PENGKAJIAN

DEWASA
Ns. EDI YUSWANTORO, S.Kep.M.Kep
POLKESMA TRENGGALEK
Latar belakang
Pelayanan keperawatan gawat darurat adalah
pelayanan profesional yang didasarkan pada
W ilmu dan metodologi keperawatan.

A
Mengacu standar praktek Register Nurse (RN), standar
praktik dalam gawat darurat adalah assessment,
K diagnosis keperaawatan, intervensi, implementasi,
evaluasi dan dokumentasi

T
Di Gadar perawat tidak memiliki waktu
U pengamatan yang cukup untuk menilai
korban secepatnya
• Karena seorang perawat harus bisa mengumpulkan data atau
informasi tentang kondisi pasien pada waktu yang sangat
singkat, walau Dengan keterbatasan tenaga yang ada

• Adanya sebuah alur atau tata cara assestment

yang terkoodinir dengan baik
Pengkajian Gadar Dewasa

Primary Survey 1

Secondary Survey 2
Primary Survey
1
• Tujuan dari Primary survey adalah untuk mengidentifikasi
dan memperbaiki dengan segera masalah yang mengancam
kehidupan.
• Prioritas yang dilakukan pada primary survey antara lain
(Fulde, 2009) :
• Airway maintenance dengan cervical spine protection
• Breathing dan oxygenation
• Circulation dan kontrol perdarahan eksternal
• Disability-pemeriksaan neurologis singkat
• Exposure dengan kontrol lingkungan
Primary Survey ( Cont..)
1
• Primary survey dilakukan melalui beberapa tahapan, antara
lain (Gilbert., D’Souza., & Pletz, 2009) :
a) General Impressions
b) Pengkajian Airway
c) Pengkajian Breathing (Pernafasan)
d) Pengkajian Circulation
e) Pengkajian Level of Consciousness dan Disabilities
f) Expose, Examine dan Evaluate
 Primary Survey ( Cont..)
GENERAL IMPRESSION a

• Memeriksa kondisi yang mengancam nyawa secara umum.

• Menentukan keluhan utama atau mekanisme cedera
• Menentukan status mental dan orientasi (waktu, tempat,
orang)
Pengkajian ABC

• Keberhasilan pertolongan terhadap penderita gawat darurat

sangat tergantung dari kecepatan dan ketepatan dalam
memberikan pertolongan. Semakin cepat pasien ditemukan
maka semakin cepat pula pasien tersebut mendapat
pertolongan sehingga terhindar dari kecacatan atau kematian.
A
• A: Airway : mengecek jalan nafas dengan tujuan menjaga

B
jalan nafas disertai control cervikal(terutama kasus trauma).
• B: Breathing : mengecek pernafasan dengan tujuan
mengelola pernafasan agar oksigenasi adekwat.
• C: Circulation : mengecek sistem sirkulasi disertai kontrol
perdarahan.
C
 Primary Survey ( Cont..)
Pengkajian Airway b
• mengajak pasien berbicara untuk memastikan ada atau
tidaknya sumbatan jalan nafas
• Tulang belakang leher harus dilindungi selama intubasi
endotrakeal jika dicurigai terjadi cedera pada kepala, leher
atau dada.
• Obstruksi jalan nafas paling sering disebabkan oleh obstruksi
lidah pada kondisi pasien tidak sadar (Wilkinson & Skinner,
A
2000).

B
C
 Primary Survey ( Cont..)
Pengkajian Airway b
• Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian
airway pada pasien antara lain :
•
•
kepatenan jalan nafas pasien
Tanda-tanda terjadinya obstruksi
A
• Look dan listen
•
•
Lindungi tulang belakang
Gunakan berbagai alat bantu untuk mempatenkan
B
jalan nafas pasien

C
 Primary Survey ( Cont..)
Pengkajian Breathing c
• dilakukan untuk menilai keadekuatan pernafasan pada
pasien

A
• Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian breathing pada
pasien antara lain :
• Look, listen dan feel
• Buka dada pasien dan observasi pergerakan dinding d
•
•
Tentukan laju dan tingkat kedalaman nafas pasien
Dapatkan bacaan pulse oksimetri jika diperlukan
B
• Pemberian intervensi untuk ventilasi yang tidak adekuat dan /
atau oksigenasi:
• Kaji adanya masalah pernapasan yang mengancam jiwa
C
 Primary Survey ( Cont..)
Pengkajian d
Circulation
• Langkah-langkah dalam pengkajian terhadap status
sirkulasi pasien, antara lain :
• Cek nadi dan mulai lakukan CPR jika diperlukan.
• CPR harus terus dilakukan sampai defibrilasi siap untuk digunakan.
• Kontrol perdarahan yang dapat mengancam kehidupan dengan
pemberian penekanan secara langsung.
A
• Palpasi nadi radial jika diperlukan:

B
• Menentukan ada atau tidaknya
• Menilai kualitas secara umum (kuat/lemah)
• Identifikasi rate (lambat, normal, atau cepat)
• Regularity
• Kaji kulit untuk melihat adanya tanda-tanda hipoperfusi atau
hipoksia (capillary refill).
• Lakukan treatment terhadap hipoperfusi C
 Primary Survey ( Cont..)
Pengkajian Level of Consciousness dan Disabilities e
• Pada primary survey, disability dikaji dengan menggunakan
skala AVPU :
• A - alert
• V - vocalises
• P - responds to pain only
• U - unresponsive to pain
 Primary Survey ( Cont..)
Expose, Examine dan Evaluate f
• Menanggalkan pakaian pasien dan memeriksa cedera pada
pasien. Jika pasien diduga memiliki cedera leher atau tulang
belakang, imobilisasi in-line penting untuk dilakukan.
• Lakukan log roll ketika melakukan pemeriksaan pada
punggung pasien. Yang perlu diperhatikan dalam melakukan
pemeriksaan pada pasien adalah mengekspos pasien hanya
selama pemeriksaan eksternal.
• Setelah semua pemeriksaan telah selesai dilakukan, tutup
pasien dengan selimut hangat dan jaga privasi pasien, kecuali
jika diperlukan pemeriksaan ulang (Thygerson, 2011).
Pengkajian Gadar

Primary Survey 1

Secondary Survey 2
Secondary Survey
• Survey sekunder merupakan pemeriksaan secara lengkap
2
yang dilakukan secara head to toe, dari depan hingga
belakang. Secondary survey hanya dilakukan setelah kondisi
pasien mulai stabil, dalam artian tidak mengalami syok atau
tanda-tanda syok telah mulai membaik.
1. Anamesis
2. Pemeriksaan Fisik
3. Fokus Assestment
4. Re-assestment
5. Pemeriksaan Diagnostik
Anamesis
1
• Pemeriksaan data subyektif di dapatkan dari anamnesis
riwayat pasien yang merupakan bagian penting dari
pengkajian pasien. Riwayat pasien meliputi keluhan utama,
riwayat masalah kesehatan sekarang, riwayat medis, riwayat
keluarga, sosial, dan sistem. (Emergency Nursing Association,
2007).
 AMPLE Anamesis cont...
1
• Anamnesis juga harus meliputi riwayat AMPLE yang bisa didapat
dari pasien dan keluarga (Emergency Nursing Association, 2007):
• A : Alergi (adakah alergi pada pasien, seperti obat-obatan, plester,
makanan)
• M : Medikasi/obat-obatan (obat-obatan yang diminum seperti sedang
menjalani pengobatan hipertensi, kencing manis, jantung, dosis,
atau penyalahgunaan obat
• P : Pertinent medical history (riwayat medis pasien seperti penyakit
yang pernah diderita, obatnya apa, berapa dosisnya, penggunaan
• L : Last meal (obat atau makanan yang baru saja dikonsumsi,
dikonsumsi berapa
• E : Events, hal-hal yang bersangkutan dengan sebab cedera (kejadian
yang menyebabkan adanya keluhan utama)
Pemeriksaan FISIK Anamesis cont...
2
 Kulit Kepala
 Wajah
 Cervikal
 Toraks
 Abdomen
 Pelvis
 Ekstremitas
 Punggung
 Neurologis
Focused Assestment Anamesis cont...
3
• Focused assessment untuk melengkapi data secondary
assessment bisa dilakukan sesuai masalah yang ditemukan
atau tempat dimana injury ditemukan.
• Yang paling banyak dilakukan dalam tahap ini adalah
beberapa pemeriksaan penunjang diagnostik atau bahkan
dilakukan pemeriksaan ulangan dengan tujuan segera dapat
dilakukan tindakan definitif.
Re-Assestment Anamesis cont...
4
• Beberapa komponen yang perlu untuk dilakukan pengkajian
kembali (reassessment) yang penting untuk melengkapi
primary survey pada pasien di gawat darurat adalah :
• Airway
• Breathing
• Circulation
• Dissability
• Exsposure
 Anamesis cont...

Pemeriksaan Diagnostik
5
• Pemeriksaan lanjutan hanya dilakukan setelah ventilasi dan
hemodinamika penderita dalam keadaan stabil (Diklat RSUP
Dr. M.Djamil, 2006). Dalam melakukan secondary survey,
mungkin akan dilakukan pemeriksaan diagnostik yang lebih
spesifik seperti :
• Endoskopi
• Bronkoskopi
• CT Scan
• USG
• Radiologi
• MRI (Magnetic Resonance Imaging)
TERIMAKASIH

Primary Survey

Secondary Survey
Kesimpulan
• Capaian keberhasilannya sangat tergantung dari proses
pengkajian awal pasien tersebut berapa hal yang diperhatikan
dalam pengkajian gawat darurat pada orang dewasa adalah :
• Pengkajian gawat darurat pada pasien dewasa terdiri dari
primary assessment, secondary assessment, focused
assessment, dan diagnostic procedure.
• Perbedaan proses pengkajian gawat darurat pada pasien
dewasa dengan kondisi trauma dan non trauma adalah pada
isi pertanyaan yang ditanyakan (content) pada saat melakukan
anamnesis dan pemeriksaan head to toe yang dilakukan.
pembahasan
• Terdapat 2 kategori dalam pengkajian kasus gawat darurat,
yaitu pengkajian primer dan pengkajian sekunder. Pertolongan
kepada pasien gawat darurat dilakukan dengan terlebih dahulu
melakukan survei primer untuk mengidentifikasi masalah-
masalah yang mengancam hidup pasien, barulah selanjutnya
dilakukan survei sekunder.
• Pada dasarnya primery Survey adalah life support dan
resusitasi segera terhadap kelainan yang mengancam jiwa.
• Teknik pelaksanaan dalam Primary survey, pertama kali harus
diyakinkan bahwa kondisi pasien gawat darurat keadaan sadar
atau tidak dengan cara memanggil nama atau tidak berespon
dapat dilakukan dengan mencubit atau dirangsang sakit.
• Memeriksa kondisi kesadaran pada tahap Primary Survey yaitu
AVPU, kemudian tahap berikutnya memeriksa dengan cepat
fungsi vital dengan sistematika A-B-C-D-E dengan catatan pada
primary survey harus selalu dilaksanakan pada tiap pasien
atau korban dan dilakukan pada saat itu juga
• Pada Secondary Survey yang dilakukan setelah primary survey
adalah tindakan mencari perubahan-perubahan fisik anatomis
yang dapat berkembang menjadi lebih gawat dan dapat
mengancam jiwa apabila tidak segera diatasi.
• Dengan teknik pelaksanaannya yang pertama adalah periksa
kondisi umum menyeluruh dengan head to toe yaitu posisi
saat ditemukan ,tingkat kesadaran, sikap umum dan keluhan,
rudapaksa dan kelainan kemudian keadaan kulit.
Pendekatan sistematik pada pengkajian pasien
dan manajemen di IGD (Curtis, Murphy, Hoy, dan
Lewis, 2009)
AIRWAY 4
Gurgling
Miringkan/
logroll
Finger sweep
Suction
logrool
Finger swap
Suqtion (RS)
Head tilt /chin lift / jaw thrust
OPA
NPA
BREATHING
Pemeriksaan :
• Inspeksi  Ekspansi dada simetris?
• Palpasi  Kelainan dinding dada?
• Perkusi  Udara/darah ?
• Auskultasi  vesikuler ?
BREATHING ( lanjutan )
5 gangguan breathing yang mengancam nyawa :
1. Open pneumotoraks
2. Tension pneumotoraks
3. Masif pneumothoraks
4. Flail Chest
5. Tamponade jantung
BREATHING ( lanjutan )
Tindakan pada gangguan breathing :
1. Open pneumotoraks kassa 3 sisi
2. Tension pneumotoraks Needle Thorakosistesis
3. Masif pneumothoraks Thoracotomy Cyto
4. Flail Chest  Analgetik
5. Tamponade jantung  pericardiosintesis
CIRCULATION
PEMERIKSAAN :
• Identifikasi sumber perdarahan eksternal
• Kaji nadi, kecepatan, kualitas dan keteraturan
• Nilai akral : hangat / dingin
• Ukur tekanan darah ( bila cukup waktu )
Akral dingin + nadi cepat dan lemah

Syok
CIRCULATION ( lanjutan )
Tindakan :
1. Pasang IV line 2 jalur dengan RL yang
sudah dihangatkan .
2. Tinggikan ektrimitas bawah ( posisi
syok )
3. Kalau tidak ada respon cari sumber
perdarahan dan hentikan
CIRCULATION ( lanjutan )
Tehnik penekanan langsung ( direct pressure )
CIRCULATION ( lanjutan )
Posisi modified tredelenburg
DISABILITY
• Tentukan tingkat kesadaran dengan GCS  hati-hati bila GCS
turun 2 atau lebih
• Tanda lateralisasi :
Pupil (un isokor )
Papil edema
Tanda lain
EXPOSURE
1. Buka pakaian pasien tapi cegah hipotermia
2. Periksa seluruh permukaan tubuh
3. Periksa DOTS
• D- DEFORMITY ( deformitas )
• O-OPEN WOUND ( luka terbuka )
• T-TENDERNESS ( nyeri tekan )
• S-SWELLING ( bengkak )
Tambahan Survey Primer
• F = folley catheter
• Pasang kateter untuk penilaian produksi urine
• G : gastric tube
 NGT untuk dekompresi lambung  minimalkan aspirasi
• H : Hearth Monitor
• Monitor EKG  mengetahui gangguan irama jantung
Secondary Survey ( lanjutan )
• Setelah survey primer selesai
• Pemeriksaan kepala sampai kaki ( head to toe examination )
• Pemeriksaan tanda vital
• Pemeriksaan tiap lubang tubuh ( finger in orifice )
 Secondary Survey ( lanjutan )
Tidak lupa ditanyakan riwayat

KOMPAK AIUEO SAMPLE

K KELUHAN A ALKOHOL S SIGN AND
O OBAT I INSULIN SYMPTOM
A ALLERGY
M MAKANAN U UREMIA M MEDICATION
P PENYAKIT E EPILEPSI P PAST HISTORY
A ALERGI O OVER L LAST
K KEJADIAN DOSIS MEDICATION /MEAL
E EVENT LEADING
Secondary Survey ( lanjutan )
FOTO RONTGENT:
• Servical
• Toraks ( AP)
• Pelvis ( AP )
PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
• Pemeriksaan kreatine kinase, elektrolit, dan serum serta
pemeriksaan urine
FOTO RONTGENT:
Servical
Toraks ( AP)
Pelvis ( AP )

Hanya Bila Stabil

TAHAPAN PRIMARY SURVEY
APD

Cek respon  APVU

Airway & servical Spine

Controle :
BREATHING & ventilation control

CIRCULATION & Bleeding Control

DISABILITY  GCS

EKSPOSURE DOTS

FOLLEY CATHETER
GASTRIC TUBE
HEARTH MONITOR
TAHAPAN SECONDARY SURVEY
Head to toe examination

Pem. tanda vital

Finger in orificiae

R/kompak, AIUEO,SAMPLE

Ro Foto

Lab
Terimakasih....