D3 KEPERAWATAN

DEWAN PENGURUS PUSAT

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
TAHUN 2020
Graha DPP PPNI: Jl. Lenteng Agung Raya No 64 RT 006/RW 008
Kec. Jagakarsa Jakarta Selatan 12610;
Telp: +6221 2271 0272 www.inna-ppni.or. id;dppppni@gmail.com;
Badan Hukum: AHU-93.AH.01.07 Tahun 2012 AHU-133.AH.01.08
Tahun 2015 tentang Perubahan Pengawas dan Pengurus

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Kegiatan Belajar I

INITIAL ASSSESMENT / PENGKAJIAN PRIMER

DESKRIPSI

A. SKRIPSI
Modul ini, berisi materi tentang Initial Asssesment, survei primer dan survei sekunder,
penilaian dan pengelolaan jalan napas dan pernapasan, teknik mengatasi obstruksi jalan
napas, menilai tanda dan gejala gangguan sirkulasi dan melakukan tindakan resusitasi
cairan.

KOMPETENSI/CAPAIAN PEMBELAJARAN :
Setelah mempelajari modul ini peserta diharapkan :

1. Menguasai bagaimana melakukan penilaian awal dan penanganan masalah yang

terjadi pada jalan napas dan pernapasan.

2. Mampu mengindentifikasi masalah pada sirkulasi seperti adanya perdarahan,

termasuk tanda vital yang bisa dikenali dan mampu menangani melakukan
resusitasi cairan.

3. Mampu menguasai teknik pembebasan jalan napas yang terdiri dari chin lift, jaw
thrust, pemasangan Oro-Naso pharyngeal Air Way, dan Suctioning,
Petunjuk :
Proses pembelajaran dengan modul yang saudara pelajari ini dapat berjalan lebih
baik dan lancar apabila saudara mengikuti langkah-langkah belajar sebagai berikut:

1. Pahami dan dalami secara bertahap dari kegiatan belajar dalam modul ini.
2. Ulangi lagi dan resapi materi yang saudara peroleh dan diskusikan dengan teman
atau orang yang kompeten di bidangnya.
3. Kerjakan Latihan soal yang terdapat dalam modul ini dan ulangi bila nilai
saudara belum memenuhi standar kelulusan supaya memudahkan suadara
dalam mempersiapkan diri untuk mengikuti uji kompetensi
4. Keberhasilan dalam memahami modul ini tergantung dari kesungguhan,semangat dan
tidak mudah putus asa dalam belajar.

Selamat belajar, sukses untuk saudara.

 INITIAL ASSESSMENT/ PENGKAJIAN PRIMER
A. Pengertian:
Suatu cara atau langkah-langkah yang digunakan untuk menilai hal-hal yang
mengancam nyawa napas pada kasus trauma dan bagaimana cara mengatasi dengan
cepat dan benar.

Initial assessment dibagi menjadi dua fase, yaitu primary dan secondary assessment.

Primary Assessment

A : Jalan napas yang melindungi tulang leher (cervical spine) secara simultan pada
napas trauma.
B : Keefektifan bernapas.
C : Keefektifan sirkulasi.
D : Disability (pengkajian neurologi).
E : Exposure/ kontrol lingkungan.
Secondary Assessment

a. Difokuskan pada monitoring jantung dan pulsasi oksimetri yang berkelanjutan.

b. Berikan rasa nyaman
c. Kaji riwayat kesehatan secara singkat dan jelas

Komponen Initial Assessment

A. PRIMARY SURVEY
A = AIRWAY

Obstruksi jalan napas dibedakan menjadi obstruksi jalan napas parsial (partial
airway obstruction) yang ditandai dengan suara napas stridor, gurgling (bunyi
kumur-kumur), wheezing dan obstruksi total (complete airway obstruction) bila
tidak ada gerakan pernapasan.

Sumbatan pada jalan napas ini sering disebakan karena :

a. depresi sistem saraf pusat

b. benda asing padat, cairan seperti sekresi pada jalan napas atas (darah atau
muntah)
c. edema laring atau spasme laring
d. posisi kepala tertekuk (fleksi)
e. pangkal lidah jatuh ke belakang
 f. kerusakan jalan napas karena rudapaksa

Jalan napas merupakan prioritas pertama. Penilaian pada jalan napas adalah menilai
apakah jalan napas terbuka, paten dan efektif. Pastikan udara menuju paru-paru tidak
terhambat.
Apa yang harus saudara lakukan dalam pengkajian/penilaian:
a. Mengenal kepatenan jalan napas (inspeksi, auskultasi, palpasi)
b. Penilaian secara cepat dan tepat , apabila ada obstruksi saudara akan menemukan
data sebagai berikut:
1) Gurgling (bunyi kumur-kumur): menandakan adanya cairan pada jalan napas
2) Snoring (mengorok) : obstruksi pada jalan napas karena sumbatan pangkal
lidah
3) Stridor : sumbatan karena “anatomis”

Penatalaksanaan/pengelolaan airway
Tindakan atau penatalaksanaan pada obstruksi jalan napas sangat tergantung pada
tanda dan gejala yang saudara temui.
a. Gurgling
Tindakan yang dilakukan :
1) Lakukan logroll ( miringkan)
2) Lakukan suction; bila cairannya banyak.
3) Finger sweep (bila ada bekas muntah, gumpalan darah di bagian mulut)
b. Snoring
1) Lakukan tindakan manual, yaitu :
a) Head tilt – chin lift
Dilakukan dengan control servikal in-line immobilisasi
Pada trauma TIDAK BOLEH dilakukan head tilt.

Dengan satu tangan di dahi korban, doronglah dahi ke belakang agar kepala
dan mulut sedikit terbuka (head tilt). Pertolongan dapat ditambah dengan
mengangkat dagu (chin lift)

b) Jaw thrust

Dengan kedua tangan kita, dagu korban diangkat sehingga deretan gigi
rahang bawah berada di depan deretan gigi rahang atas.
 c) Bebaskan jalan napas sementara dengan cara : pasang oro/nasopharyngeal
tube
Oropharyngeal airway merupakan cara pembebasan jalan napas yang
mengalami obstruksi partial pada napas yang tidak sadar.
Nasopharyngeal airway merupakan cara pembebasan jalan napas yang
mengalami obstruksi partial pada napas yang sadar.

Sumbatan jalan napas napas tidak sadar paling sering oleh pangkal lidah

c. Stridor/Crowing
Suara napas stridor dapat disebabkan oleh non trauma (karena benda asing,
difteri) dan trauma (adanya edema laring pada luka bakar, fraktur laring).
Karena aspirasi benda asing biasanya memerlukan tindakan pembebasan jalan
napas definitif oleh dokter, yaitu: pemasangan blind naso-tracheal, intubasi
oro-tracheal, krikotirodoitomi.

B : BREATHING

Penilaian berikut adalah pernapasan, jalan napas yang baik tidak selalu menggambakan
pernapasan/ ventilasi yang adekuat. Saudara harus mampu melakukan pengkajian
pernapasan pasien dengan cepat dan tepat. Dibawah ini dijelaskan bagaiman saudara
menilai dan pengelolaan yang tepat.
Pengkajian / Penilaian
a. Buka leher dan dada napas, dengan tetap memperhatikan control servikal in-line
immobilisasi.
b. Tentukan laju dan dalamnya pernapasan, tanda -tanda sianosis
 c. Inspeksi dan palpasi leher dan toraks untuk mengenali kemungkinan terdapat
deviasi trakea, apakah dada mengembang secara simetris atau tidak, adakah
pemakaian otot-otot tambahan dan tanda-tanda cedera lainnya.
d. Perkusi toraks untuk menilai adanya udara atau cairan di rongga pleura.
e. Auskultasi paru pada kedua sisi untuk memastikan masuknya udara ke dalam paru.

Penatalaksanaan / Pengelolaan
a. Pemberian oksigen konsentrasi tinggi (non rebreathing mask 11-12 liter permenit)
b. Ventilasi dengan bag valve mask
c. Memasang pulse oksimetri
d. Bila tension pneumotoraks pasang needle toracosintesis
e. Menutup dengan kassa 3 sisi pada kasus open pneumotoraks

Evaluasi:
Pernapasan adekuat, frekuensi napas dalam batas normal, saturasi oksigen lebih dari 95%

C: Circulation
Kehilangan cairan yang dapat disebabkan karena adanya perdarahan dapat
mengakibatkan gangguan hemodinamik yang merupakan penyebab utama terjadinya
kematian
Pengkajian / Penilaian
1. Identifikasi sumber perdarahan eksternal maupun internal.
2. Periksa nadi : kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoksus.
3. Tidak ditemukannya pulsasi dari arteri besar merupakan pertanda diperlukannya
resusitasi masif segera. Frekuensi nadi yang cepat dan kecil dapat merupakan tanda
hypovolemia.
4. Periksa warna kulit, kenali tanda-tanda sianosis
5. Periksa tekanan darah.
Pengelolaan
1. Tinggikan pada area ekstermitas bawah 450
2. Penekanan langsung pada sumber perdarahan eksternal dan elevasi pada area yang
luka
3. Kenali perdarahan internal, observasi tanda -tanda adanya shock hypovolemi
4. Beri cairan kristaloid yang sudah dihangatkan dengan tetesan cepat.
 5. Pasang bidai untuk control perdarahan pada napas fraktur femur/ pelvis :.
6. Cegah hipotermia.
Evaluasi:
Napas memperlihatkan status cairan seimbang dengan kriteria frekuensi nadi dan
tekanan darah dalam batas normal, turgor kulit elastis, out put urine 5cc/kg BB /jam

D : Disability
Pada penilaian disability adalah melakukan pengkajian keadaan neurologis secara cepat,
adapun yang dinilai adalah tingkat kesadaran pada modul ini kami menjelaskan tentang
GCS (Glasgow Coma Scale) yang terdiri dari motoric, verbal dan eyes.
1. Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS, cara menilai GCS :
a. MOTORIK :
1) Mengikuti perintah nilai 6
2) Melokalisir nyeri nilai 5
3) Menjauh dari nyeri nilai 4
4) Fleksi abnormal nilai 3
5) Ekstensi abnormal nilai 2
6) Tidak ada respons nilai 1
b. VERBAL
1) Bicara biasa nilai 5
2) Bicara mengacau nilai 4
3) Hanya kata-kata nilai 3
4) Hanya suara nilai 2
5) Tidak ada respons nilai 1
c. EYE
1) Buka mata spontan nilai 4
2) Buka terhadap suara nilai 3
3) Buka mata terhadap nyeri nilai 2
4) Tidak buka mata nilai 1

2. Nilai pupil : ukuran (besarnya), bentuk (isokor atau tidak), reflex cahaya, dan awasi
tanda-tanda lateralisasi.
3. Evaluasi dan re-evaluasi airway, oksigenasi, ventilasi dan circulation.
E : Exposure/Environment
1. Buka pakaian napas, prinsipnya adalah untuk melihat apakah ada sumber perdarahan,
luka, penting diperhatikan jangan sampai napas kedinginan
2. Cegah hipotermia: beri selimut hangat dan tempatkan pada ruangan yang cukup
hangat.

B. SECONDARY SURVEY
a. Temperatur
Temperatur dipengaruhi oleh aktifitas, kondisi penyakit tertentu (seperti hipertiroid,
dan hipotiroid), terutama faktor-faktor lingkungan (seperti hipertermia, dan
hipotermia), inflamasi, infeksi, dan cidera.
b. Denyut Nadi
Denyut nadi adalah suatu indicator penting dari fungsi kardiovaskuler. Perubahan
dalam denyut nadi sering menjadi tanda awal peristiwa mekanisme kompensasi yang
digunakan untuk mempertahankan homeostasis. Dalam menilai denyut nadi meliputi
laju denyut jantung, dan irama (teratur atau tidak teratur), kualitas (normal, lemah,
kecil, atau tidak ada denyut), dan kesamaan denyut nadi perifer, dan sentral.
c. Respirasi
Penilaian respirasi meliputi laju/kecepatan, irama, kedalaman, dan usaha bernapas.
Untuk mendapatkan hasil yang akurat terhadap laju dan pola pernapasan harus diukur
1 menit penuh. Tanda dari bertambahnya usaha bernapas meliputi pernapasan cuping
hidung, retraksi suprasternal, intercostals, atau substernal, penggunaan otot bantu
napas (otot abdomen dan leher), dan adanya suara napas tambahan.
d. Saturasi oksigen
Pengukuran saturasi oksigen menggunakan pulse oximeter, merupakan hal yang
penting untuk melihat adanya gangguan respirasi atau hemodinamik, gangguan
tingkat kesadaran, atau penyakit/cedera yang serius.
e. Tekanan darah
Tekanan darah adalah sebagai parameter dari refleksi kontraktilitas jantung, denyut
nadi, volume sirkulasi, dan resistensi pembuluh darah perifer.
f. Kenyamanan
Nyeri merupakan komponen emosi dan fisiologis yang dikelompokkan menjadi nyeri
akut dan kronik. Keluhan nyeri yang sering disampaikan napas di unit gawat darurat.
Nyeri akut diklasifikasikan sebagai nyeri yang berlangsung secara singkat atau
 lamanya dapat diperkirakan, memiliki penyebab yang dapat diidentifikasi, dan akan
mereda ketika terjadi proses penyembuhan. Nyeri kronik akan bertambah parah dan
semakin meningkat intensitasnya bersamaan dengan berjalannya waktu, selanjutnya
nyeri yang kronik dibagi menjadi nyeri maligna dan nonmaligna. Tipe nyeri yang
ditemukan UGD dapat disebabkan karena kerusakan system saraf tepi atau pusat yang
menunjukkan tipe nyeri neuropatik, penyebab nyeri lain yaitu nyeri yang terjadi pada
organ dalam dan sering menjalar di sepanjang dermatom saraf dengan lokasi yang
tidak jelas menunjukkan tipe nyeri visceral, dan penyebab nyeri yang lainnya akibat
inflamasi pada kulit atau jaringan yang dalam, atau cedera tulang yang menunjukkan
tipe nyeri somatik.
g. Head to toe (pemeriksaan fisik secara menyeluruh dari kepala sampai dengan kaki)

DAFTAR PUSTAKA

Corwin, E.J. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta: EGC;
2012
Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. Nursing care plans: Guidelines for
planning and documenting patients care. Alih bahasa: Kariasa,I.M, Jakarta: EGC;
1999
Diklat yayasan Ambulans Gawat Darurat 118 ( 2019) Basic Trauma Life Support & Basic
Cardiac Life Support ,Edisi dua ,Jakarta, Penerbit Yayasan Ambulans Gawat Darurat
118,
Hudak, Carolyn M, Gallo, Barbara M., Critical Care Nursing: A Holistik Approach
(Keperawatan kritis: pendekatan holistik). Alih bahasa: Allenidekania, Betty Susanto,
Teresa, Yasmin Asih. Edisi VI, Vol: 2. Jakarta: EGC;
Horward Kurnz Partricia,PhD,RN,CEN,FAEN, 2010,Emergency Nursing Principles and
Practice, Sixth Edition,Philadelphia,Elsevier Inc.Rurat.
Ida Mardalena (2019) Asuhan Keperawatan Gawat Darurat, Yogyakarta, PustakaBaru.
Pamela S.Kidd,PhD,ARNP,CEN (2011) Pedoman Keperawatan Emergency,Edisi ke dua,
Jakarta, Penerbit EGC
Panacea, Tim Bantuan Medis ( 2019) Basic Life Support,edisi 12, Jakarta, ECG