STANDART OPERASIONAL PROSEDUR

TINDAKAN KEPERAWATAN

UJI KOMPETENSI KEAHLIAN KEPERAWATAN

2024

PERSONAL HYGINE
Tindakan Personal Hygiene adalah proses melakukan perawatan kebersihan diri klien di atas
tempat tidur yang meliputi membantu kebersihan diri klien dan temat tidur. Prosedur ini
mengacu kepada standar tindakan dan kriteria untuk kerja pada unit-unit personal hygiene.
Terdapat 9 (sembilan) langkah utama yang harus dilakukan, yaitu :
1. Non Occupational Bed Making
2. Memindahkan klien dari kursi roda ke tempat tidur
3. Menolong klien BAB/BAK
4. Memandikan klien
5. Perineal/Penies Hygiene
6. Mencuci rambut
7. Oral Hygiene
8. Menggunting kuku
9. Melakukan pencatatan tindakan personal hygiene

Prosedur :
A. Pra Interaksi
1. Pahami kasus
2. Buat rencana pada lembar dokumentasi
3. Siapkan peralatan
4. Siapkan diri
B. Orientasi
5. Beri salam pembuka
6. Perkenalkan diri
7. Lakukan validasi identitas klien
8. Tanyakan kabar dan keluhan klien
9. Sampaikan tujuan tindakan
10. Lakukan kontrak tindakan
11. Letakkan alat ke dekat klien
C. Kerja
1. Cuci tangan
2. Gunakan APD
Mengganti linen
1. Lepaskan alat tenun dari bawah dan letakkan ke dalam keranjang garmen kotor
2. Gulung alat tenun kotor
3. Bersihkan tempat tidur dan rangka dengan menggunakan desinfektan dan lap
4. Bersihkan tempat tidur dan rangka dengan menggunakan air bersih dan lap
5. Keringkan bed dan rangkanya
6. Bentangkan sprei bersih
7. Bentangkan perlak dan stik laken
8. Sisipkan sprei dan perlak beserta stik laken ke bawah kasur dan rapihkan
9. Ganti selimut yang kotor dengan yang bersih kemudian sisipkan selimut bagian kaki ke bawah kasur dan rapikan
10. Ganti sarung bantal
Memindahkan klien ke tempat tidur
11. Dorong kursi roda sejajar dan sedekat mungkin dengan tempat tidur dalam posisi terkunci
12. Pastikan kursi roda dalam keadaan terkunci
13. Naikkan tatakan kaki dan letakkan kedua kaki klien di lantai,
14. Bantu klien berdiri untuk bersiap untuk pindah
15. Bantu klien duduk di tepi tempat tidur
16. Kaji klien apakah mengalami hipotensi postural
17. Bantu klien posisi tidur dengan nyaman
18. Rapihkan kursi roda dan peralatan lain
Memandikan klien
19. Rapikan selimut mandi kemudian lepas pakaian atas klien dan tutupnya kembali dengan selimut mandi
20. Bentangkan perlak kecil & handuk kecil di bawah kepala, tawarkan klien menggunakan sabun / tidak
kemudian bersihkan muka, telinga dengan washlap basah dan keringkan dengan handuk yang berada di bawah kepala
21. Gulung perlak & handuk kemudian ditaruh di dalam tempat linen kotor yang tertutup
22. Pasang handuk besar di atas dada kemudian turunkan selimut mandi ke bagian perut & kedua tangan klien
diletakkan di atas handuk
23. Basahi tangan klien dengan washlap air bersih, disabun kemudian dibilas dengan air hangat (lakukan dari
ekstremitas terjauh klien) , dikeringkan dengan handuk yang berada di atasnya
24. Letakkan kedua tangan yang sudah bersih di bagian kepala mengarah ke atas, kemudian bersihkan dada dan perut
klien dari bawah handuk yang menutupi dada, dengan washlap basah, disabun, dibilas
dengan air bersih dan dikeringkan dengan handuk yang berada di atas dada klien
25. Lepaskan celana klien, miringkan klien ke arah perawat dan bentangkan handuk di belakang punggung hingga
pantat klien
26. Basahi punggung hingga pantat dengan washlap, berikan sabun kemudian dibilas dengan air hangat dan
dikeringkan serta diberi bedak pada punggung
27. Ambil handuk yang berada di atas dada untuk dimasukkan ke tempat linen kotor dan mengambil handuk yang
berada di bawah punggung untuk di bentangkan dibawah kaki klien
28. Bantu pasien mengenakan pakaian atas sembari memposisikan supinasi pada pasien
29. Tekuk kaki, kemudian membasahi kaki mulai dari pergelangan sampai pangkal paha disabun dibilas dengan air
bersih kemudian dikeringkan dan lakukan tindakan yang sama untuk kaki yang lain. Lakukan hal ini dari bagian yang
terjauh dari perawat
30. Ambil handuk di bawah kaki klien dan letakkan ke tempat linen kotor
Membantu BAK/BAB
31. Bentangkan perlak dibawah pantat klien dan tawarkan klien BAK dan BAB
32. Pasang pispot di bawah pantat klien, berikan kesempatan dan keleluasaan klien untuk BAK dan BAB
33. Observasi karakteristik urine klien (bau khas jumlah, warna, adanya darah atau pus, atau batu) dan feses
(konsistensi: lembek, encer, keras dan warna)
34. Siram daerah anus dan genitalia dengan air bersih setelah selesai BAK/BAB, bersihkan daerah anus dan genetalia
dengan kapas cebok kemudian dikeringkan dengan tisu,
35. Ambil pispot dibawah pantat klien. (Kapas bekas cebok dibuang dalam bengkok) dan bersihkan pispot di toilet
Melakukan perawatan perineum
36. Ganti sarung tangan bersih
37. Ambil phantom vagina dan peralatan perawatan perineum, letakkan perlak kecil dibawahnya
38. Buka vulva dengan ibu jari dan jari telunjuk
39. Bersihkan dengan kapas menggunakan pinset anatomis dari depan ke belakang 1 kapas untuk 1 kali usapan
lakukan hingga bersih
a. Labia mayora sebelah kiri pasien
b. Labia mayora sebelah kanan pasien
c. Labia minora sebelah kiri pasien
d. Labia minora sebelah kanan pasien
e. Clitoris, vulva, vestibulum hingga anus
40. Keringkan dengan tisu kemudian ambil perlak
41. Ganti handscoen dan bantu klien menggunakan pakaian bawah
42. Bereskan alat dan merapikan klien
Mencuci rambut klien
43. Atur posisi tidur klien yaitu diagonal tempat tidur
44. Pasang handuk besar di bawah kepala kemudian pasang ember yang dialasi kain pel dan pasang talang dengan
ujung berada di dalam ember
45. Tutup dada dengan handuk kecil sampai leher kemudian sisir rambut dari ujung ke pangkal
46. Tutup lubang telinga dengan kapas dan mata dengan kain kassa
47. Siram dengan air hangat, menggosok/ pijit kulit kepala dan rambut dengan shampo, gunakan kassa dan bilas
rambut dengan air sampai bersih
48. Angkat talang dan masukkan ke dalam ember bekas air mencuci rambut, keringkan rambut dengan handuk besar
kemudian sisir rambut
49. Rapikan klien untuk tindakan berikutnya
50. Bereskan alat mencuci rambut dan ganti handscoen
51. Bantu klien duduk di tempat tidur
Menggosok gigi
52. Memasang pengalas/ handuk di bawah dagu dan pipi klien
53. Meletakkan bengkok di bawah dagu klien agar air bekas kumur dapat tertampung dan berikan air untuk berkumur
54. Berikan sikat gigi yang sudah di bubuhi pasta gigi secukupnya dan telah di basahi air terlebih dahulu kepada klien
55. Berikan kesempatan kepada klien untuk menyikat giginya sampai bersih, selanjutnya sarankan untuk kumur-
kumur dengan bersih, tampung air dalam bengkok
56. Masukkan sikat gigi kedalam gelas yang telah kosong
57. Keringkan bibir dan sekitranya dengan menggunakan handuk/ tisu
58. Angkat handuk/pengalas, rapikan/atur kembali posisi klien dengan nyaman
59. Bereskan peralatan sikat gigi dan kembalikan tempatnya
Menggunting kuku klien
60. Pasang pengalas di bawahnya kemudian rendam tangan dalam baskom berisi air hangat selama 1-2 menit untuk
melunakkan kuku, jika kuku sangat kotor sikat kuku dan sabun kemudian bilas dengan air
hangat dan keringkan dengan handuk
61. Letakkan tangan melayang di atas bengkok berlapis tissue atau berisi larutan lisol 3% supaya kuku tidak
berserakan. Potong kuku pada jari tangan sesuai dengan lengkungan kuku
62. Setelah selesai, masukkan gunting kuku ke dalam bengkok setelah dipotong, kikir kuku agar rapi, rata dan halus
63. Kembalikan alat ke tempat semula, ganti handscoen dan posisikan klien senyaman mungkin
64. Mrengambil selimut mandi dan masukkan ke tempat pakaian kotor
65. Kembalikan troli dan peralatan ke tempat semula
66. Lakukan manajemen pembuangan sampah
67. Lepas APD
68. Cuci tangan

D. Terminasi
1. Tanyakan respon klien (dapatkan data evaluasi subjektif dari klien)
2. Sampaikan hasil observasi selama tindakan
3. Jelaskan tanda gejala yang mungkin timbul dan harus dilaporkan
4. Lakukan kontrak tindakan yang akan datang
5. Berikan salam penutup
6. Laporkan pada lembar catatan tindakan
 PERAWATAN DASAR
Tindakan Perawatan Dasar adalah proses melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital, pengurangan
demam, bengkak, dan nyeri (kompres hangat, kompres dingin, pemasangan buli-buli panas, dan
pemasangan kirbat es) serta perawatan jenazah. Prosedur ini mengacu kepada standar tindakan
dan kriteria untuk kerja pada unit-unit perawatan dasar.

Terdapat 11 (sebelas) langkah utama yang harus dilakukan, yaitu :

1. Pemeriksaan kesadaran
2. Komunikasi interpersonal kepada tenaga kesehatan dan keluarga
3. Pemeriksaan tanda-tanda vital
4. Pemasangan buli-buli panas
5. Kompres hangat
6. Pemasangan kirbat es
7. Kompres dingin
8. Pemeriksaan tanda-tanda kematian
9. Perawatan jenazah
10. Pendampingan keluarga berduka dan kehilangan
11. Melakukan pencatatan tindakan perawatan dasar

Prosedur

A. Pra Interaksi
1. Pahami kasus
2. Buat rencana pada lembar dokumentasi
3. Siapkan peralatan
4. Siapkan diri
B. Orientasi
5. Beri salam pembuka
6. Letakkan alat ke dekat klien
C. Kerja
7. Cuci tangan
8. Gunakan APD

Pemeriksaan Kesadaran
1. Tempatkan diri di sebelah kanan klien bila memungkinkan
2. Cek kesadaran klien dengan stimulus suara/ panggil, taktil/ goncangkan, dan nyeri
3. Cek reflex pupil menggunakan penlight
4. Cek pernafasan, denyut nadi dan raba kulit pasien
5. Amati keadaan fisik pasien yang tampak
Komunikasi dengan Tenaga Kesehatan melalui telepon
6. Posisi tubuh relaks tapi serius
7. Pastikan keadaan siap untuk berkomunikasi, tidak sedang mengunyah, menguap atau berbicara dengan orang lain
8. Pastikan lingkungan tenang, tidak ada suara gaduh atau berisik
9. Pilih kalimat singkat, mudah dimengerti dan tepat sasaran
10. Siapkan perlengkapan untuk mencatat seperti : pena dan buku catatan
11. Hubungi dokter konsulen melalui telepon
12. Berikan salam, perkenalkan diri, klien, dan asal ruangan
13. Laporkan hasil pemeriksaan kesadaran
14. Mintalah arahan dan ulangi kalimat arahan yang diberikan untuk mendapatkan konfirmasi (arahan : pemeriksaan
TTV, pemasangan buli-buli panas, kirbat es, kompres hangat, kompres dingin, dan
mengabarkan kepada keluarga klien)
15. Tulis arahan yang didapat dan mintalah dokter konsulen untuk segera hadir ke ruangan
16. Ucapkan terima kasih dan greeting
17. Tutup telepon setelah dokter menutup telepon
Komunikasi dengan Keluarga
18. Temui keluarga yang bertanggung jawab atas klien
19. Tanyakan hubungan keluarga dengan klien
20. Berikan salam, perkenalkan diri, klien, dan asal ruangan
21. Sampaikan keadaan klien saat ini
22. Berikan anjuran pada keluarga agar tetap tenang dan berdoa
23. Anjurkan keluarga agar tetap berada di RS selama pemeriksaan dokter
24. Minta ijin pada keluarga untuk pelaksaan tindakan pemeriksaan pada klien
25. Berikan salam penutup
Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
Pengukuran Tekanan Darah
26. Atur posisi klien supinasi
27. Tempatkan diri di sebelah kanan klien bila memungkinkan
28. Raba denyut arteri branchialis
29. Pasang manset 2 jari di atas mediana cubiti, selang sejajar arteri brachialis
30. Letakkan diafragma stetoskop diatas arteri tersebut
31. Mintalah asesor untuk melakukan validasi pemeriksaan (ikut mendengarkan, gunakan stetoskop training)
32. Tutup sekrup balon
33. Pompa manset sampai arteri tidak teraba dan tambahkan pompa sebanyak 30 mmHg untuk angka taksiran
34. Buka sekrup balon perlahan dan tentukan nilai systole dan diastole
35. Lakukan validasi dengan mengulangi mulai poin 33-34 (bila hasil pengukuran keduanya beda, ulangi sekali lagi)
36. Lepas manset
37. Catat hasil pengukuran pada buku catatan
Pengukuran suhu, nadi, dan pernafasan
38. Bebaskan axilla klien pada lengan yang jauh
39. Bersihkan axilla dengan tissue
40. Periksa fungsi thermometer dan tekan tombol on/off sampai muncul tanda “lo” pada layar
41. Pasang reservoir thermometer tepat pada tengah axilla
42. Silangkan tangan di depan dada, memegang bahu
43. Minta klien untuk menahan thermometer dalam posisi tersebut
44. Arahkan klien untuk bernafas seperti biasa, Hitung pernafasan klien, jika klien bersin/ batuk, maka pengukuran akan
diulang
45. Angkat termometer setelah berbunyi sebagai tanda hasil telah tertera
51. Usap termometer dengan tissue kering ke arah reservoir
52. Baca hasil pengukuran dengan posisi horizontal, laporkan kepada asesor, dan catat
53. Bersihkan termometer dibersihkan dengan alkohol swab dan usap dari arah reservoir
54. Kembalikan thermometer ke tempatnya
46. Tentukan tempat pengukuran denyut nadi dengan menggunakan 2(telunjuk dan jari tengah) atau 3 jari (telunjuk,
tengah, dan manis)
47. Setelah didapatkan nadi mulai hitung penuh selama satu menit
49. Catat hasil pengukuran
Memasang buli-buli panas
56. Gunakan sarung tangan kain tebal mencegah lengan kepanasan atau luka bakar
57. Isi buli-buli panas dengan air yang bersuhu 50-60°C, diisi 1/3 – 1/2 bagian
58. Keluarkan udara dengan cara melipat bagian yang kosong
59. Tutup buli-buli panas
60. Periksa buli-buli panas apakah bocor atau tidak dengan mengangkat buli-buli panas dengan menutupnya mengarah ke
bawah, lakukan di bawah wadah baskom
61. Keringkan buli-buli panas dengan lap kerja
62. Masukkan ke dalam sarungnya
63. Bentangkan perlak dan alasnya pada daerah yang perlu mendapat buli-buli panas dan menempatkan buli-buli panas
pada daerah yang memerlukan
64. Berikan pengompresan berulang selama 15-30 menit, berikan istirahat setiap 5 menit hingga efek yang diinginkan
tercapai
65. Jika telah selesai, kembalikan buli-buli panas ke tempat semula
Memberi kompres hangat
66. Basahi kain kompres dengan air hangat suhu kira-kira 40° C, peras kain/washlap sehingga tidak terlalu basah
67. Letakkan kain kompres pada daerah yang dikompres
68. Berikan pengompresan berulang selama 15-30 menit, berikan istirahat setiap 5 menit hingga efek yang diinginkan
tercapai
69. Keringkan daerah yang dikompers dengan handuk
Memberi kompres dingin
70. Basahi kain kompres/washlap dengan air dingin, peras kain/washlap sehingga tidak terlalu basah
71. Letakkan kain kompres pada daerah yang dikompres
72. Berikan pengompresan berulang selama 15-30 menit, berikan istirahat setiap 5 menit hingga efek yang diinginkan
tercapai
73. Keringkan daerah yang dikompres dengan handuk
Memasang kirbat es
74. Pecahkan es, aduk dengan air sebentar agar pecahan es tidak tajam, kemudian taburkan garam
75. Isi kirbat es sebanyak 1/3 – ½
76. Keluarkan udara dengan cara melipat bagian yang kosong , kemudian ditutup
77. Periksa dengan teliti apakah kirbat es bocor atau tidak
78. Keringkan kirbat es dengan lap kerja
79. Masukkan kirbat es ke dalam sarungnya
80. Bentangkan perlak dan alasnya pada daerah yang perlu mendapat kirbat es
81. Berikan pengompresan berulang selama 15-30 menit, berikan istirahat setiap 5 menit hingga efek yang diinginkan
tercapai
82. Jika telah selesai, kembalikan kirbat es ke tempat semula
Pemeriksaan tanda-tanda kematian
83. Tempatkan diri di sebelah kanan klien bila memungkinkan
84. Cek kesadaran dengan stimulus suara/ panggil klien, taktil/ goncangkan klien, dan nyeri
85. Cek reflex pupil menggunakan penlight
86. Cek pernafasan dan denyut nadi
87. Catat dan lapor hasil pemeriksaan, serta beri kesempatan dokter yang hadir di ruangan untuk menyampaikan waktu
kematian
88. Tutupi jenazah dengan selimut dan berdoa sejenak untuk jenazah
Komunikasi dengan Keluarga menyampaikan berita duka
89. Temui keluarga yang bertanggung jawab atas klien
90. Tanyakan hubungan keluarga dengan klien
91. Berikan salam, perkenalkan diri, klien, dan asal ruangan
92. Sampaikan ucapan belasungkawa dan jelaskan keadaan klien saat ini
93. Beri penjelasan kepada keluarga tentang meninggalnya klien, tindakan yang telah dilakukan dan dokter yang telah
menyampaikan waktu kematian
94. Beri kesempatan kepada keluarga untuk melihat jenazah
95. Beri salam penutup

9. Kembalikan troli dan peralatan ke tempat semula

10. Lakukan manajemen pembuangan sampah
11. Lepas APD
12. Cuci tangan

D. Terminasi
13. Berikan salam penutup kepada keluarga
14. Laporkan pada lembar catatan tindakan