panduan asuhan keperawatan, rencana asuhan keperawatan, dan standar prosedur

oprasional resiko syok

DISUSU OLEH :
DWI AMALIA PUTRI
2720200069

UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
2023
 RESIKO SYOK

RS. UIA No. Dokumen No. Revisi Halaman

PAK.0039/ASKEP/RSUIA 01 1/4

Ditetapkan
PANDUAN Tanggal Terbit Direktur Utama RS. UIA
ASUHAN
KEPERAWATAN

…………………… ………………………….
Pengertian Berisiko mengalami ketidakcukupan aliran darah ke
jaringan tubuh, yang dapat mengakibatkan disfungsi
seluler yang mengancam jiwa.
Penyebab 1. Hipoksemia
2. Hipoksia
3. Hipotensi
4. Kekurangan volume cairan
5. Sepsis
6. Sindrom respons inflamasi sistemik (systemic
inflammatory response syndrome [SIRS])
Data Subyektif 1. Merasa lemah
2. Mengeluh haus
 RESIKO SYOK

RS. UIA No. Dokumen No. Revisi Halaman

PAK.0039/ASKEP/RSUIA 01 2/4
Data Obyektif 1. Frekuensi nadi meningkat (110 x/menit)
2. Nadi teraba lemah (bradikardi)
3. Tekanan darah menurun (sistolik <90 mmHg)
4. Turgor kulit menurun
5. Membrane mukosa kering
6. Volume urin menurun
7. Hematokrit meningkat
8. Suhu tubuh meningkat (>37,5o C)

Kondisi klinis 1. Perdarahan

terkait
2. Trauma multiple
3. Pnuemothoraks
4. Infark miokard
5. Kardiomiopati
6. Cedera medulla spinalis
7. Anafilaksis
8. Sepsis
9. Koagulasi intravaskuler diseminata
10.Sindrom respons inflamasi sistemik (systemic
inflammatory response syndrome [SIRS])
Kriteria Hasil/ 1. Kekuatan nadi meningkat
Standar Luaran
2. Output urinei meningkat
(SLKI)
3. Tingkat kesadaran meningkat
4. Saturasi oksigen meningkat
5. Akral dingin menurun
6. Pucat menurun
 RESIKO SYOK

RS. UIA No. Dokumen No. Revisi Halaman

PAK.0039/ASKEP/RSUIA 01 3/4
7. Haus menurun
8. Kongfusi menurun
9. Letargi menurun
10.Asidosis metabolic menurun
11.Mean arterial pressure membaik
12.Tekanan darah sistolik membaik
13.Tekanan darah diastolic membaik
14.Tekanan nadi membaik
15.Pengisian kapiler membaik
16.Frekuensi nadi membaik
17.frekuensi napas membaik
Standar Intervensi Utama:
Intervensi
1. Pencegahan Syok (I.02068, hal 285)
Keperawatan
(SIKI) 2. Pemantauan Cairan (I.03121, hal 238)

Intervensi Pendukung:
1. Edukasi Dehidrasi (I.12367, hal.53)
2. Edukasi Terapi Cairan (I.12455, hal 113)
3. Insersi Intravena (I.02030, hal 123)
4. Manajemen Cairan (I.03098, hal 159)
5. Resusitasi Cairan (I.03139, hal 391)
Tindakan Mandiri
Keperawatan Observasi
1. Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan
kekuataan nadi, frekuensi napas, TD, MAP)
2. Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
3. Monitor status cairan
4. Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
 RESIKO SYOK

RS. UIA No. Dokumen No. Revisi Halaman

PAK.0039/ASKEP/RSUIA 01 4/4
5. Periksa riwayat alergi
Terapeutik
1. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen >94%
2. Persiapan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
3. Pasang jalur IV, jika perlu
4. Pasang katetert urine untuk menilai produksi urine,
jika perlu
5. Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi
Edukasi
1. Jelaskan penyebab atau factor resiko syok
2. Jelaskan tanda dan gejala awal syok
3. Anjurkan melapor jika menemukan/merasakan
tanda dan gejala awal syok
4. Anjurkan memperberat asupan cairan oral
5. Anjurkan menghindari alergen
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian transfuse darah, jika perlu
3. Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu
Evaluasi Status cairan: terpantau d
Informasi dan 1. Terapi cairan
Edukasi
2. Reaksi alergi
3. Dehidrasi
Nasehat pulang/ 1. Terapi cairan
Instruksi kontrol
2. Obat diminum secara teratur
3. Kontrol ke poliklinik
4. Kondisi darurat yang mengharuskan segera ke RS
Kepustakaan Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia, Definisi dan
Indikator Diagnostik (2016).
Standar Intervensi Keperawatan Indonesia, Definisi dan
Tindakan Keperawatan (2018).
 RESIKO SYOK

RS. UIA No. Dokumen No. Revisi Halaman

PAK.0039/ASKEP/RSUIA 01 5/4
Standar Luaran Keperawatan Indonesia, Definisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan (2019).
 RESIKO SYOK

RS. UIA No. Dokumen No. Revisi Halaman

PAK.0039/ASKEP/RSUIA 01 6/4

Nama : RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NIK :
No. Diagnosis Medis :
RM:

TGL DIAGNOSIS TUJUAN RENCANA TINDAKAN TGL

DITEMUKA KEPERAWATAN TERATA
N (NAMA SI
PERAWAT) (NAMA
PERAWA
T)
Resiko Syok (D.0039) Dalam 24 jam, Tingkat Pencegahan Syok (I.02068)
Syok membaik Observasi
b/d  Monitor status kardiopulmonal (frekuensi
 Hipoksemia dengan kriteria: dan kekuataan nadi, frekuensi napas, TD,
 Hipoksia  Kekuatan nadi MAP)
 Hipotensi meningkat  Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi,
 Kekurangan volume cairan  Output urinei AGD)
meningkat  Monitor status cairan
 Sepsis  Tingkat kesadaran  Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
 Sindrom respons meningkat  Periksa riwayat alergi
inflamasi sistemik  Saturasi oksigen
meningkat
 RESIKO SYOK
RS. UIA No. Dokumen
PAK.0039/ASKEP/RSUIA
(systemic
inflammatory
response syndrome
[SIRS])
DS :
 Merasa lemas
 Merasa haus
DO:
 Frekuensi nadi meningkat
(110x /menit atau lebih)
 Nadi teraba lemah
(bradikardi)
 Tekanan darah menurun
(sistolik <90 mmHg)
 Turgor kulit menurun
 Membran mukosa kering
 Volume urin menurun
 Hemaokrit meningkat
No. Revisi Halaman
01 7/4
 Akral dingin Terapeutik
menurun  Berikan oksigen untuk mempertahankan
 Pucat menurun saturasi oksigen >94%
 Haus menurun  Persiapan intubasi dan ventilasi mekanis,
 Kongfusi menurun jika perlu
 Letargi menurun  Pasang jalur IV, jika perlu
 Asidosis metabolic  Pasang katetert urine untuk menilai
menurun produksi urine, jika perlu
 Mean arterial
pressure membaik  Lakukan skin test untuk mencegah reaksi
 Tekanan darah alergi
sistolik membaik
 Tekanan darah Edukasi
diastolic membaik  Jelaskan penyebab atau factor resiko syok
 Tekanan nadi  Jelaskan tanda dan gejala awal syok
membaik  Anjurkan melapor jika
 Pengisian kapiler menemukan/merasakan tanda dan gejala
membaik awal syok
 Frekuensi nadi  Anjurkan memperberat asupan cairan oral
membaik  Anjurkan menghindari alergen
 frekuensi napas
membaik Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
 Kolaborasi pemberian transfuse darah, jika
perlu
 Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika
perlu
 RESIKO SYOK

RS. UIA No. Dokumen No. Revisi Halaman

PAK.0039/ASKEP/RSUIA 01 8/4
 PEMASANGAN INFUS

RS. UIA No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO/PROKEP/001 01 1/6

Ditetapkan
Tanggal Terbit
Direktur Utama RS. UIA
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONA
L
26 Desember 2023 Ns. Dwi Amalia Putri, S.Kep,
M.Kep
Pengertian Proses memasukan jarum abocath ke dalam pembuluh
darah vena yang disambungkan dengan selang infus
dan dialirkan cairan infus.
Tujuan 1. Memberikan sejumlah cairan ke dalam tubuh ke dalam
pembuluh darah vena untuk menggantikan kehilangan
cairan tubuh atau zat-zat makanan
2. Sebagai media pemberian obat
Kebijakan SK No 01 Tentang Pemasangan Infus
(SK : dari kebijakan RS )
Prosedur 1. Perawat memberikan senyum, salam dan sapa
2. Perawat memastikan identitas pasien dengan
mencocokan gelang identitas (pasien rawat inap).
3. Perawat menjelaskan mengenai tindakan yang akan
dilakukan kepada pasien dan keluarga pasien
4. Perawat memberikan pasien posisi supine atau
semifowler dengan lengan di luruskan
5. Perawat mempersiapkan alat-alat yang akan dipakai
meliputi :
5.1. Sarung tangan bersih

1
 PEMASANGAN INFUS

RS. UIA No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO/PROKEP/001 01 2/6

5.2. Kapas alkohol

5.3. Tourniquet
5.4. Pengalas
5.5. Kassa steril
5.6. Plester
5.7. Abocath
5.8. Infus set
5.9. Botol infuse
5.10. Bak spuit
6. Perawat mencuci tangan 6 langkah
7. Perawat menggunakan barascot, masker dan
handscoon
8. Perawat memulai pekerjaan dengan membaca
Basmallah kemudian :
9.1 Jelaskan prosedur dan tujuan dari tindakan yang
akan dilakukan
9.2 Melakukan komunikasi terapeutik sebelum,
selama dan sesudah dilakukan perawatan.
9.3 Cuci tangan sebelum melakukan tindakan
9.4 Cuci tangan dengan alkohol gel saat mengganti
sarung tangan
9.5 Cek cairan yang digunakan dengan menggunakan
prinsip 5 bener medikasi, warna, kejernihan,
tanggal kadaluarsa,

2
 PEMASANGAN INFUS

RS. UIA No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO/PROKEP/001 01 3/6

9.6 Buka set infus

9.7 Pasang roller klem selang infus 2-4 cm di bawah
ruang udara. Roller klem dalam posisi “off”
9.8 Buka segel botol cairan infus
9.9 Masukkan ujung set infus ke dalam cairan infus
tanpa harus menyentuh area steril.
9.10 Isi ruang udara dengan cara memijit ruang udara
sehingga terisi 1/3 sampai ½ bagian.
9.11 Buka roller klem dan alirkan cairan infus sampai
keluar dari ujung selang bengkok
9.12 Periksa adanya udara di sepanjang selang.
9.13 Pasang kembali roller klem dalam posisi “off”
9.14 Tutup ujung selang dengan penutupnya atau
dengan menggunakan jarum + penutup spuit lalu
taruh di bak spuit
9.15 Pasang pengalas
9.16 Pasang tourniquet 10 – 12 cm diatas lokasi
penusukan
9.17 Minta klien untuk mengepalkan tangannya
9.18 Pilih vena yang akan ditusukkan (utamakan dari
arah distal)
9.19 Bersihkan area penusukan dengan menggunakan
kapas alcohol dari arah dalam kea rah luar
(Gerakan sirkular). Jangan menyentuh area yang

3
 PEMASANGAN INFUS

RS. UIA No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO/PROKEP/001 01 4/6

telah di bersihkan
9.20 Tarik kulit ke arah distal berlawanan dengan arah
penusukkan agar vena semakin terlihat dan tidak
berubah posisi. Jangan menyentuh area steril
9.21 Masukkan jarum abocath secara perlahan ke
lokasi penusukan dengan sudut 20-30 derajat
9.22 Jika terlihat terlihat darah masuk ke dalam kateter
abocath maka mengidinkasikan posisi kateter
abocath sudah masuk ke dalam pembuliuh darah
vena
9.23 Tarik jarum abocath perlahan dan stabilisasi
kateter abocath dengan satu tangan
9.24 Masukkan kateter abocath lebih dalam mengikuti
arah pembuluh darah. Hati-hati terhadap tindakan
ini karena dapat menyebabkan edema jika
pembuluh darah pecah
9.25 Lepaskan tourniquet
9.26 Pasang roller klem dalam posisi “on” sehingga
cairan infus dapat mengalir melalui selang infus
kea rah pembuluh darah. Tetesan cairan infus
hanya sebagai maintenance
9.27 Fiksasi bagian badan kateter abocath dengan
plester hipoalergik seperti posisi pita menyilang
9.28 Tambahkan fiksasi di atas badan kateter abocath

4
 PEMASANGAN INFUS

RS. UIA No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO/PROKEP/001 01 5/6

9.29 Berikan desinfektan di area penusukan.

9.30 Pasang kassa steril di area penusukan. Dapat juga
memakai “transparan dressing”
9.31 Fiksasi kembali area penusukan di atas kassa
yang dipasang. Jika memakai “transparent
dressing” maka tidak diperlukan fiksasi karena
langsung melekat di tubuh klien
9.32 Fiksasi juga selang infus
9.33 Atur tetesan infus sesuai kolaborasi dokter
9.34 Tulikan tanggal dan waktu pemasangan infus.
Tulisan ini dapat ditempelkan diatas kassa infus
atau selang infus.
9.35 Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan
di catatan
9. Perawat mengakhiri pekerjaan dengan membaca
Hamdallah
10. Perawat menginformasikan kepada pasien dan keluarga
pasien bahwa pemasangan infus sudah selesai
11. Perawat menginformasikan pada pasien dan keluarga
bahwa infus akan diganti setiap 8 jam
12. Perawat mengucapkan salam
Unit Terkait 1. Unit Gawat Darurat
2. Ruang Bedah
3. Rawat Inap
Dokumen .......
5
 PEMASANGAN INFUS

RS. UIA No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO/PROKEP/001 01 6/6

Terkait
(dokumen terkait pemeriksaan. Ex :Pengambilan
spesimen darah dok terkaitnya hasil lab)