PENGKAJIAN Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. Tutiningsih
Tanggal Pengkajian: 1 Juli 2019
Tanggal Masuk : 1 Juli 2019
Ruang/ Kelas : Emerald 17
Nomor Registrasi : 257705
Diagnosa Medis : Gastroenteritis
Identitas
Identitas Klien
Nama : Ny. Nesya Merisa
Umur : 25 tahun
Agama : Islam
Pendidikan: Sarjana
Pekerjaan : Karyawan swasta
Suku/ Bangsa : Bekasi Jawa Barat
Diagnosa Medis : Gastroenteritis
Alamat : Perumahan Laman Rahayu
Umur : 50 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/ Bangsa : Bekasi Jawa Barat
Hub. Dengan Klien: Ibu kandung
Alamat : Perumahan Laman Rahayu
Riwayat Keperawatan
Riwayat keperawatan sekarang
Keluhan utama : mual, muntah, tidak
nafsu makan, radang
Kronologis keluhan
Faktor pencetus : Kelelahan
Timbulnya keluhan : ( ✓ ) Mendadak
( ) Bertahap
Lamanya : 1-3 menit
Upaya mengatasi : Minum air hangat
Riwayat kesehatan masa lalu
• Riwayat penyakit sebelumnya (termasuk kecelakaan): Tidak ada
• Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan): Tidak ada
• Riwayat pemakaian obat: Tidak ada
• Riwayat kesehatan keluarga (genogram dan keterangan tiga generasi
dari klien) 
Penyakit yang pernah di derita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor resiko: Tidak ada
Riwayat psikologi dan spritual
Adakah orang terdekat dengan klien: Ibu
Interaksi dalam keluarga: Baik
Pola komunikasi : baik
Pembuatan komunikasi : baik
Kegiatan kemasyarakatan : baik
Dampak penyakit klien terhadap keluarga : tidak ada
Masalah yang mempengaruhi klien: Tidak ada
Mekanisme Koping terhadap stress
( ) Pemecahan masalah ( ) Minum obat
( ) Makan ( ) Cari Pertolongan
(v) Tidur ( ) Lain-lain (Misal: Marah,diam)
Persepsi klien terhadap penyakitnya
Hal yang sangat dipikirkan saat ini: Tidak ada
Harapan setelah menjalani keperawatan : Lekas sembuh dan ingin pulang
Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : Lemas
Sistem nilai kepercayaan:
Nilai yang bertentangan dengan kesehatan: Tidak ada
Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan: Shalat dan mengaji
Kondisi lingkungan rumah (Lingkungan Rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini):
Lingkungan rumah bersih
 N
o
Jenis Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit
1
.
Nutrisi
 

a. Makan    
 

 Frekuensi makan 3x1 (1porsi) 3x1 (2-3 sendok makan)

 

 Jenis makanan Makanan pokok Makanan pokok

 

 Makanan yang disukai sushi Tidak ada

 

 Makanan yang membuat alergi Tidak ada Tidak ada

 

 Keluhan makanan Tidak ada Sakit saat menelan

 

a. Minum    
 

 Frekuensi minuman 8 gelas dalam sehari 4 gelas dalam sehari

 

 Jenis minuman Air putih Air putih

 

 Minuman yang disukai Tidak ada Tidak ada

 

 Minuman yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada

2
.
Eliminasi
 

a. BAB    
 

 Frekuensi 2x dalam sehari 1x dalam sehari

 

 Konsistensi Padat Padat

 

 Warna Coklat Coklat

 

 Keluhan Tidak ada Tidak ada

 

a. BAK    
 

 Frekuensi 4x dalam sehari 3x dalam sehari

 

 Konsistensi Cair Cair

 

 Warna Kuning jernih Kuning jernih

 

 Keluhan Tidak ada Tidak ada

Pengkajian fisik
Pemerisakan fisik umum
• Berat badan : 50 kg
• Tinggi badan 160 cm
• Keadaan umum : sedang
• Pembesaran kelenjar getah bening : tidak
Sistem pengelihatan
• Posisi mata : simetris
• Kelopak mata : normal
• Pergerakan bola mata : normal
• Konjungtiva : merah muda
• Kornea : normal
• Sklera : anikterik
• Pupil : isokor
• Otot-otot mata : tidak ada kelainan
• Fungsi pengelihatan : baik
• Tanta-tanda radang : tidak ada
• Pemakaian kaca mata : tidak
• Pemakaina lensa kontak : tidak memakai
• Reaksi terhadap cahaya :
Sistem pendengaran
• Daun telinga : normal
• Karakteristik serumen : tidak ada
• Kondisi telinga tengah : normal
• Cairan dari telinga : tidak
• Perasaan penuh di telinga : tidak
• Tinitus : tidak
• Fungsi pendengaran : normal
• Gangguan keseimbangan : tidak
• Pemakaian alat bantu : tidak
Sistem wicara : normal
• Sistem pernafasan
• Jalan nafas : bersih
• Pernafasan : tidak sesak
• Menggunakan alat bantu pernafasan : tidak
• Frekuensi : 20x/ menit
• Irama : teratur
• Jenis pernafasan : spontan
• Kedalaman : dalam
• Batuk : tidak
• Sputum : tidak
• Konsistensi : tidak
• Terdapat darah : tidak
• Palpasi dada : Tidak terkaji
• Perkusi dada : Tidak terkaji
• Suara nafas : vesikuler
• Nyeri saat bernafas : tidak
• Penggunaan alat bantu nafas : tidak
Sistem kardiovaskiler
• Sirkulasi peripher
• Nadi : 80x/ menit (Irama teratur)
• Tekanan darah : 110/80 mm/Hg
• Distensi vena jugularis: Tidak terkaji
• temperatur kulit : hangat
• Warna kulit : normal
• Pengisian kapiler : Tidak terkaji
• Edema : tidak
• Sirkulasi jantung
• Kecepatan denyut apical : Tidak terkaji
• Irama : teratur
• Kelainan bunyi jantung : Tidak terkaji
• Sakit dada : tidak
Sistem Hematologi
•
Gangguan hematologi : tidak
• Pucat : tidak
• Perdarahan : tidak
Sistem syaraf pusat
• Keluhan sakit kepala : migrain
• Tingkat kesadaran : Compos mentis
• Glasgow coma scale : Tidak terkaji
• Tanda-tanda peningkatan TIK : tidak
• Gangguan sistem persyarafan : tidak
• Pemeriksaan reflek
• Reflek fisiologis: normal
• Reflek patologis : normal
Sistem Pencernaan
• Keadaan mulut :
• Gigi : tidak
• Penggunaan gigi palsu : tidak
• Stomatitis : tidak
• Lidah kotor : tidak
• Salifa : normal
• Muntah : Ya
• Isi : makanan
• Warna : sesuai warna makanan
• Frekuensi : 5-6x /hari
• Jumlah : kurang lebih 5 ml
• Nyeri daerah perut : Ya
• Skala nyeri : 7
Sistem urogenital
• Balence cairan : Tidak terkaji
• Perubahan pola kemih : Tidak terkaji
• BAK : warna kuning jernih
• Distensi/ketegangan kandung kemih : tidak
• Keluhan sakit pinggang : tidak
• Skala nyeri : tidak
Sistem integumen
• Turgor kulit : elastis
• Temperatur kulit : hangat
• Warna kulit : pucat
• Keadaan kulit : baik
• Lokasi : baik
• Kondisi : baik
• Kelainan kulit : tidak
• Kondisi kulit daerah pemasangan infus : baik
• Keadaan rambut : bersih
Sistem muskuloskeletal
• Kesulitan dalam bergerak : tidak
• Sakit pada tulang, sendi, kulit : tidak
• Fraktur : tidak
• Kelainan bentuk tulang sendi : tidak terkaji
• Kelainan struktur tulang belakang: tidak terkaji
• Keadaan tonus otot : baik
Kekuatan otot : 5 5
` 5 5
• Data tambahan ( pemahaman tentang penyakit)
Klien mengatakan sudah mengetahui tentang penyakit yang di deritanya
 
• Data penunjang ( pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah : lab,
radiologi, endoskopi dll )
Hemoglobin 12.1 g/dl
Leukosit11.700 ribu/pl
Hematokrik 37 %
Eritrosit 4.6 juta/pl
Trombosit 269.000 ribu/pl
• Penatalaksanaan ( therapi/pengobatan termasuk diet )
Iufd RL 30 tpm
Ondansetron 2x4 mg
Ranitidine 2x50 mg
Cobazym 2x1000 mg
Loperamide 3x2 tab (k/p)
Ceftriaxone 2x1 ST (-)
PCT 3x500 mg
 DATA FOKUS
Nama Pasien : Ny. Nesya Merisa No. Rekam Medis : 257705
Diagnosa : Gastroenteritis Nama Perawat : Ners

Data Subyektif Data Obyektif

Keadaan Umum :
1. Klien mengatakan mual
1. Klien tampak lemah
2. Klien mengatakan mulut terasa kering dan 2. Tampak mukosa mulut pasien kering
3. Klien tampak kesakitan saat menelan makanan
panas 4. Klien tampak tidak menghabiskannya makanannya dan hanya habis 2 – 3 sedok saja
3. Klien mengatakan sudah muntah 5 – 6x Kesadaran :
 
perhari Tanda – tanda vital :
4. Klien mengatakan nyeri saat menelan a. Tekanan darah : 110/70 mmHg
b. Suhu : 36 derajat Celcius
5. Klien mengatakan tidak nafsu makan c. Frekuensi nadi : 91x/ menit
d. Frekuensi pernafasan : 20x/ menit
Pemeriksaan Fisik :
e. Tekanan intracranial : tidak ada klainan
f. Pupil : normal
g. Integument : tidak ada kelainan
h. Tugor kulit : baik
i. Edema : tidak ada
j. Mukosa mulut : kering
k. Pendarahan : tidak ada
Data Penunjang (Cantumkan hasil yang abnormal) :
 
Penatalaksanaan :
Iufd RL 30 tpm
Ondansetron 2x4 mg
Ranitidine 2x50 mg
Cobazym 2x1000 mg
Loperamide 3x2 tab (k/p)
Ceftriaxone 2x1 ST (-)
PCT 3x500 mg
 
 Tanggal No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional
Keperawatan (PES) (Intervensi)
03-07- 1 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji status pasien dan tanda- 1. Membantu mengkaji keadaan
2019 nutrisi : Kurang dari keperawatan 2 x 24 jam, tanda vital. pasien.
kebutuhan tubuh diharapkan ketidakseimbangan 2. Identifikasi perubahan berat 2. Memantau perubahan berat badan.
berhubungan dengan nutrisi : kurang dari kebutuhan badan terakhir. 3. Mulut bersih meningkatkan nafsu
kurangnya asupan tubuh dapat teratasi, dengan 3. Lakukan atau bantu pasien makan.
makanan kriteria hasil : terkait perawatan mulut 4. Meningkatkan nafsu makan.
a. Pasien tidak lemas sebelum makan. 5. Diet sesuai dengan kebutuhan
b. Pasien tidak mengeluh 4. Anjurkan pasien untuk makan pasien dan antiemetik dapat
mual sedikit tapi sering mengurangi mual.
c. Pasien mengatakan nafsu 5. Kolaborasi dengan ahli gizi 6. Membantu pasien makan.
makannya meningkat untuk diet yang tepat bagi
d. Tidak terjadi penurunan pasien dan dengan dokter
berat badan secara drastis dalam pemberian obat
  antiemetik.
6. Bantu pasien makan jika tidak
mampu.

  2 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji karakteristik nyeri meliputi 1. Mengetahui daerah nyeri, kualitas,
berhubungan dengan keperawatan selama 2 x 24 jam PQRST dan tanda- tanda vital pasien intensitas dan berat ringannya nyeri
peradangan diharapkan nyeri akut dapat 2. Beri klien posisi yang nyaman 2. Mengurangi rasa nyeri
teratasi, dengan kriteria hasil: 3. Berikan masase ringan di daerah 3. Klien merasa nyaman dan nyeri dapat
a. Skala nyeri berkurang yang nyeri berkurang
menjadi skala 2   4. Memberikan kenyamanan
b. Pasien tidak menunjukkan 4. Berikan kompres hangat di area 5. Mengajarkan pasien untuk mengalihkan
ekspresi gelisah yang nyeri dan mengurangi rasa nyeri apabila nyeri
5. Ajarkan teknik distraksi dan timbul
relaksasi 6. Mengurangi rasa nyeri
6. Kolaborasi dengan dokter dalam  
pemberian obat analgetik antipyretik  
Tanggal/W No. Tindakan Keperawatan dan Respon Hasil Paraf Dan
aktu Dk. Nama Jelas
  1 Mengkaji status nutrisi pasien dan tanda-tanda vital.  
S : Pasien mengatakan mual, tidak nafsu makan dan mulut terasa kering.
O : TD: 110/70 mmHg
N : 91x/Menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36 drajat Celsius

  1 Mengidentifikasi perubahan berat badan terakhir.  

S : Pasien mengatakan bahwa sejak tidak makan nasi berat badannya berkurang secara
signifikan.
O : Pasien tampak kurus BB sebelum sakit :
BB setelah sakit :

  1 Membantu pasien makan  

S : Pasien mengatakan tidak nafsu makan dan makanan terasa hambar.
O : Pasien tidak menghabiskan makanannya, hanya habis 3 sendok.
  1 Menganjurkan untuk makan sedikit-sedikit tapi sering.  
S : Pasien mengatakan akan melakukannya.
O:-
  1 Melakukan perawatan kebersihan mulut pasien dengan membantu menggosok gigi  
pasien.
S : Pasien mengatakan mulutnya terasa lebih segar.
O : Mulut pasien tampak bersih dan tidak bau lagi.
No Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP/SOAPIER) Paraf dan
. Jam (Mengacu pada Tujuan) Nama Jelas
Dk
.
1   S : Pasien mengeluh mulut terasa kering, mual, tidak  
nafsu makan, lidah terasa pahit.
O : Klien tampak lemah, mukosa mulut kering, pasien
tampak tidak menghabiskan makanannya, hanya
habis 3 porsi.
A : Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan Intervensi
 Anjurkan makan sedikit tapi sering
 Berikan obat antiemetik
 Lakukan perawatan kebersihan mulut dengan
membantu pasien gosok gigi.