MENYIAPKAN TEMPAT TIDUR DENGAN PASIEN DIATASNYA

Definisi :
Suatu kegiatan untuk mengganti alat tenun atau linen pada tempat tidur dengan kondisi
klien yang tidak dapat bangun dari tempat tidur atau klien yang harus bed rest

Tujuan  :
1. Memberikan lingkungan yang bersih
2. Mencegah atau menghindari iritasi kulit dengan menciptakan alas tempat tidur dan
selimut yang bebas dari kotoran atau lipatan
3. Meningkatkan gambaran diri dan harga diri klien dengan menciptakan tempat tidur
yang bersih, rapi dan nyaman
4. Mengontrol penyebaran mikroorganisme

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan bed making :

1. Ikuti prinsip asepsis dengan menjaga linen atau alat tenun yang kotor jauh dari pakaian
perawat
2. Untuk menghindari penyebaran mikroorganisme, jangan pernah mendekatkan linen
atau alat tenun kotor pada kipas angin
3. Jangan pernah letakkan linen yang kotor dilantai bertujuan untuk mencegah infeksi
4. Jika linen bersih menyentuh lantai, segera ganti
5. Gunakan bodi mekanik yang sesuai selama bedmaking
6. Privasi, kenyamanan dan keamanan klien adalah penting dijjaga saat melakukan bed
making
NO LANGKAH-LANGKAH DILAKUKAN KETERANGAN
YA TIDAK
A Tahap Pre Interaksi      
1 Identifikasi keadaan klien dengan melihat
catatan keperawatan     
2 Cuci tangan 
3 Siapkan peralatan:
a. Diatas trolly alat tenun disusun sesuai urutan
penggunaannya (dari bawah ke atas)
meliputi:
 Selimut
 Sarung bantal
 Sprei kecil
 Perlak
 Sprei besar
b. Keranjang tempat alat tenun kotor 
c. Aprons jika perlu
d. Sarung tangan bersih
e. Lap kerja jika perlu

B Tahap Orientasi        

4 Beri salam dan perkenalkan identitas perawat   
5 Identifikasi klien (tanyakan nama dan tanggal
lahir klien), lihat gelang identitas klien
6 Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang
akan dilakukan pada klien
7 Beri kesempatan klien untuk bertanya

Tahap Kerja   
8 Cuci tangan kembali
9 Bawa peralatan ke dekat klien     
10 Tutup sampiran     
11 Gunakan Sarung tangan bersih
12 Berikan posisi yang nyaman untuk klien   

13 Pindahkan perlengkapan klien yang ada

 ditempat tidur     
14 Lepas selimut dan alat tenun penutup,
melipatnya dan letakkan pada keranjang tempat
alat tenun kotor   
15 Naikkan sisi pengaman tempat tidur yang
terjauh dari perawat
16 Bantu klien tidur miring menjauhi perawat,
dengan tetap memperhatikan keadaan umum
klien   
17 Lepas sprei besar, perlak dan sprei kecil dengan
menggulungnya kearah bawah punggung klien
18 Bagian kotor berada didalam gulungan  
19 Pasang sprei besar, perlak dan sprei kecil pada
bagian separuh kasur, kemudian dibuat sudut   
20 Lebarkan susunan linen atau alat tenun (sprei
besar, perlak dan sprei kecil) bersih ke tengah
tempat tidur dan meletakkan dibelakang
punggung klien  
21 Naikkan sisi pengaman tempat tidur
22 Perawat berpindah posisi
23 Perawat membantu klien untuk membalikan
posisi kearah yang berlawanan
24 Semua linen atau alat tenun kotor diambil,
kemudian diletakkan dikeranjang tempat alat
tenun kotor
25 Gulungan linen atau alat tenun bersih
dibentangkan, rapihkan dengan memasukkan
sisa linen pada sisi tempat tidur   
26 Klien dikembalikan pada posisi supinasi  atau
posisi semula
27 Lepas sarung bantal yang kotor dan ganti
dengan yang bersih   
28 Pasangkan selimut yang bersih  
29 Rapihkan klien     
30 Bereskan alat-alat
31 Lepas sarung tangan dan cuci tangan  
Tahap terminasi        
32 Evaluasi klien     
33 Kontrak untuk kegiatan selanjutnya    
34 Dokumentasi hasil prosedur yang telah
dilakukan   

Komentar/saran/masukan dari preseptor : Penilaian:

Jakarta, ………………………………………..
Peserta Ujian Preseptor

(…………………………………………) (………………………………………………….)

MENYIAPKAN TEMPAT TIDUR TERTUTUP

Definisi :
Menyiapkan tempat tidur yang sudah disiapkan dan masih tertutup dengan sprei penutup
(overlaken).

Tujuan :
1. Dapat digunakan sewaktu–waktu      
2. Terlihat selalu rapih       

NO LANGKAH-LANGKAH DILAKUKAN KETERANGAN

YA TIDAK
1 Cuci tangan 
2 Siapkan peralatan:
a. Diatas trolly alat tenun disusun sesuai urutan
penggunaannya (dari bawah ke atas)
meliputi:
 Bed cover
 Selimut
 Sarung bantal
 Sprei kecil
 Perlak
 Sprei besar
 Alas kasur
b. Aprons jika perlu
c. Sarung tangan bersih
d. Lap kerja jika perlu
3 Gunakan sarung tangan bersih
4 Pasang alas kasur dan mengikatkan tali – talinya
kearah dalam rangka tempat tidur pada tiap
sudut
5 Letakkan sprei dengan lipatan memanjang yang
menentukan garis tengahnya di tengah – tengah
tempat tidur.

6 Masukkan sprei pada bagian kepala lebih 25cm

di bawah kasur, kemudian dibuat sudut.
7 Masukkan sprei pada bagian kaki kurang lebih
 25cm di bawah kasur, kemudian di buat sudut.
8 Jika sprei tidak sesuai ukurannya, maka
masukan bagian kepala lebih banyak dari pada
bagian kaki
9 Masukkan sprei bagian sisi kebawah kasur ( sisi
tempat perawat berdiri )
10 Letakkan perlak melintang kurang lebih 50cm
dari garis kasur bagian kepala, demikian juga
sprei melintang, dan masukkan sama – sama ke
bawah kasur
11 Lipat selimut kurang lebih 25cm dari garis
kasur bagian kepala dan masukan bagian kaki
ke bawah kasur
12 Masukkan bantal ke dalam sarungnya dan
letakkan bantal dengan bagian yang tertutup ke
jurusan pintu
13 Selesaikan sisi yang lain seperti sisi yang
sebelumnya
14 Pasang bed cover
15 Lepas sarung tangan dan cuci tangan

Komentar/saran/masukan dari preseptor : Penilaian:

Jakarta, ………………………………………..
Peserta Ujian Preseptor

(…………………………………………) (………………………………………………….)
MENYIAPKAN TEMPAT TIDUR TERBUKA

Definisi :
Menyiapkan tempat tidur merupakan prosedur pemenuhan kebutuhan diri dan lingkungan
dengan memberikan tempat tidur yang sesuai dengan kebutuhan klien. Dikatakan tempat
tidur terbuka bila tempat tidur dalam keadaan terbuka atau tidak tertutup dengan bed
cover setelah terpasang sprei, perlak, selimut dan sarung bantal (dalam kondisi terbuka).

Tujuan :
Pemenuhan kebutuhan ini untuk memberi kenyamanan pada klien dalam memenuhi
kebutuhan dirinya.

NO LANGKAH-LANGKAH DILAKUKAN KETERANGAN

YA TIDAK
1 Cuci tangan 
2 Siapkan peralatan:
a. Diatas trolly alat tenun disusun sesuai urutan
penggunaannya (dari bawah ke atas)
meliputi:
 Selimut
 Sarung bantal
 Sprei kecil
 Perlak
 Sprei besar
 Alas kasur
b. Aprons jika perlu
c. Sarung tangan bersih
d. Lap kerja jika perlu
3 Gunakan sarung tangan bersih
4 Pasang alas kasur dan mengikatkan tali – talinya
kearah dalam rangka tempat tidur pada tiap
sudut
5 Letakkan sprei dengan lipatan memanjang yang
menentukan garis tengahnya di tengah – tengah
tempat tidur.

6 Masukkan sprei pada bagian kepala lebih 25cm

di bawah kasur, kemudian dibuat sudut.
7 Masukkan sprei pada bagian kaki kurang lebih
 25cm di bawah kasur, kemudian di buat sudut.
8 Masukkan sprei bagian sisi kebawah kasur (sisi
tempat perawat berdiri)
9 Letakkan perlak melintang kurang lebih 50cm
dari garis kasur bagian kepala, demikian juga
sprei melintang, dan masukkan sama – sama ke
bawah kasur
10 Pasang selimut kurang lebih 25cm dari garis
kasur bagian kepala dan masukan bagian kaki
ke bawah kasur
11 Lipat selimut menjadi 4 secara terbalik dan
pasang bagian bawah, ujung selimut masukkan
kedalam bawah kasur
12 Masukkan bantal ke dalam sarungnya dan
letakkan bantal dengan bagian yang tertutup ke
jurusan pintu
13 Selesaikan sisi yang lain seperti sisi yang
sebelumnya
14 Lepas sarung tangan dan cuci tangan

Komentar/saran/masukan dari preseptor : Penilaian:

Jakarta, ………………………………………..
Peserta Ujian Preseptor

(…………………………………………) (………………………………………………….)

MENYIAPKAN TEMPAT TIDUR PASCAOPERASI (AETHER BED)

Definisi :
Tempat tidur pascaoperasi (aether bed) merupakan tempat tidur yang disiapkan untuk
klien pascaoperasi yang mendapat norkase (obat bius).

Tujuan :
Mencegah penyulit/komplikasi pascaoperasi.

Hal-hal yang harus diperhatikan :

1. Alat tenun harus selalu bersih.
2. Buli-buli panas jangan sampai bocor (periksa dulu sebelum dipakai) dan tutupnya
jangan sampai lepas/kurang kencang.
3. Buli-buli panas jangan dapat dipakai kembali jika diperlukan kembali jika diperlukan,
anti airnya juga dapat dipakai kembali jika sudah dingin.

NO LANGKAH-LANGKAH DILAKUKAN KETERANGAN

YA TIDAK
1 Cuci tangan 
2 Siapkan peralatan:
 Tambahan satu selimut tebal pada alat tenun
untuk tempat tidur terbuka.
 Dua buah buli-buli panas atau warm water
zack (WWZ) dengan suhu air 40-43°C.
 Perlak dan handuk dalam satu gulungan,
dengan handuk di bagian dalam.
 Termometer air (jika ada).
3 Pada tempat tidur terbuka, angkat bantal dan
bentangkan  gulungan perlak seta handuk pada
bagian kepala.
4 Pasang selimut tambahan hingga menutup
seluruh permukaan tempat tidur.
5 Letakkan buli-buli panas di atas seprei dan
selimut bagian kaki, arahkan mulut buli-buli
kepinggir tempat tidur.

6 Angkat buli-buli panas sebelum klien

dibaringkan setelah kembali dari kamar bedah.
7 Lipat pinggir selimut tambahan bersama-sama
 selimut dari atas tempat tidur pada salah satu
sisi tempat masuknya klien sampai batas
pinggir kasur, lalu lipat sampai sisi yang lain.
8 Cuci tangan.

Komentar/saran/masukan dari preseptor : Penilaian:

Jakarta, ………………………………………..
Peserta Ujian Preseptor

(…………………………………………) (………………………………………………….)

PERAWATAN KUKU

Definisi :
Merupakan tindakan keperawatan pada klien yang tidak mampu merawat kuku sendiri
Tujuan
1.    Menjaga kuku
2.    Mencegah timbulnya luka atau infeksi akibat garukan kuku

NO LANGKAH-LANGKAH DILAKUKAN KETERANGAN

YA TIDAK
A Tahap Pre Interaksi      
1 Verifikasi program pelayanan keperawatan
klien
2 Cuci tangan 
3 Siapkan peralatan:
 Alat pemotong kuku
 Handuk kecil
 Baskom berisi air hangat
 Bengkok atau basin
 Sabun
 Kapas jika diperlukan
 Aseton jika diperlukan
 Kassa
 Sikat kuku
 Sarung tangan bersih

B Tahap Orientasi        

4 Beri salam dan perkenalkan identitas perawat   
5 Identifikasi klien (tanyakan nama dan tanggal
lahir klien), lihat gelang identitas klien
6 Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang
akan dilakukan pada klien
7 Beri kesempatan klien untuk bertanya

Tahap Kerja   
8 Cuci tangan kembali
9 Bawa peralatan ke dekat klien     
10 Tutup sampiran     
11 Gunakan sarung tangan bersih
12 Berikan posisi yang nyaman untuk klien   
13 Jika terdapat pewarna pada kuku, dibersihkan
menggunakan aseton
14 Tentukan kuku yang akan dipotong
15 Rendam kuku dengan air hangat kurang lebih 2
menit
16 Sikat kuku bila kotor dapat menggunakan sabun
17 Keringkan kuku dengan handuk
18 Letakkan tangan diatas bengkok atau basin
19 Lakukan pemotongan kuku
20 Perhatikan teknik pemotongan kuku usahakan
memotong kuku dengan pola melengkung
sesuai dengan pola dan bentuk kuku
21 Hindari memotong kuku terlalu pendek
22 Rapikan kuku setelah dipotong, jangan lupa
untuk menghaluskan ujung kuku dengan kikir
kuku bertujuan agar ujung kuku tidak kasar dan
terlihat lebih rapih.
23 Rapihkan klien     
24 Bereskan alat-alat  
25 Lepas sarung tangan dan cuci tangan
Tahap terminasi        
26 Evaluasi klien     
27 Kontrak untuk kegiatan selanjutnya    
28 Dokumentasi hasil prosedur yang telah
dilakukan   

Komentar/saran/masukan dari preseptor : Penilaian:

 Jakarta, ………………………………………..
Peserta Ujian Preseptor

(…………………………………………) (………………………………………………….)

ORAL HYGIENE PADA KLIEN TIDAK SADAR

Definisi :
Adalah tindakan keperawatan yang dilakukan pada pasien yang tidak dapat memenuhi
kebutuhan untuk merawat gigi & mulut secara mandiri khususnya pada pasien tidak sadar.

Tujuan
1. Mencegah infeksi gusi dan gigi

2. Mempertahankan kebersihan dan kenyamanan rongga mulut

3. Menstimulasi sirkulasi ke jaringan oral, lidah dan gusi

NO LANGKAH-LANGKAH DILAKUKAN KETERANGAN

YA TIDAK
A Tahap Pre Interaksi      
1 Verifikasi program pelayanan keperawatan
klien
2 Cuci tangan 
3 Siapkan peralatan:
 Handuk
 Sarung tangan bersih
 Suction jika diperlukan
 Sudip lidah atau tong spatel
 Kasa
 Depper atau kassa kecil
 Bengkok atau basin
 Air hangat dalam kom kecil
 Spuit jika diperlukan
 Masker jika diperlukan
 Pinset anatomis 2 buah
 NaCl/ Perhidrol atau cairan antiseptic
 Pelembab bibir (Boraxglycerin atau
gentianviolet)

B Tahap Orientasi        

4 Beri salam dan perkenalkan identitas perawat   
5 Identifikasi klien (tanyakan nama dan tanggal
lahir klien) pada keluarga dan lihat gelang
 identitas klien 
6 Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang
akan dilakukan pada klien dan keluarga
7 Beri kesempatan klien dan keluarga untuk
bertanya
Tahap Kerja   
8 Cuci tangan kembali
9 Bawa peralatan ke dekat klien     
10 Tutup sampiran    
11 Gunakan sarung tangan bersih 
12 Berikan posisi yang nyaman untuk klien   
13 Posisikan klien semi flower dan kepala miring
kearah perawat
14 Pasang perlak dan handuk di bawah dagu
15 Pasang bengkok atau basin di bawah dagu
16 Buka mulut dengan sudip lidah atau tong spatel
yang di bungkus kasa
17 Ambil kassa yang dibasahi oleh air hangat
dengan menggunakan pinset anatomis lalu
diperas
18 Bersihkan gusi, bagian dalam gigi, bagian luar
gigi, lidah dan langit-langit.
19 Semprotkan air dengan spuit kepermukaan gigi
20 Bersihkan sisa air yang ada dengan suction atau
kasa
21 Oleskan pelembab bibir dengan depper
22 Rapihkan klien     
23 Bereskan alat-alat  
24 Lepas sarung tangan dan cuci tangan

Tahap terminasi        

25 Evaluasi klien     
26 Kontrak untuk kegiatan selanjutnya    
27 Dokumentasi hasil prosedur yang telah
dilakukan   
Komentar/saran/masukan dari preseptor : Penilaian:

Jakarta, ………………………………………..
Peserta Ujian Preseptor

(…………………………………………) (………………………………………………….)

MEMANDIKAN KLIEN DITEMPAT TIDUR

Definisi :
Prosedur keperawatan yang dilakukan pada klien yang tidak mampu mandi secara mandiri.
Tujuan :
1. Menjaga kebersihan tubuh
2. Mencegah kemungkinan terjadinya infeksi akibat kurangnya kebersihan kulit
3. Memperlancar sistem peredaran darah
4. Memberikan rasa nyaman

NO LANGKAH-LANGKAH DILAKUKAN KETERANGAN

YA TIDAK
A Tahap Pre Interaksi      
1 Verifikasi program pelayanan keperawatan
klien
2 Cuci tangan 
3 Siapkan peralatan :
 Satu stel pakaian
 2 buah baskom mandi yang berisi air hangat,
 Sabun mandi dalam tempatnya
 2 handuk bersih
 3 waslap
 Selimut mandi
 Keranjang untuk pakaian kotor
 Aprons
 Sarung tangan bersih
 Bedak badan, talk atau body lotion
 Minyak kayu putih atau minyak telon

B Tahap Orientasi        

4 Beri salam dan perkenalkan identitas perawat   
5 Identifikasi klien (tanyakan nama dan tanggal
lahir klien)  dan lihat gelang identitas klien 
6 Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang
akan dilakukan pada klien dan keluarga

7 Beri kesempatan klien dan keluarga untuk

bertanya
Tahap Kerja   
8 Cuci tangan kembali
9 Bawa peralatan ke dekat klien     
10 Tutup sampiran     
11 Berikan posisi yang nyaman untuk klien   
12 Gunakan aprons dan sarung tangan bersih
13 Buka selimut tempat tidur, atur dibawah kaki
klien kemudian ganti dengan selimut mandi
14 Buka pakaian klien bagian atas, lalu menutup
bagian yang terbuka  dengan selimut mandi
sampai dada
Lakukan cuci muka terlebih dahulu
15 Handuk bentangkan dibawah kepala klien
16 Tanyakan pada klien apakah mau menggunakan
sabun atau tidak
17 Bersihkan muka, telinga, leher dengan waslap
lembab atau dengan sabun, kemudian bilas
sampai bersih
18 Keringkan dengan haduk
Lakukan mencuci lengan atau ekstremitas
atas
19 Kedua lengan klien di keataskan
20 Pindahkan handuk di atas dada klien, kemudian
lebarkan pada samping kiri dan kanan
21 Letakan kedua tangan klien diatas haduk yang
telah dilebarkan
22 Kedua lengan klien dibasahi kemudian di
sabuni, dari ujung jari ke arah pangkal lengan
yang dimulai dengan bagian yang terjauh
23 Lakukan pembilasan sampai bersih dan
keringkan dengan haduk

Lakukan mencuci bagian dada dan perut

24 Selimut mandi diturunkan sampai perut bagian
bawah
25 Keataskan kedua tangan klien , kemudian
handuk di angkat dan dibentangkan di sisi klien
26 Basahi bagian ketiak, dada dan perut kemudian
 disabun, bilas dengan bersih kemudian
keringkan dengan handuk
Lakukan mencuci punggung
27 Miringkan klien
28 Bentangkan handuk di bawah punggung sampai
gluteal
29 Basahi daerah punggung hingga gluteal,
kemudian disabun, dibilas dan di keringkan
dengan haduk
30 Berikan minyak kayu putih kalau perlu dan
bedak atau body lotion
31 Lakukan pijat pada area punggung
32 Pakaian bagian atas dipasangkan dengan rapi
Lakukan pencucian daerah kaki
33 Ganti air dengan air bersih, kemudian cuci dan
bersihkan dengan waslap hingga bersih
34 Pakaian bawah diturunkan kemudian tutup
kembali dengan selimut mandi
35 Keluarkan kaki terjauh dari selimut mandi
36 Handuk dibentangkan dibawahnya dan lutut
ditekuk
37 Bersikan kaki dengan sabun, dibilas selanjutnya
di keringkan, demikian dengan kaki yang lain
Lakukan mencuci lipatan paha dan genetalia
38 Bentangkan handuk dibawah glutea, celana
dalam ditanggalkan
39 Basahi daerah lipatan paha dan genetalia,
kemudian diberi sabun, dibilas dan dikeringkan
40 Ganti celana dalam yang bersih dan pasangkan
pakaian bagian bawah
41 Ganti selimut mandi dengan selimut klien
42 Rapihkan klien     
43 Bereskan alat-alat
44 Lepaskan aprons, sarung tangan dan cuci tangan
Tahap terminasi        
 45 Evaluasi klien     
46 Kontrak untuk kegiatan selanjutnya    
47 Dokumentasi hasil prosedur yang telah
dilakukan   

Komentar/saran/masukan dari preseptor : Penilaian:

Jakarta, ………………………………………..
Peserta Ujian Preseptor

(…………………………………………) (………………………………………………….)

PERAWATAN KULIT KEPALA DAN RAMBUT

Definisi :
Tindakan keperawatan pada klien yang tidak mampu memenuhi kebutuhan perawatan diri
dengan cara mencuci dan menyisir rambut.

Tujuan :
1. Membersihkan kuman kuman yang ada pada kulit kepala
2. Menambah rasa nyaman
3. Membasmi kutu atau ketombe yang melekat pada kulit
4. Memperlancar system peredaran darah di bawah kulit.

NO LANGKAH-LANGKAH DILAKUKAN KETERANGAN

YA TIDAK
A Tahap Pre Interaksi      
1 Verifikasi program pelayanan keperawatan
klien
2 Cuci tangan 
3 Siapkan peralatan :
 Pengalas
 Sisir biasa
 Tisu dan tempatnya
 Bengkok berisi larutan lisol 2-3%
 Kantong plastik
 Karet pengikat (jika perlu)
 Minyak rambut (jika perlu)
 Peniti (jika perlu)
 Talang karet (perlak dan handuk yang dibuat
sebagai talang)
 Handuk 2 buah
 Shampo
 Kom kecil 1 buah
 Kasa dan kapas bulat dalam tempatnya
 Gayung air
 Baskom berisi air hangat (±400 C)
 Ember kosong
 Kain pel
B Tahap Orientasi        
4 Beri salam dan perkenalkan identitas perawat   
5 Identifikasi klien (tanyakan nama dan tanggal
lahir klien)  dan lihat gelang identitas klien 
6 Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang
akan dilakukan pada klien dan keluarga
7 Beri kesempatan klien dan keluarga untuk
bertanya
Tahap Kerja   
8 Cuci tangan kembali
9 Bawa peralatan ke dekat klien     
10 Tutup sampiran     
11 Gunakan aprons dan sarung tangan bersih
12 Angkat bantal, lalu pasang pengalas dan handuk
di bawah kepala klien
13 Buka selimut tempat tidur, atur dibawah kaki
klien kemudian ganti dengan selimut mandi
14 Atur posisi kepala klien agar berada di pinggir
tempat tidur
15 Pasang talang di bawah kepala klien dengan
ujung talang dimasukkan ke dalam ember
kosong, alasi ember dengan kain pel
16 Sisir rambut klien
17 Tutup lubang telinga klien dengan kapas
18 Tutup juga mata klien dengan kassa
19m.    Basahi rambut mulai dari pangkal sampai ke
ujung rambut.
20n.     Oleskan shampo ke seluruh permukaan kulit
kepala dan batang rambut kemudian usap
sambai berbusa serta pijat kepala
21 Bilas rambut sampai bersih
22 Angkat penutup telinga dan mata
23 Angkat talang masukkan karet ke dalam ember
dan angkat handuk
24 Keringkan rambut dengan handuk, jika perlu
dibungkus
25 Sisir rambut
26 Atur kembali posisi klien (jika klien pada posisi
tidur, alasi bantal dengan handuk)
27 Ganti selimut mandi dengan selimut klien
28 Rapihkan klien     
29 Bereskan alat-alat
30 Lepaskan aprons, sarung tangan dan cuci tangan
Tahap terminasi        
31 Evaluasi klien     
32 Kontrak untuk kegiatan selanjutnya    
33 Dokumentasi hasil prosedur yang telah
dilakukan   

Komentar/saran/masukan dari preseptor : Penilaian:

Jakarta, ………………………………………..
Peserta Ujian Preseptor

(…………………………………………) (………………………………………………….)