pada bahu
2019 karakteristrik, durasi, frekuensi, sebelah kanan dan seluruh wajah
Pukul kualitas dan intensitas nyeri serta kepala, karena menabrak
15.30 anjing pada tanggal 7/10/19,
WITA pasien mengatakan nyeri semakin
terasa saat ekstremitas atas
digerakkan, skala nyeri 6
DO :
Pasien nampak gelisah
Terdapat luka pada pelipis, mata
tampak bengkak, tampak
pengeluaran cairan darah dari
 hidung dan riwayat pengeluaran
darah dari telinga
16.00 1,2 1. Monitor tingkat kesadaran DS:
pasien dan GCS Pasien mengatakan dirinya
bernama ‘Ny. KM’ dan pasien
mengatakan dapat mengingat
kejadian kecelakaan yang dialami
Pasien mengatakan tidak
mempunyai riwayat penyakit
hipertensi. Pasien mengatakan
kepalanya pusing berputar
DO:
Pasien tampak meringis menahan
nyeri, kesadaran kompos mentis,
GCS: E4, V5, M6
18.00 1,2 Memonitoring TTV pasien DS :-
DO :
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Suhu : 36,5 C
Nadi : 72 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
18.20 1,2 Delegatif pemberian obat: DS :
-Broadcet 2 gr perIV Pasien mengatakan ingin diberi
-Ikaphen 100 mg per(IV) obat penahan sakit
-Sanmol 1 gr (perIV) DO :
-Pranza 40 mgper IV Obat masuk, alergi (-)
20.00 1,2 Monitor refleks, ukuran , bentuk DS : -
pupil pasien DO :
E4 V5 M6. Pupil Isokor , refleks
pupil +/+.
22.00 1 Mengontrol ruangan yang DS: Pasein merasa lebih nyaman
memperberat rasa nyeri diberikan posisi semi fowler dan
pasien ingin lampu ruangan di
 matikan
DO: Pasien nampak berusaha
menahan rasa nyeri dan memulai
untuk tidur.
2 Kamis, 10 1,2 Delegatif pemberian obat: DS: -
Oktober - Broadcet 2 gr perIV DO:
2019 -Ikaphen 100 mg per(IV) Obat masuk, alergi (-)
Pukul -Sanmol 1 gr (perIV)
07.00 -Pranza 40 mgper IV
WITA -Cravit 750 mg perIV
-Cernevit 1 vial (Drip infus)
Dan memberikan VIP albumin 1
sachet
10.00 1,2 Memonitor TTV pasien DS :
Pasien mengatakan masih terasa
nyeri di bahu kanan dan wajahnya

DO :
TD : 129/89 mmHg
S : 36,6
RR : 20x/mnt
HR: 74x/mnt
SaO2: 98 %
12.00 1,2 Berikan posisi nyaman atau DS :
head up 30º Pasien mengatakan sudah lebih
Monitor status respirasi
nyaman dengan posisi yang
pasien
diberikan
Monitor kekuatan otot
Pasien mengatakan ingin
pasien
didekatkan dengan alat alat
makannya dan makananya, pasien
mengatakan tidak merasa sesak
napas
 DO :
Pasien dengan posisi HU 300 ,
napas spontan, tidak ada sumbatan
pada jalan napas.
14.00 1 Mengajarkan teknik distraksi DS: Pasien ingin mendengarkan
dan relaksasi nafas dalam untuk lagu dan ingin melakukan video
mengurangi rasa nyeri call dengan temannya untuk
mengalihkan rasa nyeri
DO: Pasien tampak tenang dan
kooperatif
16.00 2 1. Pantau tanda-tanda adanya DS :
peningkatan TIK Pasien mengatakan nyeri kepala
sudah mulai berkurang, namun
terkadang masih muncul secara
tiba-tiba
Pasien mengatakan tidak merasa
mual
Pasien mengatakan akan berlatih
nafas dalam ketika nyeri pada
kepala muncul
DO :
Pasien tampak memejamkan mata
saat nyeri timbul
Pasien tidak mual
Pasien tidak muntah
Pasien tidak mengalami kaku
kuduk
18.00 1,2 Melibatkan keluarga untuk DS :
membantu pasien dalam Ibu pasien mengerti, Pasien
meningkatkan ambulansi dan mengatakan ingin dibantu miring
memenuhi kegiatan selama di kiri agar badanya tidak pegal
RS sebelah
 DO :
Pasien terlihat sedikit meringis
18.10 1,2 Persipan pasien ke ruang DS : Pasien mengatakan siap
operasi untuk dilakukan tindakan operasi
DO :
TD : 114/80 mmHg
S : 36,20 C
N : 80 x/Menit
RR : 20 x/menit
3 Jumat, 1,2 Menjemput pasien ke ruang DS :
11 operasi Pasien mengatakan masih
Oktober mengantuk
2019 DO :
04.40 Wita Operasi berjalan dengan lancar.
(Post ORIF + debridement+ MMF
ec. Fr. Zygoma bilateral, orbital
floor bilateral, maxilla bilateral,
spinal injury dd/ contusion)
06.00 1,2 Delegatif pemberian obat: DS :
Sanmol flash Pasien mengatakan merasakan
nyeri pada skala 5, pasien
mengatakan masih mengantuk
DO :
Obat masuk, pasien terpasang
Oksigen 5 lpm.
10.00 1,2 Mengidentifikasi lokasi, DS: Pasein merasa masih terasa
karakteristrik, durasi, frekuensi, nyeri diseluruh bagian wajah dan
kualitas dan intensitas nyeri bahu kanan, pasien mengatakan
sulit menggerakan ekstremitas atas
bagian kanan
DO: Pasien tampak meringis,
muka bengkak, alis kanan tidak
 bisa diangkat, kelopak mata
bengkak.
TD: 113/61 mmHg
RR: 20x/mnt
N: 76x/mnt
S: 36,6
15.00 1,2 Mengajarkan teknik distraksi DS :
dan relaksasi nafas dalam untuk Pasien mengatakan lebih nyaman
mengurangi rasa nyeri setelah melakukan teknik relaksasi
napas dalam
DO :
Pasien tampak mengikuti instruksi
perawat
18.00 1,2 Delegatif pemberian obat: DS: -
- Broadcet 2 gr perIV DO:
-Ikaphen 100 mg per(IV) Obat masuk, alergi (-)
-Sanmol 1 gr (perIV)
-Pranza 40 mgper IV
-Cravit 750 mg perIV
-Cernevit 1 vial (Drip infus)
Dan memberikan VIP albumin 1
sachet
22.00 1,2 Memfasilitasi aktivitas DS :
mobilisasi dengan alat bantu Pasien mengatakan ingin dipasang
(misalnya pagar tempat tidur), pengaman agar dirinya tidak jatuh
mendekatkan meja yang berisi DO :
peralatan yang dibutuhkan Pasien kooperatif
pasien.
4 Sabtu, 12 1,2 Memfasilitasi pasien melakukan DS :
Oktober kegiatan sehari-hari: Mandi, Pasien mengatakan menyukai
2019 gosok gigi keramas kegiatan mandi karena pasien
06.00 menyukai kebersihan
 DO :
Pasien tampak bersemangat saat
dimandikan
07.30 1,2 Mengedukasi pasien tentang DS :Pasien mengatakan mengerti
mobilisasi dini sederhana DO :
(missal miring kanan mirinf Pasien tampak kooperatif
kiri, duduk di tempat tidur)
10.00 1,2 Merawat luka post Op DS :
Pasien mengatakan sedikit merasa
kesakitan saat perban di bawah
dan di kepalanya dibuka
DO :
Luka post op tampak bersih,
merah (-), bengkak (-),
pengeluaran darah (-)
13.00 1,2 Mengevaluasi keluhan pasien DS :
Pasien mengatakan masih merasa
nyeri pada wajah dan bahu kanan,
namun sudah tidak merasa nyeri
pada kepala, nyeri dirasakan pada
skala 4, nyeri dirasakan hilang
timbul seperti tertusuk benda
tajam. Pasien mengatakan sudah
mampu miring kanan dan miring
kiri serta sudah mampu duduk di
tempat tidur sendiri. Untuk makan,
minum, berkemih dan mandi
pasien mengatakan masih ingin
dibantu, pasien mengatakn tidak
mengalami pusing, mual dan sesak
napas
DO :
 Pasien tampak lebih tenang, pasien
mampu merubah posisi secara
sederhana
TD 110/70 mmHg
RR: 20x/mnt
Sa02: 99
Hr 68x/mnt
S: 36,7
GCS: E4, V5, M6

E. EVALUASI
NO TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
1 Sabtu, 12 S : Pasien mengatakan masih merasa nyeri pada wajah
Oktober
dan bahu kanan namun sudah tidak merasa nyeri pada
2019
 Pukul kepala, nyeri dirasakan pada skala 4, nyeri dirasakan
11.00
hilang timbul seperti tertusuk benda tajam.
O : Pasien tampak lebih tenang, meringis menurun,
gelisah menurun,
TD 110/70 mmHg
RR: 20x/mnt
Sa02: 99
Hr 68x/mnt
S: 36,7
A : Nyeri Akut teratasi sebagian
P:Pertahankan kondisi pasien, anjurkan untuk
melakukan relaksasi napas dalam dan distraksi jika nyeri
timbul, lanjut therapy obat
2 Sabtu, 12 S : Pasien mengatakan tidak merasa pusing, mual, dan
Oktober
tidak terdapat kaku kuduk, serta tidak merasa sesak
2019
Pukul napas
11.00
O:
TD 110/70 mmHg
RR: 20x/mnt
Sa02: 99
Hr 68x/mnt
S: 36,7
GCS: E4,V5,M6
A : Resiko perfusi jaringan tidak efektif teratasi
P: Pertahankan kondisi pasien, anjurkan untuk
melakukan relaksasi napas dalam dan distraksi jika nyeri
timbul, lanjut therapy obat