LAPORAN STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN

PADA Ny. A DENGAN CEREBRO VASKULER ACCIDENT HEMORAGIC

DI RUANG GALLILEA II SYARAF RUMAH SAKIT

BETHESDA YAKKUM YOGYAKARTA

DISUSUN OLEH :

YOHANA FRANSIKA TRI KUSUMANINGRUM (2004065)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES BETHESDA YAKKUM YOGYARTA

2021
 ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN

PADA Ny. A DENGAN CEREBRO VASKULER ACCIDENT HEMORAGIC

DI RUANG GALLILEA II SYARAF RUMAH SAKIT

BETHESDA YAKKUM YOGYAKARTA

LAPORAN KASUS

Laporan kasus ini dibuat sebagai salah satu tugas praktik stase keperawatan
dasar profesi

PROGRAM STUDI PENDIDIKANPROFESI NERS STIKES BETHESDA

YAKKUM YOGYAKARTA
2021
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Asuhan Keperawatan Dengan Gangguan Rasa Nyaman pada Ny. A

dengan Cerebro Vaskuler Accident Hemoragic di Ruang Gallilea II Syaraf Rumah

Sakit Bethesda Yakkum Yogyakarta

Yogyakarta,

Mengetahui
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penyusun panjatkan pada Tuhan Yang Maha Esa atas penyertaan dan
kasih karunia-Nya sehingga penyusun dapat menyelesaikan laporan dengan judul
“Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Rasa Nyaman pada Ny. A dengan
Cerebro Vaskuler Accident Hemoragic di Ruang Gallilea II Syaraf Rumah Sakit
Bethesda Yakkum Yogyakarta”.
Laporan ini disusun untuk memenuhi pendalaman pendokumentasian Asuhan
Keperawatan Dasar Profesi. Dalam proses penyusunan laporan ini penyusun telah
dibantu dan didukung oleh berbagai pihak, untuk itu peneliti ucapkan terima
kasihkepada:
1. Ibu Vivi Retno Intening, S. Kep., Ns., MAN, selaku ketua STIKES Bethesda
Yakkum Yogyakarta.
Penyusun menyadari masih banyak kekurangan, maka penyusun menggharapkan
kritik dan saran yang bersifat membangun demi meningkatkan kesempurnaan
asuhan keperawatan ini. Semoga laporan kasus ini bermanfaat sebagimana
mestinya.

Yogyakarta, 8 September 2021

Penulis
DAFTAR ISI
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kebutuhan dasar manusia merupakan unsur-unsur yang dibutuhkan oleh

tubuh manusia dalam mempertahankan keseimbangan fisiologis atau
psikologis yang tentunya bertujuan untuk mempertahankan kehidupan dan
kesehatan (Ernawati, 2012).

B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui dan memahami bagaimana melakukan asuhan
keperawatan pemenuhan kebutuhan dasar manusia pada pasien
Meteorismus, Appendisitis.

2. Tujuan Khusus
Untuk memenuhi atau melengkapi tugas praktik stase Keperawatan
Dasar Profesi serta untuk meningkatkan kemampuan dalam melakukan
asuhan keperawatan dengan menggunakan proses keperawatan,
meliputi:
a. Pengkajian
b. Diagnosis
c. Perencanaan
d. Implementasi
e. Evaluasi
f. Dokumentasi
 BAB II

LANDASAN TEORI

A. Keperawatan dasar profesi (KDP)

Program Keperawatan Dasar Profesi (KDP) merupakan bagian dari
rangkaian proses program profesi pendidikan keperawatan yang wajib
diikuti oleh seluruh mahasiswa program profesi di Pendidikan Tinggi
Keperawatan. Program ini dijalankan pada awal program profesi di
berbagai rumah sakit. Kemampuan yang dicapai selama program ini
akan menjadi dasar kemampuan di mata ajar profesi selanjutnya.
Setelah menjalankan program ini, mahasiswa diharapkan mampu
menentukan gangguan kebutuhan dasar yang terjadi pada klien dan
melaksanakan tindakan-tindakan dasar keperawatan untuk
memenuhi kebutuhan klien dan keluarga. Mahasiswa juga
diharapkan mampu menggunakan pendekatan proses keperawatan
sebagai dasar analisis kegiatan yang dilakukan di setiap tindakan.
Keterampilan dasar keperawatan difokuskan untuk mengasah
kemampuan mahasiswa agar mampu bersikap dan bertindak
sebagai perawat profesional. Kemampuan yang dimaksud adalah:
kemampuan melakukan analisis gangguan kebutuhan dasar klien
dan keluarga, bersikap caring di setiap kesempatan memberikan
asuhan keperawatan, membina hubungan interpersonal kepada klien
dan keluarganya, memberikan asuhan saat klien dan keluarga
mengalami gangguan fisik dan emosional.
Bila merawat klien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan dasar,
mahasiswa mampu:
1. Menyusun rencana asuhan keperawatan sesuai dengan standar
profesi keperawatan serta dapat melakukan perencanaan pulang
yang adekuat
a. Menegakkan diagnosa keperawatan yang terkait dengan
gangguan kebutuhan dasar klien dan keluarga
b. Menjelaskan rasional diagnosa dan tindakan keperawatan
untuk mengatasi gangguan

3
 4
2. Mahasiswa diharapkan memiliki kemampuan profesional dalam :
a. Menunjukkan sikap caring di setiap asuhan keperawatan
yang diberikan
b. Menerapkan tindakan universal precaution di setiap asuhan
keperawatanyang diberikan (keamanan dan kenyamanan)
c. Membina komunikasi terapeutik dengan klien dan
keluarga (komunikasi)
d. Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi
kecemasan (streskoping)
e. Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi gangguan
konsep diri(konsep diri)
f. Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi kehilangan
dan berduka(nilai dan keyakinan)
g. Memberikan pendidikan kesehatan dan perencanaan pulang
untuk kliendan keluarga (nilai dan keyakinan)
h. Melakukan pemeriksaan fisik umum (general survey)
i. Melakukan penyadapan EKG 12 lead (sirkulasi)
j. Melatih nafas dalam dan batuk efektif (oksigenasi)
k. Melakukan fisioterapi dada (oksigenasi)
l. Memberikan terapi oksigen melalui nasal kanula dan
masker (oksigenasi)
m. Melatih rentang pergerakan sendi (RPS) (mobilisasi)
n. Mengatur posisi klien di tempat tidur (mobilisasi)
o. Memindahkan klien (mobilisasi)
p. Memandikan klien di tempat tidur (integritas kulit)
q. Merawat mulut klien penurunan kesadaran (integritas kulit)
r. Merawat perineum (integritas kulit)
s. Memasang dan melepaskan NGT (cairan dan nutrisi)
t. Memberikan makan melalui NGT (cairan dan nutrisi)
u. Merawat luka sederhana (integritas kulit)
v. Melakukan kanulasi intra vena: pasang, rawat, lepas (sirkulasi)
w. Memasang kateter urin (eliminasi)
x. Melakukan enema (eliminasi)
y. Memberikan medikasi melalui intramuskular, intravena,
subkutan, danintrakutan (keamanan dan kenyamanan)
z. Mengambil darah vena (sirkulasi)
aa. Melakukan penghisapan lendir / suction(oksigenasi)
bb. Menghitung kebutuhan kalori (cairan dan nutrisi). Memberikan
 makan per-oral (cairan dan nutrisi)
dd. Mengajarkan teknik relaksasi, distraksi, hypnoterapi, dan guided
imagery.(istirahat tidur)
ee. Mengajarkan kesehatan reproduksi (seksualitas reproduksi)
ff. Melakukan teknik keperawatan untuk menstabilkan suhu tubuh
pasien(thermoregulasi)

B. Konsep Kebutuhan Dasar Manusia

1. Definisi

Kebutuhan dasar manusia adalah unsur-unsur yang dibutuhkan

manusia dalam mempertahankan keseimbangan fisiologis maupun
psikologis, yang bertujuan untuk mempertahankan kehidupan maupun
kesehatan. Kebutuhan menyatakan bahwa bahwa setiap manuasia
memiliki lima kebutuhan dasar yaitu fisisologis, keamanan, cinta,
harga diri, dan aktualisasi diri (Wahit et al, 2015).
Kebutuhan dasar manusia berfokus dalam asuhan keperawatan. Bagi
pasien yang mengalami masalah pada keseahatan, maka kemungkinan
ada salah satau atau beberapa kebutuhan dasar manusia yang
terganggu (Tarwoto, 2011).
2. Faktor yang Memperngaruhi Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia
Pemenuhan kebutuhan dasar pada manusia dipengaruhi oleh berbagai
faktor (Walyani, 2015). Sebagai berikut :
a. Penyakit, adanya penyakit dalam tubuh dapat menyebabkan
berbagai perubahan kebutuhan, dari fisiologis dan psikologis,
karena fungsi dari tubuh memerlukan pemenuhan kebutuhan yang
lebih besar.
b. Hubungan yang berarti atau keluarga, dimana hubungan keluarga
yang baik dapat meningkatkan pemenuhan kebutuhan dasar
manusia karenasaling percaya, merasakan kesenangan hidup, dan
tidak ada rasa curiga.
c. Konsep diri, konsep diri ini dapat mempengaruhi kemampuan
individu untuk memenuhi kebutuhannya. Konsep diri yang positif
memberikan makna dan keutuhan bagi individu. Konsep diri
dapat menghasilkan perasaan dan kekuatan positif dalam diri
individu.orang yang beranggapan positif terhadap dirinya mudah
berubah, mudah mengenali kebutuhan, dan mengembangkan cara
hidup yang sehat sehingga dapat memenuhikebutuhan dasar.
 d. Tahap perkembangan, bertambahnya kemampuan dalam struktur
dan fungsi tubuh yang lebih kompleks, di dalam suatu pola yang
teratur sebagai hasil dari proses pematangan.
e. Struktur keluarga, dapat mempengaruhi cara pasien memuaskan
kebutuhannya. Sebagai contoh seorang ibu mungkin akan
mendahulukan kebutuhan bayinya dari pada kebutuhannya
sendiri.
3. Ciri-Ciri Kebutuhan Dasar Manusia
Nn Kebutuhan dasar manusia bertujuan untuk mempertahankan suatu
kehidupan dan kesehatan manusia. Setiap manusia memiliki lima
kebutuhan dasar yaitu fisiologis, keamanan, cinta, harga diri, dan
aktualisasi diri. Ciri-ciri kebutuhan dasar manusia antara lain (Wahit et
al, 2015).
a. Setiap manusia pada dasarnya memiliki kebutuhan yang sama,
akan tetapi karena budaya, maka kebutuhan itu akan berubah
kultur.
b. Dalam memenuhi kebutuhan manusia menyesuaikan diri dengan
prioritasyang sesuai.
c. Setiap manusia dapat merasakan adanya kebutuhan dan
merespon denganberbagai cara.
d. Jika manusia gagal dalam memenuhi kebutuhannya, manusia
akan berpikirlebih keras untuk berusaha mendapatkannya.
e. Kebutuhan saling berkaitan dengan beberapa kebutuhan yang
tidakdipenuhi akan mempengaruhi kebutuhan yang lainnya.
4. Masalah yang Berhubungan Dengan Kebutuhan Dasar Manusia
Menurut Hidayat & Musrifatul (2014), kebutuhan manusia merupakan
unsur- unsur yang dibutuhkan oleh manusia dalam mempertahankan
keseimbangan fisiologis maupun psikologis, yang tentunya bertujuan
untuk mempertahankan kehidupan dan kesehatan. Kebutuhan
menyatakan bahwa setiap manusia memiliki lima kebutuhan dasar,
yaitu kebutuhan fisiologis, keamanan, cinta, harga diri, dan aktualisasi
diri. Seorang psikolog dari Amerika yaitu Abraham Maslow yang
mengembangkan teori tentang kebutuhan dasar manusia yang lebih
dikenal dengan istilah Hierarki Kebutuhan Dasar Manusia Maslow:
Hierarki tersebut meliputi lima kategori kebutuhan dasar, sebagai
berikut:
 7

a. Kebutuhan fisiologis
Merupakan kebutuhan paling dasar dalam Hierarki Maslow.
Umumnya, seorang yang memiliki beberapa kebutuhan yang belum
terpenuhi akan lebih dulu memenuhi kebutuhan fisiologisnya
dibandingkan kebutuhan yang lain. Sebagai contoh, orang yang
kekurangan makan, keselamatan, dan cinta biasanya akan berusaha
memenuhi kebutuhan akan makan sebelum memenuhi kebutuhan
akan cinta. Kebutuhan fisiologis merupakan hal yang mutlak
dipenuhi manusia untuk bertahan hidup. Manusia memiliki
delapan macam kebutuhan, yaitu:
1) Oksigen
Kebutuhan oksigen adalah salah satu kebutuhan dasar manusia
yaitu kebutuhan fisiologis. Pemenuhan kebutuhan oksigen
ditunjukan untuk menjaga kelangsungan sel didalam tubuh,
mempertahankan hidupnya, dan melakukan aktivitas
bergabagai organ dan sel. Adapun faktor- faktor yang
mempengaruhi okesigenasi adalah saraf otonom, hormonal
dan obat, alergi pada saluran napas, faktor lingkungan, dan
faktor perilaku. Gangguan atau masalah dari oksigenasi adalah
hipoksia, perubahan pola napas, obstruksi jalan napas, dan
pertukaran gas. Adapun penanganan dari masalah kebutuhan
oksigenasi yaitu berlatihya napas, latihan batuk efektif,
pemberian oksigen, fisioterapi dada, dan penghisapan lendir
(suction).
2) Nurisi
Nutrisi adalah pengambilan zat-zat makanan jumlah dari
seluruh interaksi antara organisme dan makanan yang
dikonsumsinya. Manusia memperoleh makanan dan nutrient
esensial untuk pertumbuhan dan pertahanan dari seluruh
jaringan pada tubuh dan menormalkan fungsi dari proses
tubuh. Nutrisi adalah zat kimia organik yang ditemukan dalam
makanan dan diperoleh untuk fungsi tubuh. Adapun jenis-jenis
nutrisi yaitu protein, karbohidrat, nukloetida, lemak, DHA
 (Decosehaxaenoic Acid), vitamin. Faktor yang mempengaruhi
kebutuhan nutrisi adalah pengetahuan, kebiasaan atau
kesukaan, dan ekonomi. Gannguan pada kebutuhan nutrisi
sendiriadalah obesitas, malnutrisi, diabetes militus, hipertensi,
peningkatan jantung koroner, anoreksia nervosa dan kanker.
Tindakan untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan
nutrisi adalah pemberian nutrisi secara oral, dan pemberian
nutrisi secara pipa penduga/lambung.
3) Personal Hygiene
Personal hygiene berasal dari bahasa yunani yang artinya
kebersihan.Adapun dampak yang sering timbul pada masalah
personalhygiene adalah dampak fisik dan dampak psikososial.
4) Bodi mekanik atau Posisi
Bodi mekanik adalh penggunaan tubuh yang efesien,
terkoordinir dan aman untuk menghasilkan pergerakan
keseimbangan selama aktivitas. Ada beberapa faktor yang
dapat mempengaruhi mekanika tubuh atau dapat menimbulkan
gangguan mekanika tubuh manusia diantaranya adalah status
kesehatan, pengetahuan, situasi atau kebiasaan, gayahidup, dan
emosi.
5) Eliminasi
Eliminasi adalah proses pembuangan. Pemenuhan kebutuhan
elimininasi terdiri dari kebutuhan eliminasi urine (berkemih).
Sebagaimana factor yang mempengaruhi eliminasi urine adalah
diet dan asupan (intake) respon keinginan awal untuk
berkemih, gaya hidup, stress paikologis, tingkat aktivitas,
tingkat perkembangan, kondisi penyakit, sosialkultura, dan
tonus otot.
6) Intake dan outpot
Intake cairan adalah melalui mekanisme haus. Pusat haus
dikendalikanoleh otak sedangkan rangsangan haus berasal dari
 kondisi dehidrasi intraseluler,sekresi angiotensin II sebagai
respon dari tekanan darah, pendarahan yangmengakibatkan
penurunan volume darah. Sedangkan output adalah kehilangan
cairan tubuh melaluibeberapa proses yaitu cairan dimana
proses pembentukan urine oleh ginjal dan dieksresi melalui
traktus urinarius, IWL (Insesible Water Loss) terjadi melalui
paru-paru dan kulit, keringat terjadisebagai respon terhadap
kondisi yang panas, dan fases berkaisar antara 100-200 ml per
hari yang diatur melalui mekanisme reabsorsi di dalam
mukosa usus.
b. Kebutuhan rasa aman dan perlindungan, yang dimaksud adalah
aman dari berbagai aspek, baik fisiologis, maupun psikologis.
Kebutuhan inimeliputi:
1) Perlindungan fisik meliputi perlindungan atas ancamanterhadap
tubuh dan hidup. Ancaman tersebut berupa penyakit,
kecelakaan, bahaya dari lingkungan, dan sebagainya.
2) Perlindungan psikologis, yaitu perlindungan atas ancaman dari
pengalaman yang baru dan asing. Misalnya, kekhawatiran yang
dialami seseorang ketika masuk sekolah pertama kali karena
merasa terancam oleh keharusan untuk berinteraksi dengan
orang lain, dan sebagainya.
c. Kebutuhan rasa cinta serta rasa memiliki dan dimiliki.
1) Memberi dan menerima kasih sayang
2) Mendapatkan kehangatan keluarga
3) Memiliki sahabat
4) Diterima oleh kelompok sosial, dan sebagainya
d. Kebutuhan akan harga diri ataupun perasaan dihargai oleh orang lain.
1) Keinginan untuk mendapatkan kekuatan
2) Meraih prestasi
3) Rasa percaya diri
4) Kemerdekaan diri
5) Orang juga memerlukan pengakuan dari orang lain
 e. Kebutuhan aktualisasi diri merupakan kebutuhan tertinggidalam
Hierarki Maslow. Kebutuhan ini meliputi:
1) Dapat mengenal diri sendiri dengan baik (mengenal dan
memahami diri sendiri)
2) Belajar memenuhi kebutuhan diri sendiri
3) Tidak emosional
4) Mempunyai dedikasi yang tinggi
5) Kreatif
6) Mempunyai kepercayaan diri yang tinggi dan sebagainya

5. Penerapan Kebutuhan Dasar Manusia dalam Praktik Keperawatan

Pengetahuan kebutuhan dasar manusia dapat membantu perawat
dalam bebagai hal yaitu , membantu perawat dalam memahami
dirinya sendiri untuk mencapai kebutuhan personal diluar sistem
pasien, memahami kebutuhan dasar manusia perawat dapat
memahami perilaku orang lain dengan lebih baik,pengetahuan tentang
kebutuhan dasar manusia dapat memberi kerangka kerja untuk
diaplikasikan dalam proses keperawatan, dan perawat dapat
menggunakan pengetahuan kebutuhan manusia untuk membantu
seseorang untuk tumbuh dan kembang (Mahyar et al, 2010).
C. Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri

1. Definisi
Nyeri merupakan pengalaman sensori dan emosional yang tidak
menyenangkan sebagai akibat dari kerusakan jaringan yang aktual dan
potensial, yang menyakitkan tubuh serta diungkapkan oleh individu
yang mengalaminya. Ketika suatu jaringan mengalami cedera, atau
kerusakan mengakibatkan dilepasnya bahan – bahan yang dapat
menstimulus reseptor nyeri seperti serotonin, histamin, ion kalium,
bradikinin, prostaglandin, dan substansi P yang akan mengakibatkan
respon nyeri (Kozier dkk, 2009).
1) Teori Intensitas (The Intensity Theory)
Nyeri adalah hasil rangsangan yang berlebihan pada receptor.
Setiap rangsangan sensori punya potensi untuk menimbulkan nyeri
jika intensitasnya cukup kuat (Andarmoyo, 2013).
2) Teori Kontrol Pintu (The Gate Control Theory)
Teori gate control dari Melzack dan Wall (1965) dalam
Andarmoyo (2013), menyatakan bahwa impuls nyeri dapat diatur
dan dihambat oleh mekanisme pertahanan disepanjang system saraf
pusat, dimana impuls nyeri dihantarkan saat sebuah pertahanan
dibuka dan impuls dihambat saat sebuah pertahanan ditutup.
3) Teori Pola (Pattern theory)
Teori pola diperkenalkan oleh Goldscheider (1989), teori ini
menjelaskan bahwa nyeri di sebabkan oleh berbagai reseptor
sensori yang di rangsang oleh pola tertentu, dimana nyeri ini
merupakan akibat dari stimulasi reseptor yang menghasilkan pola
dari impuls saraf. Teori pola adalah rangsangan nyeri masuk
melalui akar ganglion dorsal medulla spinalis dan rangsangan
aktifitas sel T. Hal ini mengakibatkan suatu respon yang
merangsang bagian yang lebih tinggi yaitu korteks serebri dan
menimbulkan persepsi, lalu otot berkontraksi sehingga
menimbulkan nyeri. Persepsi dipengaruhi oleh modalitas respon
dari reaksi sel T (Andarmoyo, 2013).
4) Endogenous Opiat Theory
Teori ini dikembangkan oleh Avron Goldstein, ia mengemukakan
bahwa terdapat subtansi seperti opiet yang terjadi selama alami
didalam tubuh, subtansi ini disebut endorphine yang mempengaruhi
transmisi impuls yang diinterpretasikan sebagai nyeri. Endorphine
mempengaruhi transmisi impuls yang diinterpretasikan sebagai
nyeri. Endorphine 15 kemungkinan bertindak sebagai
neurotransmitter maupun neuromodulator yang menghambat
transmisi dari pesan nyeri (Andarmoyo, 2013).
2. Faktor yang mempengaruhi nyeri
Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi reaksi nyeri tersebut antara
lain:
a. Pengalaman Nyeri Masa Lalu
Semakin sering individu mengalami nyeri , makin takut pula
individu tersebut terhadap peristiwa menyakitkan yang akan
diakibatkan oleh nyeri tersebut.
b. Kecemasan
Ditinjau dari aspek fisiologis, kecemasan yang berhubungan
dengan nyeri dapat meningkatkan persepsi pasien terhadap nyeri.
Secara klinik, kecemasan pasien menyebabkan menurunnya kadar
serotonin.
c. Umur
Umumnya para lansia menganggap nyeri sebagai komponen
alamiah dari proses penuaan dan dapat diabaikan atau tidak
ditangani oleh petugas kesehatan.
d. Jenis Kelamin
Karakteristik jenis kelamin dan hubungannya dengan sifat
keterpaparan dan tingkat kerentanan memegang peranan tersendiri.
e. Sosial Budaya
Mengenali nilai-nilai kebudayaan yang dimiliki seseorang dan
memahami mengapa nilai-nilai ini berbeda dari nilai-nilai
kebudayaan lainnya dapat membantu untuk menghindari
mengevaluasi perilaku pasien berdasarkan pada harapan dan nilai
budaya seseorang.
f. Nilai Agama
Pada beberapa agama, individu menganggap nyeri dan penderitaan
sebagai cara untuk membersihkan dosa.
g. Lingkungan dan Dukungan Orang Terdekat
Lingkungan dan kehadiran dukungan keluarga juga dapat
mempengaruhi nyeri seseorang. Pada beberapa pasien yang
mengalami nyeri seringkali bergantung pada anggota keluarga atau
teman dekat untuk memperoleh dukungan, bantuan, perlindungan.
3. Klasifikasi nyeri
Klasifikasi nyeri secara umum dibagi menjadi dua yaitu nyeri akut dan
nyeri kronis. Klasifikasi ini berdasarkan pada waktu atau durasi
terjadinya nyeri.
a. Nyeri akut
Nyeri akut adalah nyeri yang terjadi dalam kurun waktu yang
singkat, biasanya kurang dari 6 bulan. Nyeri akut yang tidak diatasi
secara 14 adekuat mempunyai efek yang membahayakan di luar
ketidaknyamanan yang disebabkannya karena dapat mempengaruhi
sistem pulmonary, kardiovaskuler, gastrointestinal, endokrin, dan
imonulogik (Potter & Perry, 2005).
b. Nyeri kronik
Nyeri kronik adalah nyeri yang berlangsung selama lebih dari 6
bulan. Nyeri kronik berlangsung di luar waktu penyembuhan yang
diperkirakan, karena biasanya nyeri ini tidak memberikan respon
terhadap pengobatan yang diarahkan pada penyebabnya.

4. Fisiologi nyeri
Saat terjadinya stimulus yang menimbulkan kerusakan jaringan hingga
pengalaman emosional dan psikologis yang menyebabkan nyeri,
terdapat rangkaian peristiwa elektrik dan kimiawi yang kompleks, yaitu
transduksi, transrmisi, modulasi dan persepsi. Transduksi adalah proses
dimana stimulus noksius diubah menjadi aktivitas elektrik pada ujung
saraf sensorik (reseptor) terkait. Proses berikutnya, yaitu transmisi,
dalam proses ini terlibat tiga komponen saraf yaitu saraf sensorik
perifer yang meneruskan impuls ke medulla spinalis, kemudian jaringan
saraf yang meneruskan impuls yang menuju ke atas (ascendens), dari
medulla spinalis ke batang otak dan thalamus. Yang terakhir hubungan
timbal balik antara thalamus dan cortex. Proses ketiga adalah modulasi
yaitu aktivitas saraf yang bertujuan mengontrol transmisi nyeri. Suatu
senyawa tertentu telah diternukan di sistem saraf pusat yang secara
selektif menghambat transmisi nyeri di medulla spinalis. Senyawa ini
 diaktifkan jika terjadi relaksasi atau obat analgetika seperti morfin.
Proses terakhir adalah persepsi, proses impuls nyeri yang
ditransmisikan hingga menimbulkan perasaan subyektif dari nyeri sama
sekali belum jelas. Bahkan struktur otak yang menimbulkan persepsi
tersebut juga tidak jelas. Sangat disayangkan karena nyeri secara
mendasar merupakan pengalaman subyektif yang dialami seseorang
sehingga sangat sulit untuk memahaminya. Nyeri diawali sebagai pesan
yang diterima oleh saraf-saraf perifer. Zat kimia (substansi P,
bradikinin, prostaglandin) dilepaskan, kemudian menstimulasi saraf
perifer, membantu mengantarkan pesan nyeri dari daerah yang terluka
ke otak. Sinyal nyeri dari daerah yang terluka berjalan sebagai impuls
elektrokimia di sepanjang nervus ke bagian dorsal spinal cord (daerah
pada spinal yang menerima sinyal dari seluruh tubuh). Pesan kemudian
dihantarkan ke thalamus, pusat sensoris di otak di mana sensasi seperti
panas, dingin, nyeri, dan sentuhan pertama kali dipersepsikan. Pesan
lalu dihantarkan ke cortex, di mana intensitas dan lokasi nyeri
dipersepsikan.

5. Pengukuran Intensitas nyeri

Menurut Rosdahl & Kowalski (2012), untuk menilai skala nyeri
terdapat beberapa macam skala nyeri yang dapat digunakan untuk
mengetahui tingkat nyeri seseorang antara lain:
1) Verbal Descriptor Scale (VDS)
Verbal Descriptor Scale (VDS) adalah garis yang terdiri dari tiga
sampai lima kata pendeskripsi yang telah disusun dengan jarak
yang sama sepanjang garis. Ukuran skala ini diurutkan dari “tidak
terasa nyeri” sampai “nyeri tidak tertahan”.Perawat menunjukkan
ke klien tentang skala tersebut dan meminta klien untuk
memilihskala nyeri terbaru yang dirasakan. Perawat juga
menanyakan seberapa jauh nyeri terasa paling menyakitkan dan
seberapa jauh nyeri terasa tidak menyakitkan. Alat VDS
 memungkinkan klien untuk memilih dan mendeskripsikan skala
nyeri yang dirasakan
2) Visual Analogue Scale (VAS)
VAS merupakan suatu garis lurus yang menggambarkan skala
nyeri terus menerus. Skala ini menjadikan klien bebas untuk
memilih tingkat nyeri yang dirasakan.VAS sebagai pengukur
keparahan tingkat nyeri yang lebih sensitif karena klien dapat
menentukan setiap titik dari rangkaian yang tersedia tanpa
dipaksa untuk memilih satu kata.
3) Numeric Rating Scale (NRS)
Dianggap sederhana dan mudah dimengerti, sensitif terhadap
dosis, jenis kelamin, dan perbedaan etnis. Lebih baik daripada
VAS terutama untuk menilai nyeri akut.
4) Wong-Baker FACES Pain Rating Scale
Skala ini terdiri atas enam wajah dengan profil kartun yang
menggambarkan wajah yang sedang tersenyum untuk menandai
tidak adanya rasa nyeri yang dirasakan, kemudian secara bertahap
meningkat menjadi wajah kurang bahagia, wajah sangat sedih,
sampai wajah yang sangat ketakutan yang berati skala nyeri yang
dirasakan sangat nyeri.
5) Critical Care Pain Observation Tool (CPOT)
Alat ukur nyeri yang direkomendasikan untuk mengukur nyeri
pada pasien dengan penurunan kesadaran. CPOT adalah sebuah
skala sikap yang disarankan oleh para ahli untuk menilai nyeri
pada pasien-pasien kritis yang tidak dapat berkomunikasi secara
verbal.
Keterangan :
0 :Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik
dan memiliki gejala yang tidak dapat terdeteksi.
4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis,menyeringai, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti
perintah dengan baik. Memiliki karateristik adanya peningkatan frekuensi
pernafasan , tekanan darah, kekuatan otot, dan dilatasi pupil.
7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti
perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi
nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi
nafas panjang dan distraksi. Memiliki karateristik muka klien pucat,
kekakuan otot, kelelahan dan keletihan
10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi,
memukul
D. Konsep Penyakit
 21

1. Pathway
 22

2. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Jumlah leukosit diatas 10.000 ditemukan pada lebih dari 90% anak
dengan appendicitis akuta. Jumlah leukosit pada penderita
appendicitis berkisar antara 12.000 - 18.000/mm3. Peningkatan
persentase jumlah neutrofil (shift to the left) dengan jumlah normal
leukosit menunjang diagnosis klinis appendicitis. Jumlah leukosit
yang normal jarang ditemukan pada pasien dengan appendicitis.
b. Pemeriksaan Urinalisis
membantu untuk membedakan appendicitis dengan pyelonephritis
atau batu ginjal. Meskipun demikian, hematuria ringan dan pyuria
dapat terjadi jika inflamasi appendiks terjadi di dekat ureter.
c. Ultrasonografi Abdomen (USG)
Ultrasonografi sering dipakai sebagai salah satu pemeriksaan untuk
menunjang diagnosis pada kebanyakan pasien dengan gejala
appendicitis. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa sensitifitas
USG lebih dari 85% dan spesifitasnya lebih dari 90%. Gambaran
USG yang merupakan kriteria diagnosis appendicitis acuta adalah
appendix dengan diameter anteroposterior 7 mm atau lebih,
didapatkan suatu appendicolith, adanya cairan atau massa
periappendix. False positif dapat muncul dikarenakan infeksi
sekunder appendix sebagai hasil dari salphingitis atau
inflammatory bowel disease. False negatif juga dapat muncul
karena letak appendix yang retrocaecal atau rongga usus yang terisi
banyak udara yang menghalangi appendiks.
d. CT-Scan
CT scan merupakan pemeriksaan yang dapat digunakan untuk
mendiagnosis appendicitis akut jika diagnosisnya tidak
jelas.sensitifitas dan spesifisitasnya kira-kira 95-98%. Pasienpasien
yang obesitas, presentasi klinis tidak jelas, dan curiga adanya
abscess, maka CT-scan dapat digunakan sebagai pilihan test
 diagnostik. Diagnosis appendicitis dengan CT-scan ditegakkan jika
appendix dilatasi lebih dari 5-7 mm pada diameternya. Dinding
pada appendix yang terinfeksi akan mengeci.
3. Penatalaksanaan
a. Medis
Menurut (Wijaya & Putri, 2013) penatalaksanaan medis pada
appendisitis meliputi :
1) Observasi Dalam 8-12 jam setelah timbulnya keluhan, tanda
dan gejala appendisitis seringkali belum jelas, dalam keadaan
ini observasi ketat perlu dilaksanakan. Klien diminta
melakukan tirah baring dan dipuasakan. Pemeriksaan abdomen
dan rektal serta pemeriksaan darah (leukosit dan hitung jenis)
diulang secara periodik, foto abdomen dan toraks tegak
dilakukan untuk mencari kemungkinan adanya penyulit lain.
Pada kebanyakan kasus, diagnosis ditegakkan dengan lokalisasi
nyeri di daerah kanan bawah dalam 12 jam setelah timbulnya
keluhan.
2) Antibiotik Antibiotik diberikan untuk mencegah terjadinya
infeksidan abses intra abdominal luka operasi pada klien
apendiktomi.Antibiotik diberikan sebelum, saat, hingga 24 jam
pasca operasi dan melalui cara pemberian intravena (IV).
3) Operasi Tindakan operasi yang dapat dilakukan adalah
apendiktomi. Apendiktomi adalah suatu tindakan pembedahan
dengan cara membuang apendiks.
b. Keperawatan
1) Lakukan observasi TTV klien
2) Baringkan pasien dalam posisi semi fowler.
3) Pasien dikatakan baik bila dalam 12 jam tidak terjadi gangguan,
selama pasien dipuasakan. Bila tindakan operas
E. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Indetitas klien
Biasanya indetitas klien terdiri Nama, umur, jenis kelamin, status,
agama, perkerjaan, pendidikan, alamat, penanggung jawaban juga
terdiri dari nama,umur penanggung jawab, hub.keluarga, dan
perkerjaan.
b. Alasan masuk
Biasanya klien waktu mau dirawat kerumah sakit denga keluhan
sakit perut di kuadran kanan bawah, biasanya disertai muntah dan
BAB yang sedikit atau tidak sama sekali, kadang –kadang
mengalami diare dan juga konstipasi.
c. Riwayat kehehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang
Biasanya keluhan yang terasa pada klien yaitu nyeri, demam,
mual, muntah.
2) Riwayat kesehatan dahulu
Biasanya klien memiliki kebiasaan memakan makanan rendah
serat, juga bisa memakan yang pedas-pedas.
3) Riwayat kesehatan keluarga
Biasanya tidak ada pengaruh ke penyakit keturunan seperti
hipertensi, hepatitis , DM, TBC, dan asma.
2. Pemeriksaan Fisik
Biasanya kesadaran klien normal yaitu composmetis, E :4 V:5 M:6.
Tanda-tanda vital klien biasanya tidak normal karena tubuh klien
merasakan nyeri dimulai dari tekanan darah biasanya tinggi, nadi
takikardi dan pernafasan biasanya sesak ketika klien merasakan nyeri.
a. Kepala
Pada bagian kepala klien bisanya tidak ada masalah kalau
penyakitnya itu apenditis mungkin pada bagian mata ada yang
 mendapatkan mata klien seperti mata panda karena klien tidak bisa
tidur menahan sakit.
b. Leher
Pada bagian leher biasanya juga tidak ada terdapat masalah pada
klien yang menderita apedisitis.
c. Thorak
Pada bagian paru-paru biasanya klien tidak ada masalah atau
gangguan bunyi normal paru ketika di perkusi bunyinya biasanya
sonor kedua lapang paru dan apabila di auskultrasi bunyinya
vesikuler. Pada bagian jantung klien juga tidak ada masalah bunyi
jantung klien regular ketika di auskultrasi, Bunyi jantung klien
regular (lup dup), suara jantung ketiga disebabkan osilasi darah
antara orta dan vestikular. Suara jantung terakir (S4) tubelensi
injeksi darah. Suara jantung ketiga dan ke empat disebab kan oleh
pengisian vestrikuler, setelah fase isovolumetrik dan kontraksi atrial
tidak ada kalau ada suara tambahan seperti murmur (suara gemuruh,
berdesir)
d. Abdomen
Pada bagian abdomen biasanya nyeri dibagian region kanan bawah
atau pada titik Mc Bruney. Saat di lakukan inspeksi. Biasanya perut
tidak ditemui gambaran spesifik. Kembung sering terlihat pada klien
dengan komlikasi perforasi. Benjolan perut kanan bawah dapat
dilihat pada massa atau abses periapedikular. Pada saat di palpasi
biasnya abdomen kanan bawah akan didapatkan peninggkatan
respons nyeri. Nyeri pada palpasi terbatas pada region iliaka kanan,
dapat disertai nyeri lepas. Kontraksi otot menunjukan adanya
rangsangan periotenium parietale. Pada penekanan perut kiri bawah
akan dirasaka nyeri diperut kanan bawah yang disebut tanda rofsing.
Pada apendisitis restroksekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam
untuk menemukan adanya rasa nyeri.
3. Diagnosa Keperawatan
Menurut Tim Pokja PPNI (2017), Diagnosa yang mungkin muncul pada
pasien dengan Appendisitis adalah :
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
b. Ganggan rasa nyaman berhubungan dengan gejala penyakit
c. Nausea berhubungan dengan distensi lambung
d. Resiko defisit status nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan
menelan makanan
e. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan
makanan

4. Nursing Care Plan
Diagnosa Tujuan
1. Nyeri akut setelah dilakukan
berhubungan dengan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam
agen pencedera
diharapkan tingkat nyeri
fisiologis pasien menurun dengan
kriteria hasil:
- Keluhan nyeri
menurun
- Meringis menurun
- Tak diaforesis
- Frekuensi nadi dalam
rentang normal 60-
90x/menit
2. Nausea Setelah diberikan
berhubungan dengan tindakan keperawatan
selama 3x 24 jam di
distensi lambung
harapkan tingkat nausea
menurun dengan kriteria
27
Intervensi Rasional
1. Monitor nyeri, catat lokasi, 1. Berguna dalam pengawasan
karakteristik, beratnya (skala keefektifan obat, kemajuan
0-10) penyembuhan
2. Berikan posisi yang nyaman 2. Pemberian posisi nyaman
dapat meningkatkan relaksasi
dan menurunkan rasa nyeri
3. Dorong ambulansi 3. Meningkatkan normalisasi
fungsi organ, contoh
merangsang peristaltik dan
kelancaran flatus, menurunkan
ketidaknyamanan abdomen
4. Ajarkan teknik relaksasi/ 4. Fokus perhatian kembali,
distraksi meningkatkan relaksasi, dan
dapat meningkatkan
kemampuan koping
5. Kolaborasi dengan dokter 5. Analgetik bekerja
untuk memberikan analgesic menghambat pelepasan
sesuai indikasi mediator postaglandin
sehingga
menghilangkan nyeri
1. Lakukan pengkajian mual 1. Mengidentifikasi secara
secara lengkap termasuk lengkap frekuensi , tingkat,
frekuensi, durasi, tingkat durasi dan faktor penyebab
mual, dan faktor penyebab
2. Mengidentifikasi pengaruh
mual.
 hasil 2. Evaluasi efek mual terhadap
1. Frekuensi mual pasien nafsu makan, aktivitas
berkurang sehari- hari dan tidur pasien
2. Intensitas mual pasien 3. Anjurkan untuk makan dikit
berkurang tapi sering
3. Perasaan asam di 4. Kolaborasi pemberian obat
mulut berkurang antiemetik
4. Nafsu makan 5. Lakukan pemantauan uji lab
meningkat seperti hemoglobin dan
Jumlah protein
3. Hiperterrmia Setelah diberikan 1. Monitor temperatur pasien
berhubungan dengan tindakan keperawatan paling sedikit setiap 2 jam
proses penyakit selama 3x 24 jam di 2. Monitor frekuensi
harapkan thermoregulasi pernafasan, nadi dan
pasien membaik dengan tekanan darah pasien agar
kriteria hasil : tetap dalam rentang normal
3. Monitor intake dan output
1. Tak menggigil
pasien sesuai dengan
2. Suhu kulit membaik kebutuhan
4. Berikan cairan melalui IV
mual terhadap kualitas hidup
pasien dan tidur pasien.
3. Untuk menghindari
terjadinya mual namun nutrisi
tetap terpenuhi
4. Mengurangi mual dengan aksi
sentralnya pada hipotalamus
5. Menjaga uji lab pasien dalam
keadaan normal, nilai
hemoglobin dan jumlah
protein mengindikasikan
kecukupan nutrisi pasien
1. Agar mengetahui perubahan
suhu yang dialami pasien dan
jika tidak ada perubahan atau
ke arah yang lebih buruk dapat
diberikan medikasi yang sesuai
Untuk mengetahui perubahan
yang terjadi pada pernafasan,
nadi dan tekanan darah pasien
dan dapat diberikan medikasi
3. Suhu tubuh dalam dengan jumlah sesuai
rentang normal yaitu anjuran
36,5°C -37,5 °c 5. Berikan obat anti piretik
dengan dosis sesuai
anjuran dokter
6. Berikan kompres hangat
yang sesuai
2. Agar terjadi keseimbangan
antara intake dan output serta
3. menghindari dehidrasi yang
mungkin terjadi pada pasien
4. Mempertahankan kebutuhan
cairan pasien sehingga
mencegah terjadinya dehidrasi
5. Untuk menurunkan panas
pasien dari 38,5oC 6. Dengan
kompres hangat pembuluh
darah melebar sehingga pori-
pori kulit terbukan
 30

4. Implementasi keperawatan
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan
oleh perawat untuk membantu pasien dari masalah status kesehatan
yang dihadapi kestatus kesehatan yang baik yang menggambarkan
kriteria hasil yang diharapkan. Proses pelaksanaan implementasi harus
berpusat kepada kebutuhan pasien, faktor-faktor lain yang
mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi
keperawatan, dan kegiatan komunikasi (Dinarti & Muryanti, 2017).
5. Evaluasi
Menurut Setiadi (2012) tahap evaluasi adalah perbandingan yang
sistematis dan terencana tentang kesehatan pasien dengan tujuan yang
telah ditetapkan, dilakukan dengan cara berkesinambungan dengan
melibatkan pasien, keluarga, dan tenaga kesehatan lainnya.
 32

BAB III

PENGELOLAAN KASUS

A. Pengkajian Keperawatan
Tgl Pengkajian: Senin, 6 September 2021
Pukul:08.15 WIB
Oleh: Yohana Fransiska Tri Kusumaningrum

1. IDENTITAS
a. Pasien
Nama : Ny. A
Tgl lahir (umur) : 21/06/1957 (64 tahun)
Agama : Khatolik
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Lama Bekerja :-
Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
Tgl. Masuk RS : 29/08/2021
No. RM : 00355792
Ruang : G II Syaraf
Diagnosis Kerja/Medis : CVA Hemoragic
Alamat : Kasihan Bantul
b. Keluarga/ penanggung jawab
Nama : Tn. F
Hubungan : Anak
Umur : 40 Tahun
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pegawai swasta
Alamat : Kasihan, Bantul
 33

2. KESEHATAN PASIEN
a. Keluhan utama saat dikaji
O : Nyeri kepala setelah post operasi
P : Nyeri bertambah berat jika mendengar banyak suara
Q : Nyeri kepala berputar-putar
R : Nyeri dibagian kepala
S : 4 (0-10)
T : Nyeri hilang timbul bisa terjadi setiap saat
U : Jika nyeri muncul digunakan untuk tidur
V : Pasien berharap nyeri kepala cepat
b. Keluhan tambahan saat dikaji
Pada malam hari tidak bisa tidur
c. Alasan utama masuk Rumah Sakit.
Keluarga mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran dan
mengalami diosorentasi, kurang lebih 4 hari yang lalu sebelum pasien
dibawa ke IGD pasien mengalami muntah, dan nyeri kepala.
d. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang ke IGD Rumah Sakit pada tanggal 29 Agustus 2021
pukul 13.30 WIB dengan pasien mengalami penurunan kesadaran
serta mengalami disorentasi, saat dilakukan pemeriksaan fisik
kesadaran kuantitatif E : 2, E : 4, M : 5, saturasi 97% , TD: 154/76
mmHg, N : 104x/menit, Suhu : 36,50C. Klien sudah dilakukan
pemeriksaan darah, Ro Thorax, Head MS-CT, pemeriksaan EKG,
pemberian infus RL 20 tpm, injeksi pantoprazole, dan injeksi
ondansentron secara IV, pemasangan DC, pemasangan NGT, serta
disarankan untuk rawat inap di ruang Gallilea 2 syaraf. Pada tanggal
29-30 Agustus 2021 pasien terus mengalami penurunan kesadaran,
dan mengalami gangguan pola pernafasan, untuk itu pada tanggl 1
September 2021 pasien dibawa di ruang ICU. Pada tanggal 3
September 2021 pasien sudah dilaksanakan operasi pemasangan VP
shunt dengan menggunakan general anastesi. Saat pasien dirawat di
ruang ICU pasien terpasang alat medis infus line ukuran 20 pada kaki
kakan, OTT ukuran 7.5, NGT ukuran 16, dan urine kateter ukuran 16.
 34

Karena keadaan pasien sudah stabil dan kesadaran pasien meningkat,

pasien dipindahkan di ruang Gallilea II syaraf pada tanggl 5
Semtember 2021. Pada saat dilakuakan pengkajian pada tanggal 6
September 2021 pukul 08.15 yaitu post operasi VP Shunt hari ke III
pasien mengatakan mengeluh kepala masih terasa pusing, dan setiap
malam kesulitan untuk tidur. Hasil observasi, paien tampak gelisah,
terlihat meringis kesakitan, dan hasil pengukuran TTV 166/ 98
mmHg, nadi 98x/menit, Suhu : 36,40C SaO 2 99%, terpasang IV line
di kaki kanan, dan DC ukuran 16.
e. Riwayat Penyakit yang lalu:
Pasien mengatakan memiliki riwayat maag kronis, penyakit hipertensi
dan DM.
f. Alergi
Keluarga pasien mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan,
minuman dan obat-obatan.

3. KESEHATAN KELUARGA

Keterangan :
: perempuan
: laki-laki
: tinggal serumah
: meninggal
Kesimpulan: klien anak ke 4 dari 4 bersaudara, suami pasien sudah
meninggal, dan sekarang pasien tinggal dengan anak yang ke 3 atau
terakhir.
4. POLA FUNGSI KESEHATAN
a. Pola nutrisi-Metabolik
1) Sebelum sakit
- Frekuensi makan : pasien makan 3x/hari
- Jenis makanan/diet : pasien tidak menjalani diet, sehari-hari
makan nasi lauk, sayur, dan buah kadang-kadang.
- Porsi yang dihabiskan : pasien selalu menghabiskan porsi
makanan dalam 1x makan.
- Makanan yang disukai makanan yang asin , manis, sayur
- Makanan yang tidak disukai : tidak ada
- Makanan pantang : tidak ada
- Makanan tambahan/vitamin : tidak ada
- Kebiasaan makan : makan di rumah, pergi ke tempat makan
hanya kadang-kadang
- Klien minum sebanyak 800-1500cc/24jam.
- Jenis minuman Air putih.
- Minuman yang tidak disukai : kopi
- Minuman pantang : tidak ada
- Perubahan BB 6 bulan terakhir: tidak ada perubahan BB
pada 6 bulan terakhir
2) Selama sakit
- Jenis makanan : Bubur dengan diit DM
- Frekuensi makan 3x1 / hari
- Porsi makan yang dihabiskan : ½ porsi dalam setiap kali
makan
- Banyak minum dalam sehari 800cc-1200 cc/hari
- jenis. : air putih.
- Keluhan: tidak mual saat makan
b. Pola Eliminasi
1) Sebelum sakit
a) Buang air besar (BAB)
- Keluhan : tidak nyeri saat BAB, tidak ada darah saat
BAB
- Frekuensi 1x/hari
- Waktu BAB sering pada pagi hari.
- Warna kuning terkadang coklat
- Konsistensi lunak
- Posisi waktu BAB duduk
b) Buang air kecil (BAK)
- Frekuensi 5x/hari
- Jumlah (cc/24 jam) : 500-1000cc
- Warna Kuning jernih
- Bau khas urine
- Keluhan :Tidak ada nyeri saaat BAB, BAK lampias,
tidak ada ada darah saat BAK
2) Selama sakit
a) Klien mengatakan sudah BAB 1 kali setelah sejak dirawat di
RS, karakteristik lunak berawana kuning kecoklatan.
b) Buang air kecil (BAK)
- Pasien BAB menggunakan kateter, jumlah urine +/-
750cc- 1000 cc/ per hari
- Saat dilakukan pengkajian pasien terpasang kateter
dengan ukuran no.16, terlihat urine warna kuning jernih,
jumlah 400 cc
c. Pola Aktifitas istirahat-tidur
1) Sebelum sakit
a) Keadaan aktifitas sehari-hari
Lingkungan rumah : keluarga pasien mengatakan pasien
 merupakan ibu rumah tangga, tidak menggunakan alat
bantu dalam beraktivitas sehari-hari.

AKTIVITAS 0 1 2 3 4
Mandi 
Berpakaian/berdandan 
Eliminasi 
Mobilisasi ditempat 
tidur
Pindah 
Ambulasi 
Naik Tangga 
Memasak 
Belanja 
Merapikan rumah 
Ket 0 = Mandiri
1 = dibantu sebagian
2 = perlu bantuan orang lain
3 = perlu bantuan orang lain dan alat
4 = tergantung total

b) Kebutuhan Tidur
- Jumlah tidur dalam sehari 8-9jam/hari
- Tidur siang :1 jam
- Tidur malam: 6-8 jam
- Penghantar untuk tidur: tidak ada
- Keluhan tidur: tidak ada
c) Kebutuhan Istirahat.
Pasien mengatakan menggunakan waktu istirahat untuk
menonton TV
 2) Saat sakit
a) Keadaan aktifitas sehari-hari
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di TT 
Berpindah 
Ambulasi/ROM 
Ket 0 = Mandiri
1 = dibantu sebagian
2 = perlu bantuan orang lain
3 = perlu bantuan orang lain dan alat
4 = tergantung total

b) Kebutuhan tidur
- Jumlah tidur dalam sehari
Tidur siang : 1-2 jam
Tidur malam: 4-5 jam
- Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada
- Perangkat/alat yang selalu digunakan untuk tidur :
selimut,bantal, guling
- Keluhan dalam hal tidur: pasien mengataka pada saat
malam hari sering mengalami kesulitan untu tidur
c) Kebutuhan istirahat
- Saat dirumah sakit waktu istirhat digunakan untuk
berbincang dengan anak atau menantunya yang
menunggu.
- Berapa lama : 1-2 Jam

d. Pola Kebersihan Diri (sebelum sakit)

1) Sebelum sakit
a) Kebersihan kulit
- Kebiasaan mandi Klien mandi 2x/hari pagi dan
sore.
- Klien mandi menggunakan sabun, dan sabun pencuci
muka
- Keluhan: tidak ada keluhan.
b) Kebersihan rambut
- Klien keramas 2 hari sekali dengan shampoo.
- Keluhan: tidak ada keluhan.
c) Kebersihan telinga
- Klien biasanya membersihkan telinga bersamaan
dengan waktu mandi
- Keluhan: tidak ada keluhan.
d) Kebersihan mata
- Klien membersihkan mata bersmaan dengan waktu
mandi
- Keluhan: tidak ada keluhan
e) Kebersihan mulut
- Pasien menggosok gigi 2x/hari pada waktu mandi
- Pasien gosok gigi dengan pasta gigi
- Keluhan: tidak ada keluhan
f) Kebersihan kuku
- Pasien memotong kuku 1-2 minggu sekali pada saat
sudah panjang
- Pasien tidak menggunakan cat kuku
- Keluhan: tidak ada keluhan.
2) Saat sakit
Pemenuhan kebersihan kulit, mulut, telinga, mata, dan kuku
dilakukan oleh perawat pada saat mandi.
e. Pola kognitif-persepsi/sensori
1) Keadaan mental : klien tampak sadar
2) Berbicara : saat berbicara dalam satu kalimat terkadang tidak
jelas
3) Bahasa yang dikuasai : Bahasa Indonesia
4) Kemampuan membaca : Klien mampu dalam membaca
5) Kemampuan berkomunikasi : Klien dapat melakukan
komunikasi dengan baik hanya saat berbicara terdapat kata
yang tidak diucapakan dengan jelas
6) Kemampuan memahami informasi : Klien mampu me
mahami informasi dari dokter dan perawat.
7) Ketrampilan berinteraksi: kooperatif
8) Pendengaran : Klien tidak menggunakan alat bantu
pendengaran
9) Penglihatan : Klien tidak menggunakan kacamata.

f. Pola Konsep Diri

1) Identitas diri: klien bisa meyebutkan nama dan tanggal lahir
2) Ideal diri: klien seharusnya saya di rumah melakukan kegiatan
sehari-hari bersama anak dan cucu
3) Harga diri: klien mengatakan tidak kecewa dengan keadaan
yang dialaminya sekarang
4) Gambaran diri: klien menerima keadaannya saat ini
5) Peran diri: klien mengetahui perannya sebagai ibu dan nenek

g. Pola Koping
1) Pengambilan keputusan : sendiri dan terkadang dibantu oleh
anaknya.
2) Hal-hal yang dilakukan jika mempunyai masalah : mengajak
ngobrol dengan anaknya
 h. Pola Peran – berhubungan
1) Jenis pekerjaan : Klien menjadi Ibu Rumah Tangga
2) Apakah klien berkecimpung dalam kelompok masyarakat :
Klien tidak berkecimpung dalam kelompok masyarakat.
3) Sistem pendukung : System pendukung klien adalah anak dan
menantu
4) Kesulitan dalam keluarga : tidak ada
5) Hubungan antara keluarga baik-baik saja.

i. Pola Nilai dan keyakinan

1) Sebelum sakit : Klien beragama katholik rutin ke kegereja.
2) Selama sakit : setiap malam anak atau menantu mengajak
untuk berdoa

5. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pengukuran TB: 160 cm
b. Pengukuran BB: 60 kg
IMT = BB (Kg)/ TB2 = 60 Kg/ 1,62= 24,21 (ideal)
c. Pengukuran tanda vital
1) Tekanan darah: 166/98 mmHg.
2) Nadi: 90x/mnt.
3) Suhu: 36,4oc.
4) Respirasi: 18 x/mnt
d. Tingkat Kesadaran: compos mentis, total GCS: 14 (E: 4 V: 4 M:
6)
e. Keadaan umum: klien tampak sakit sedang, kesadaran
composmentis, pasien terlihat sering gelisah, terpasang IV line di
punggung kaki kanan, tepasang kateter ukuran 16, terpasang
gelang identitas, aktifitas tergantung total.
f. Pemeriksaan Fisik:
1) Kepala: bentuk normocepal, rambut pertumbuhan merata,
pasien tumbuh rambut tipis-tipis, kulit kepala bersih, tidak
ada massa, terdapat luka jahitan post operasi VP shunt di
daerah temporal dengan keadaan sudah ditutup dengan kassa
dengan panjang kurang lebih 10 cm, kassa terfiksasi dengan
baik dengan hepafix.
2) Mata : pasien tidak memakai kaca mata, simetris, konjungtiva
berwarna merah muda, reflek cahaya +/+, Pupil isokor, sklera
putih
3) Telinga : tampak bersih, simetris kanan dan kiri, tidak
memakai alat bantu dengar, tidak ada masa, tidak ada luka
4) Hidung : semetris, hidung bersih, septum berada ditengah,
tidak ada polip.
5) Mulut dan tenggorokan : Keadaan bibir merah muda, warna
lidah merah muda, uvula berada di tengah, tidak terdapat
pembesaran tonsil.
6) Leher : Bentuk leher simetris, tidak terdapat pembesaran
tiroid, terdapat gerakan menelan, tidak ada ganguan menelan.
7) Tengkuk : pemeriksaan Kaku kuduk dan Brudzinski tidak
dilakukan
8) Dada
a) Inspeksi: dada simetris, bentuk dada normal, tidak
terdapat restraksi diding dada.
b) Palpasi: simetris saat bernapas, tidak ada massa, tidak ada
lesi, teraba ictus kordis di ICS ke 5
c) Perkusi: sonor, dan pekak pada area jangtung
d) Auskultasi: suara nafas vesikuler, bunyi jantung lub dub,
bunyi jantung tunggal
 9) Abdomen
a) Inspeksi: warna kulit kuning langsat, terdapat luka post
oprasi VP shunt di atas umbilicus, luka tertutup kasa
denga panjang kurang lebih 5 cm, luka terfikasi dengan
baikdengan hepafix.
b) Auskultasi : bising usus 6x/menit
c) Perkusi: terdapat suara timpani
d) Palpasi: tidak ada pembesaran adomen, tidak ada distensi
perut.
10) Anus dan rectum : tidak ada hemoroid
11) Genetalia : bersih, tidak berbau, tidak ada luka, tidak ada
massa.
12) Ekstermitas
a) Atas : Tidak oedem, tak ada lesi, tak fraktur, kekautan otot
tangan kanan dan kiri 4
b) Bawah : Tak oedem, tak ada lesi, tak fraktur, kekuatan
otot kaki kanan 3 dan kaki kiri .

6. RENCANA PULANG
a. Bantuan yang diperlukan setelah pulang: bantuan kebutuhan
untuk melakukan aktifitas sehari-hari yaitu : makan, minum,
mandi, berpakaian, mobilisai
b. Setelah pulang dari Rumah Sakit, Pasien ingin tinggal dengan
anak dan menantu.
c. Pelayanan kesehatan yang digunakan yaitu Rumah Sakit
Bethesda Yakkum Yogyakarta.
d. Kendaraan yang digunakan saat pulang: menggunakan mobil
 7. PROGRAM TERAPI
a. Infus : RL 20 tpm
b. Diet : TKTP Bubur
c. Obat
1) Enteral
a) Nimotop 3x 5mg, pemberian jam 08.00, 12.00, 18.00
(oral)
b) Probiser 1x 10 mg pemberian jam 08.00 (oral)
c) Bisoprolol 2,5 mg pemberian jam 08.00 (oral)
d) Glouseta 2x 250 mg pemberian jam 08.00, 18.00 (oral)
e) Cefixime 2x200 mg pemberian jam 08.00, 18.00 (oral)
2) Parenteral
b) Pantoprazole 1 x 40 mg, pemberian jam 08.00 (IV)
c) Ceftriaxone 2x 1 gr, pemberian pukul 08.00 dan 20.00
(IV)
d) Novorapid 3x12 Unit (SC) diberikan pukul 08.00,13.00
dan 20.00

l
 45

Tabel 1.
Analisis Obat
No Nama Obat Indikasi Kontra Indikasi Efek Samping Implikasi
Keperawatan
1 Pantoprazole 2x1gr
Simtomatik GERD atau Pasien dengan Diare, sakit perut, Monitor efek
gangguan refluks non hipersensitivitas demam, samping diare, dan
erosive Pengobatan suhu
jangka panjang refluks
esofagitis sedang dan
berat disfungsi hati dan
ginjal
2 Ceftriaxone 2x 1 gr
Digunakan untuk Pasien dengan Mual, diare, nyeri kepala Monitor efek
mengatasi infeksi hipersensitivitas, samping diare, dan
gramnegaif maupun menyusui nyeri kepala
gram positif
3 Novorapid 3x12 Unit
(SC) Megatasi tingkat gula Mengalami penyakit hipoglikmia Monitor tanda-tanda
tinggi pada orang dengan gangguan hipoglikemia
dewasa ginjal dan hati
4. Nimotop 3x 5mg
Pencegahan dan terapi Ibu menyusui, Trombositopenia, reaksi Obseevasi hasil
defisit neurologik diminum bersama alergi, gejala kulit trombosit, gejala
iskhemik rifampisin, obat alergi dan keadaan
fenobarbitol kulit
5. Prohiper 1x 10 mg
Mengatasi gangguan Hipersensitif pada Gugup, sakit kepala, Observasi denyut
mental yang prohisper bertambah denyut jantung, observasi
 46

menyebabkan seseorang jantung sakit kepala

sulit memusatkan
perhatian
6. Bisoprolol 2,5 mg
Mengatasi hipertensi Hipersensitifitas Pusing, mual, muntah, Observasi mual
bisoprolol diare, sesak nafas muntah, diare, dan
status pernafasan
7. Glouseta 2x 250 mg

8. Cefixime 2x200 mg - Tidak boleh

Untuk mengatasi infeksi Ruam kulit, diare, Observasi diare,
diberikan pada
bakteri mual muntah, mutah, suhu
pasien yang
peradangan pembuluh
memilki alergi
darah, demam dan
terhadap
batuk
cefataxim.
- Pasien dengan
riwayat alergi
antibiotik
 44

8. Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium

Tanggal 29 Agustus 2021 Pemeriksaan MSCT

Kesan : gambaran subaracnoid hemorrhage di bimisfer cerebri terutama

dextra dengan minimal intraventrikelhemorrhage disertai tanda
hidrocepalus obstruktifus

Tanggal 3 September Agustus 2021

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Haemoglobin 12.7 g/dl 11.7 – 15.5

Hematokrit 36.1 % 35-49
Leukosit 13.47 (H) Ribu/mmk 4.5-11.5
Kimia darah
Total protein 5.7 (L) g/dl 6.40-8.30
albumin 3.0(L) g/dl 3.20 – 4.60
ureum 47.5 (L) mg/dl 20.0 – 43.0
elektrolit
kalium 2.86 (L) mmol/L 136-146
clorida 92.5 (L) mmol/L 98.0 – 107.0
calsium 8.2 (L) mmol/L 8.80-10.00

Tanggal 31 Agustus 2021

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Natrium 132.1 (L) mmol/L 136-146

Tanggal 29 Agustus 2021

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Haemoglobin 14.4 (L) g/dl 11.7 – 15.5

Hematokrit 38.6 (L) % 35-49
Leukosit 17.05 (H) Ribu/mmk 4.5-11.5
Kimia darah 258 (H) Mg/dl 70-140
Glukosa sesaat
 45

Creatinin 0.54 (L) Mg/dl 0.55-1.02

Natrium 128.7 (L) mmol/L 136-146
Kalium 2.76 (L) mmol/L 3.5-5.1
Antigen Negative - Negative

Keterangan : L =Low H = high N = Normal

Hasil pemeriksaan Gula Darah

5 September 2021 : hasil GDS 200 mg/dL
30 Agustus 2021 : hasil GDS197 mg/dL
31 gustus 2021: hasil GDS 275 mg/dL
B. ANALISA DATA
NO DATA MASALAH PENYEBAB
1. DS: Gangguan Gejala
- Pasien mengatakan nyeri rasa aman penyakit
O : Nyeri kepala setelah post
operasi
P : Nyeri bertambah berat jika
mendengar banyak suara
Q : Nyeri kepala berputar-putar
R : Nyeri dibagian kepala
S : 4 (0-10)
T : Nyeri hilang timbul
U : Jika nyeri muncul digunakan
untuk tidur
V : Pasien berharap nyeri kepala
cepat
- Pasien mengatakan tidak nyaman
dengan keadaan ditubuhnya
- Pasien mengatakan sulit tidur
pada malam hari
DO:
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak gelisah

2. DS:- Gangguan Penurunan

DO: terdapat kelemahan pada mobilitias fisik kekuatan orot
eskremitas dengan kekuatan otot
4 4
3 3

3. DS: pasien mengatakan semua Defisit Gangguan

kebutuhan harus dibantu perawatan diri neuromuskuler
DO:
- Tidak mampu mandi
- Tidak mampu mengenakan pakaian
- Tidak mampu makan sendiri
- Bantuan toileting
- Tidak mampu behias secara
mandiri
4. DS : - Resiko Infeksi Efek prosedur
DO : invasif
- Terdapat lupa post operasi
pemasanagan vepesan hari ke IV di
bagian temporal belakang telinga,
luka post post operasi terfiksasi
dengan baik dengan panjang luka
 kurang lebih 10 cm
- Terdapat luka post oprasi di bagian
perut pemasangan vepesan hari ke
IV, dengan luka terfiksasi dengan
baik, panjang luka 5 cm
- Nyeri tekan pada perut pada area
luka post operasi
- Hasil pemeriksaan hematologi
3/9/2021 leukosit : 13.47 ribu/mmk
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa aman berhubungan dengan gejala penyakit dibuktikan dengan:
DS:
- pasien mengatakan nyeri
O : Nyeri kepala setelah post operasi
P : Nyeri bertambah berat jika mendengar banyak suara
Q : Nyeri kepala berputar-putar
R : Nyeri dibagian kepala
S : 4 (0-10)
T : Nyeri hilang timbul
U : Jika nyeri muncul digunakan untuk tidur
V : Pasien berharap nyeri kepala cepat
- pasien mengatakan pada malam hari sulit tidur
- pasien mengatakanke tidak nyamanan pada tubuhnya
DO:
- pasien tampak gelisah, pasien tampak meringis

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekautan otot

dibuktikan dengan :
DS:-
DO: terdapat kelemahan pada eskremitas dengan kekuatan otot
4 4
3 3

3.
Risiko Infeksi dibuktikan dengan faktor resiko efek prosedur invasif post op
VP shut
4.
Defisit perawatan diri berhubungan dengan ganggaun neuromuskuler
dibutikan dengan
DS: pasien mengatakan semua kebutuhan harus dibantu
DO:
- Tidak mampu mandi
- Tidak mampu mengenakan pakaian
- Tidak mampu makan sendiri
- Bantuan toileting
- Tidak mampu behias secara mandiri
 47

D. RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny A
Ruangan : G II Syaraf
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Tanggal/jam : 8 September
2021
Jam 08.00
Nyeri Akut berhubungan
dengan Agen pencedera
fisiologis dibuktikan dengan:
DS:
- Pasien mengatakan nyeri
O : Nyeri kepala setelah
post operasi
P : Nyeri bertambah berat
jika mendengar banyak
suara
Q : Nyeri kepala berputar-
putar
R : Nyeri dibagian kepala
S : 4 (0-10)
T : Nyeri hilang timbul
U : Jika nyeri muncul
digunakan untuk tidur
V : Pasien berharap nyeri
kepala cepat
- Pasien mengatakan sulit
tidur pada malam hari
- Pasien mengatakan tidak
nyaman dengan tubuhnya
TINDAKAN KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Tindakan RASION
AL
Tanggal/jam : 8 September 2021 Tanggal/jam : 8 September 2021 Tanggal/jam : 8 September 2021
Jam 08.00 Jam 08.00 Jam 08.00
Standar Luaran : Standar Intervensi :
Status Kenyamanan Manajemen Nyeri
Tingkat Nyeri
setelah dilakukan tindakan 1. Monitor nyeri, catat lokasi, 1. Berguna dalam pengawasan
karakteristik, beratnya keefektifan obat, kemajuan
keperawatan selama 2 x 24 jam
(skala 0-10) penyembuhan
diharapkan status kenyamanan
2. Memberikan teknik non 2. Terapi musik akan membantu
meningkat dan tingkat nyeri farmakologis untuk merangsang pengeluaran hormon
menurun dengan kriteria hasil: mengurangi nyeri endorfin, dimana hormon endorfin
menggunakan terapi musik akan membantu menghambat
Status kenyamanan hantaran implus listrik dari satu
neuron ke neoron dan akan
- Gelisah menurun
menimbulkan efek analgetik
- Meringis menurun
3. Anjurkan teknik 3. Nyeri yang tifak tertangani akan
- Kesulitan tidur menurun nonfarmakologis untuk membaut seseorang menjadi tidak
mengurangi nyeri nyaman dan akan mengganggu
Tingat nyeri aktifitas
4. Kolaborasi dengan dokter 4. Analgetik bekerja menghambat
- Keluhan nyeri menurun
untuk pemberian analgetik pelepasan mediator postaglandin
- Tekanan darah membaik
sehingga menghilangkan nyeri

DO:
- Tampak kesakitan, nyeri
tekan diperut kuadran (Yohana) (Yohana)
kanan bawah (Yohana)
Tanggal/jam : 8 Tanggal/jam : 8 September 2021 Tanggal/jam : 8 September 2021 Tanggal/jam : 8 September 2021
September 2021 Jam 08.00 Jam 08.00 Jam 08.00
Jam 08.00
Standar luaran : Mobilitas Standar Intervensi :Manajemen
Gangguan mobilitas fisik fisik Hiperglikemia
berhubungan dengan Setelah dilakukan 1. Identifikasi toleransi fisik 1. Keadaan fisik yang kurang baik akan
penurunan kekautan otot tindakan keperawatan selama 2x melakukan pergerakan menghambat pasien dalam melakukan
dibuktikan dengan : 24 jam di harapkan mobilitas pergerakan
DS:- fisik meningkat dengan kriteria 2. Fasilitasi aktifitas mobilisasi di 2. Mobilisasi dini akan meeperlancar
DO: terdapat kelemahan hasil : atas tempat tidur
pada eskremitas dengan peredaran darah dan mempertahankan
1. Pergerakan esktremitas tonus otot
kekuatan otot
meningkat 3. Fasilitasi melakukan 3. Pergerakan atau melatih rentang gerak
4 4
2. Kekuatan otot meningkat pergerakan akan membantu meningkatkan
3 3 3. Gerakan terbatas menurun kemampuan rentang gerak sendi, dan
mengembalikan kemampuan klien
untuk menggerakkan otot
4. Mobilisasi bertahap yang dilakukan
4. Anjurkan mobilisasi sederhana sesuai dengan keadaan pasien akan
(Yohana) (Yohana) yang harus dilakukan (1/2 menurunkan resiko terjadinya cidera
duduk)

(Yohana)

(Yohana)
 49

Tanggal/jam : 8 September 2021 Tanggal/jam : 8 September 2021 Tanggal/jam : 8 September 2021 Tanggal/jam : 8 September 2021
Jam 08.00 Jam 08.00 Jam 08.00 Jam 08.00

Defisit perawatan diri Standard Luaran : Perawatan Standard intervensi :

berhubungan dengan ganggaun Diri
neuromuskuler dibutikan Setelah dilakukan tindakan
dengan
DS: pasien mengatakan semua
kebutuhan harus dibantu
DO:
- Tidak mampu mandi
- Tidak mampu mengenakan
pakaian
- Tidak mampu behias
secara mandiri
Dukungan perawatan diri 1. Pemenuhan perawatan diri
1. Identifikasi jenis bantuan yang bergantung dari kebutuhan dan
keperawatan 2 x 24 jam dibutuhkan keinginan pasien
2. Siapkan keperluan mandi (sikat 2. Perlengkapan mandi yang lengkap
diharapkan perawawatn diri
meningkat, dengan kriteria hasil: gigi, sabun mandi, air hangat, akan membantu pasien dalam
- Mempertahankan waslap, handuk) memenuhi kebutuhan defisit
kesebersihan mulut perawatan diri
meningkat 3. Fasilitasi kebutuhan perawatan 3. Tingkat kemandirian pasien akan
diri pasien sesuai tingkat menentukan bantuan yang
- Mempertahankan
kebersihan diri meningkat kemandirian diberikan oleh perawat kepada
4. Dukung penggunaan popok pasien
- Kemampuan mandi dan
untuk memenuhi kebutuhan 4. Popok merupakan alat bantu yang
menggunakan pakaian
BAB paraktis dan aman untuk memenuhi
meningkat
5. Anjurkan melakukan perawatan kebutuhan eliminasi pada pasien
diri secara konsisten sesuai 5. Melakukan pemenuhan pearwatan
kemampuan diri akan lebuh mudah jika
dilakukan sesuai dengan
kemampuan sendir

(Yohana)

(Yohana) (Yohana)
(Yohana)
Tanggal/jam : 8 September 2021 Tanggal/jam : 8 September 2021
Jam 08.00 Jam 08.00
Risiko Infeksi dibuktikan dengan Standar Luaran : Tingkat
faktor resiko efek prosedur infeksi (L.09097)
invasif post op VP shut Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 x 24 jam,
tingkat infeksi menurun dengan
kriteria hasil :
1. Nyeri menurun
2. Demam menurun
3. Kadar sel darah putih
membaik
Tanggal/jam : 8 September 2021 Tanggal/jam : 8 September 2021
Jam 08.00 Jam 08.00
Standa Intervensi: Pencegahan
infeksi (I.14539)
1. Monitor tanda dan gejala infeksi 1. Tanda dan gejala infeksi
lokal dan sistemik merupakan acuan untuk
menentukan tindakan selanjutnya
2. Cuci tangan sebelum, dan 2. Cuci tangan merupakan salah satu
sesudah kontak dengan pasien, tindakan untuk mencegah infeksi
serta sesudah kontak dengan
lingkungan pasien
3. Ajarkan cuci tangan yang benar 3. Cuci tangan merupakan salah satu
tindakan untuk mencegah infeksi
4. Berikan ceftriaxone 2x1 gr 4. Ceftrixone termasuk golongan
antibiotic yang digunakan untuk
mencegah terjadinya infeksi.
 50

E. Catatan Perkembangan
Nama Pasien : Ny. A
Ruangan : G II syaraf
Diagnosa medis : CVA hemoragic
NO NO Hari/tgl/jam PERKEMBANGAN (SOAPIE) TTD
DX/MK
1. Gangguan Senin, 06/04/21 I:
rasa
nyaman 10.00 1. Memonitor nyeri, catat lokasi,
karakteristik, beratnya (skala 0-10)
DS : masih nyeri kepala, myeri Yohana
berputar-putar, nyeri bertambah jika
terdapat posisi badan yang kurang
pas, skala nyeri 4 (0-10)
DO: pasien meringis, pasien gelisah
2. Memberikan teknik non
farmakologis untuk mengurangi
10.20
nyeri menggunakan terapi musik
DS : pasien mengatakan terapi
musik sangat menyenangkan, nyeri
kepala berkurang, skla nyeri 3 (0-
10) Yohana
DO: meringis menurun, pasien
pasien masih gelisah
3. Meganjurkan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi
11.30 nyeri
DS : pasien mengatakan ingin
mendengarkan musik jika ingin tidur
saja
DO: pasien dan keluarga terlihat
paham dengan informasi yang Yohana
diberikan

S: Kepala masih terasa pusing, skala

nyeri 3(0-10)
O: pasien gelisah, meringis menurun,
11.45 TD : 150/85mmHg, pasien belum
rileks Yohana
A: masalah keperawatan gangguan
rasa nyaman belum teratasi
P: lanjutkan intervensi keperawatan 1-
4

2 Gangguan Senin, 06/04/21 I

mobilitas 1. Mengidentifikasi toleransi fisik
fisik 09.00 melakukan pergerakan
Yohana
DS : pasien mengatakan tidak ada
nyeri pada kaki dan tangan
DO: tidak ada kontraktur pada
09.10 tangan
 51

2. Memfasilitasi aktifitas mobilisasi di

atas tempat tidur, jantung tidak
berdebar-debar Yohana
DS: tidak ada nyeri saat miring
09.30 kanan
DO: pasien mobilisasi miring kanan,
pasien rileks
3. Menganjurkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan (miring kanan Yohana
dan kiri, 1/2 duduk)
DS: pasien mengatakan akan
melakukan mirin kanan dan miri jika
kepala tidak pusing
11.30 DO: psaien dan keluarga paham
dengan informasi yang diberikan

E:
Yohana
S:pasien mengatakan tidak pusing jika
melakukan miring kanan dan kiri
O: pergerakan esktremitas meningkat,
keterbatasn gerak menurun, kekutan otot
belum meningkat
A:masalah gangguan mobilitas fisik
belum tercapai
P:lanjutkan intervensi keperawatan 1-4

3 Resiko Senin, 06/04/21 I

infeksi 1. Mencuci tangan dengan pasien, serta
sesudah kontak dengan lingkungan
pasien
DS :-
DO :perawat sudah melakukan cuci
tangan sebelum dan sesudah berada
di pasien dan lingkungan pasien
2. Mengajarkan cuci tangan yang
benar
DS : keluarga pasien mengatakan
sudah paham mengenai informasi
yang diberikan
DO : keluarga pasien mampu
melakukan langkah-langkah cuci
tangan yang benar

3. Memberikan ceftriaxone 2x1 gr

DS : -
DO : obat cerftraixone 1 gr sudah
diberikan kepada pasien yang sudah
diencerkan dengan NaCl 100 cc

4. Memonitor tanda dan gejala infeksi

lokal dan sistemik
DS : pasien mengatakan badan tidak
terasa panas
DO : luka terfiksasi dengan baik,
tidak ada rembesan darah, tidak ada
kemerahan, tidak ada
pembemgkakakn, S:36,5 0C
 52

E
S: pasien mengatakan tidak ada deman
O: Tidak ada tanda-tanda infeksi,
pemeriksaan leukosit belum diperiksa
kembali
A: masalah keperawatan resiko infeksi
belum teratasi
P:lanjutkan intervensi keperawatan 1-4

1. Gangguan Selasa, 07/04/21 E

rasa S: pasien mengtakan semalan tidak bisa
nyaman 14.30 tidur, masih merasa pusing tetapi hilang
timbul, skla nyeri 3 (0-10)
O: pasien gelisah
A:masalah keperawatan gangguan rasa
nyaman belum teratasi
P: lanjutkan intervensi keperawatan 1-4

I:

1. Memberikan teknik non

15.30 farmakologis untuk mengurangi
nyeri menggunakan terapi musik
DS : pasien mengatakan terapi
musik sangat menyenangkan, nyeri
kepala berkurang, skla nyeri 2 (0-
10)
DO: meringis menurun, pasien
pasien masih gelisah
15.45 2. Meganjurkan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi
nyeri
DS : pasien mengatakan ingin
mendengarkan musik jika ingin tidur
saja
DO: pasien dan keluarga terlihat
paham dengan informasi yang
18.00 diberikan
3. Memonitor nyeri, catat lokasi,
karakteristik, beratnya (skala 0-10)
DS : yeri masih ada tetapi hilang
timbul, skala nyeri 2 (0-10)
DO: meringis menurun,gelisah
menurun
18.40 S: nyeri kepala menurun
O: gelisah menurun, meringis
menurun, tekanan darah menurun TD
136/75mmHg, pasien rileks
A: masalah keperawatan gangguan
rasa nyaman teratasi
P: hentikan intervensi keperawatan

2 Ganggaun Selasa, 07/04/21 E

mobilitas S:persendian kaki dan tangan tidak sakit
fisik O: kekuatan otot belum meningkat,
 53

4 3
4 3
A: masalah keperawatan gangguan
mobilisai belum teratasi
P : lanjutkan intervensi keperawtan

I
1. Mengidentifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
DS : pasien mengatakan tidak ada
nyeri pada kaki dan tangan
DO: tidak ada kontraktur pada
tangan
2. Memfasilitasi aktifitas mobilisasi di
atas tempat tidur, jantung tidak
berdebar-debar
DS: tidak ada nyeri saat belajar ½
duduk
DO: pasien mampu posisi ½ duduk
dengan durasikurang lebih 15 menit
3. Memfasilitasi pasien melakukan
pergerakan
DS: tidak ada nyeri saat dilakukan
pergerakan jari-jari tangan maupun
kaki
DO: pasien mampu melakukan
gerakan ROM secara bertahap
4. Menganjurkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan (miring kanan
dan kiri, 1/2 duduk)
DS: pasien mengatakan akan belajar
posisi ½ duduk
DO: pasien dan keluarga paham
dengan informasi yang diberikan

E:
S:pasien tidak pusing saat melakukan
posisi ½ duduk, jantung tidak berdebar-
debar
O: pergerakan esktremitas meningkat,
keterbatasn gerak menurun, kekutan otot
belum meningkat, pasien mammp posisi
setengah duduk
A:masalah gangguan mobilitas fisik
tercapai
P:hentikan intervensi keperawata
2. II Selasa 06/04/21 I:
 Mengkaji mual
12.20
Frekuensi muntah 3 kali, mual terus
menerus
12.25  Mengevaluasi efek mual terhadap Regita
nafsu makan, aktivitas sehari-hari
dan tidur pasien
Klien mengatakan sangat
terganggu aktivitasnya saat mual Regita
12.30  Menganjurkan untuk makan dikit
tapi sering
Pasien mengatakan memahami Regita
12.35  Berikan makanan tinggi kalori,
tinggi protein
Pasien habis ½ porsi Regita
13.00  Mengidentifikasi makanan yang
disukai
Makanan yang disukai pasien ayam Regita
goreng
13.30  Memberikan obat Pantoprazole 3 x
1fl
Obat masuk lancar per iv Regita
 Memonitor hasil pemeriksaan
14.30 laboratorium (Hb, Hct, Serum
albumin)
Hb : 11,5 g/dl Regita
Hct : 35,4 g/dl
Albumin : 2,5 g/dl

E:
15.00
S: Mual masih terasa dari pagi sudah
muntah 3 kali, perut terasa penuh dan
begah, makanan habis ½ porsi
O: HR : 98x/mnt , RR: 18 x / mnt ,
TD 110/60: , SpO2 : 99%, Hb : 11,5 Regita
g/dl, Hct : 35,4 %, Albumin : 2,5 g/dl
A: Masalah Nausea belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1 dan 3
manajemen mual
Lanjutkan intervensi 2, 4, 5
manajemen nutrisi

51
3. III Selasa 06/4/21 I:
13.00  Menciptakan suasana terapeutik
untuk menumbuhkan kepercayaan
Pasien tampak kooperatif
Regita
13.10  Menemani pasien untuk
mengurangi kecemasan
Pasien tampak cemas dengan
Regita
anaknya
13.30  Mendengarkan dengan penuh
perhatian Regita
Pasien menceritakan tentnag
anaknya
13.45  Menganjurkan keluarga untuk
tetap bersama klien Regita
Suami klien menunggu
 Memberikan aromaterapi untuk
14.30
mengurangi ketegangan
Aromaterapi lavender diberikan

E:
S: Pasien mengatakan merasa sedih
dan cemas jika harus berpisah dengan
15.00 anak anaknya Regita
O: Tampak murung, cukup
kooperatif
A: Masalah resiko gangguan
perlekatan teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1 dan 5

52
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. D

Ruangan : D/ 12
Diagnosa medis : Meteorismus, Appendisitis HII

NO NO Hari/tgl/jam PERKEMBANGAN (SOAPIE) TTD

DX/MK
1. I Rabu 07/04/21 S: nyeri masih terasa skala 4, di perut
kanan bawah, nyeri terasa sperti
07.00 tertekan
O: Saturasi oksigen 99%, RR: Regita
18x/menit, TD : 110/60, HR :
98x/mnt, S : 36.8 °,
A: Masalah Nyeri akut tidak efektif
belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi no 1-6
I:

07.20  Monitor tanda vital Regita

SpO2 : 99%, HR : 92x/mnt,
110/70 mmHg, S : 36.7°
 Mengkaji nyeri, catat lokasi, Regita
07.50 karakteristik, beratnya (skala 0-
10)
Nyeri masih menetap, hilang Regita
timbul skala 4
 Memberikan Pamol 3x1tab Regita
08.00 Obat pamol masuk per oral,
 Memberikan posisi yang nyaman
Pasien sudah di posisikan di Regita
tempat tidur posisi sim kiri
09.00  Mengajarkan teknik nafas dalam
Pasien mengatakan Regita
memahaminya
09.05
E:
S: Pasien mengatakan nyeri masih Regita
namun sudah berkurang intensitasnya,
skala 3
O: Saturasi oksigen 99%, RR:
19x/menit, TD : 100/70, HR :
10.00 98x/mnt, S : 36.8 °, Regita
A: Nyeri akut teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1-5

53
2. II Rabu 07/04/21 S: Mual masih terasa dari pagi sudah
muntah 3 kali, perut terasa penuh dan
07.00 begah
O: HR : 98x/mnt , RR: 18 x / mnt , TD
110/60: , SpO2 : 99%
A: Masalah Nausea belum teratasi Regita
P: Lanjutkan intervensi 1 ,3,4,5
I:
07.05  Mengevaluasi efek mual terhadap
nafsu makan, aktivitas sehari-hari
dan tidur pasien
Klien mengatakan sangat Regita
terganggu aktivitasnya saat mual
 Berikan makanan tinggi kalori,
07.10 tinggi protein
Pasien habis ½ porsi
Regita
 Menganjurkan untuk makan dikit
07.15
tapi sering
Pasien mengatakan memahami
08.00  Memberikan obat Pantoprazole 3 x Regita
1fl
Obat masuk lancar per iv Regita
 Memberikan terapi albumin 25%
09.00
Obat masuk lancar/ iv
E: Regita
S: Mual masih terasa dari pagi sudah
muntah 2 kali, perut terasa penuh dan
begah
O: HR : 98x/mnt , RR: 18 x / mnt , TD
10.00 110/60: , SpO2 : 99%
A: Masalah Nausea belum teratasi Regita
P: Lanjutkan intervensi 1 ,3,4,5

54
3. III Rabu 07/04/21 E:
S: Pasien mengatakan merasa sedih
07.00 dan cemas jika harus berpisah dengan
anak anaknya
O: Tampak murung, cukup
kooperatif
A: Masalah resiko gangguan Regita
perlekatan teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1 dan 5
I:
07.20  Menciptakan suasana terapeutik
untuk menumbuhkan kepercayaan Regita
Pasien tampak kooperatif
 Memberikan aromaterapi untuk
09.10
mengurangi ketegangan
Aromaterapi lavender diberikan
Regita

S: Pasien mengatakan muali video call

dengan anak Regita
10.00
O: cukup kooperatif
A: Masalah resiko gangguan
perlekatan teratasi
P: hentikan intervensi Regita

55
 BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Asuhan Keperawatan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
Pada Ny. L Dengan Meteorismus, Appendisitis. saya mendapatkan
pengalaman nyata dalam melakukan asuhan keperawatan pada
pasien dengan Meteorismus, Appendisitis. yang dimulai dari
pengkajian, perencanaan, implementasi, evaluasi dan
pendokumentasian keperawatan. Berdasarkan pengkajian yang ada
terdapat tiga diagnosa yang ditegakkan. Ketiga diagnosa yang
ditegakkan, yaitu nyeri akut, Nausea, dan Resiko gangguan
perlekatan. Setelah dilakukan asuhan keperawatan 2 x 24 jam ke 3
diagnosis masih teratasi sebagian.

B. Saran
1. Bagi institusi STIKES Bethesda Yakkkum Yogyakarta
STIKES Bethesda diharapkan mampu menyediakan buku yang
lengkap sebagai dasar teori bagi mahasiswa agar mampu
melakukan asuhan keperawatan dengan baik.
2. Bagi RSBethesda Yakkum Yogyakarta
RS Bethesda diharapkan bisa menambahkan terapi pada
gangguan menelan sehingga reflek menelan pasien bisa
membaik.

56
 DAFTAR PUSTAKA

Ambarwati, Fitri Respati. (20140. Konsep Kebutuhan Dasar Manusia.

Yogyakarta :Dua Satria Offset.

Andarmoyo, S. ( 2012). Kebutuhan Dasar Manusia (oksigenasi)

Konsep, Proses, dan Praktik Keperawatan. Jakarta: Salemba
Medika.

Atoilah, Elang Muhamad dan Engkus kusnadi. (2013). Askep Pada Klien
DenganGangguan Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta:In Media

Ernawati. (2012). Konsep dan Aplikasi Keperawatan

dalam PemenuhanKebutuhan Dasar Manusia. (A. Rifai, Ed.).

Jakarta: Trans Info Media.

Mubarak, Wahit I., Lilis Indrawati., dan Joko Susanto. (2015). Buku
Ajar Ilmu Keperawatan Dasar, Buku 1. Jakarta Selatan :
Salemba Medika.

Muttaqin, A., (2012). Buku Ajar Asuhan Keperawaran Klien dengan

Gangguan Sistem Kardiovaskular dan Hematologi. Jakarta :
Salemba Medika

Perry, Potter. (2012). Fundamentals of Nursing : Fundamental

Keperawatan, Buku3 Edisi 7. Jakarta : Salemba Medika.

Saputra,Lyndon. (2013). Catatan Ringkas : Kebutuhan DasarManusia.

Tanggerang Selatan : Binarupa aksara publisher.

Suara, Mahyar. (2010). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta : TIM

Tarwoto & Wartonah. (2011). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses

Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.

Walyani, E. S. (2015). Asuhan Kebidanan pada Kehamilan.

Yogyakarta: Pustaka Baru.

57