Nama : Nur Hikmah Hassanah

Nim : 20220303137
Pasien Ny. M umur 65 tahun dirawat di bangsal bedah dengan diagnose tumor otak lobus
occipital. Pemeriksaan fisik didapatkan tekanan intracranial 17 mmHg, tanda-tanda vital
TD130/100mmHg,N90x/menit,suhu 37 C dan napas12x/menit. Pasien mengeluh sakit kepala,
mual, pandangan kabur, dan merasa takut akan kondisinya. Pasien mengatakan kepala mulai
sakit saat selesai buang air besar. Pasien mendapatkan terapi laksatif. Berdasarkan kasus
tersebut, tentukan diagnose prioritas dan intervensi yang dapat dilakukan?
Jawaab:
Diagnosa diambil darri Buku:
• Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosa Keperawatan indonesia Definisi
dan Indikator Diagnostik Edisi 1. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI.
• Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2017. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi
dan TindakannKeperawatan Edisi 1. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI.
• Tim Pokja SLKI DPP PPNL. 2017. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi
dan Kriteria Hasil Keperawatan Edisi 1. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI

1. Nyeri kronis berhubungan dengan infiltrasi tumor dibuktikan dengan

peningkatan tekanan intrakranial ( (D.0078)
Data Subjektif:
• Pasien mengatakan sakit kepala
Data Objektif:
• Pasien tampak gelisah

Tujuan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam, maka tingkat

nyeri menurun
kriteria hasil: Tingkat Nyeri L.08066
a) Keluhan nyeri menurun
b) Meringis menurun
c) Gelisah menurun

1) Manajemen Nyeri (I.08238)

Observasi
a) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
b) Identifikasi skala nyeri
c) Idenfitikasi respon nyeri non verbal
d) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
e) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
f) Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
g) Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
h) Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
i) Monitor efek samping penggunaan analgetik

Terapeutik
a) Berikan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri (mis: TENS, hypnosis,
akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, Teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
b) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis: suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
c) Fasilitasi istirahat dan tidur
d) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri

Edukasi
a) Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
b) Jelaskan strategi meredakan nyeri
c) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
d) Anjurkan menggunakan analgesik secara tepat
e) Ajarkan Teknik farmakologis untuk mengurangi nyeri

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

2) Perawatan kenyamanan (I.08245)

Observasi
a) Identifikasi gejala yang tidak menyenangkan (mis: mual, nyeri, gatal, sesak)
b) Identifikasi pemahaman tentang kondisi, situasi dan perasaannya
c) Identifikasi masalah emosional dan spiritual

Terapeutik
a) Berikan posisi yang nyaman
b) Berikan kompres dingin atau hangat
c) Ciptakan lingkungan yang nyaman
d) Berikan pemijatan
e) Berikan terapi akupresur
f) Berikan terapi hipnosis
g) Dukung keluarga dan pengasuh terlibat dalam terapi/pengobatan
h) Diskusikan mengenai situasi dan pilihan terapi/pengobatan yang diinginkan

Edukasi
a) Jelaskan mengenai kondisi dan pilihan terapi/pengobatan
b) Ajarkan terapi relaksasi
 c) Ajarkan Latihan pernapasan
d) Ajarkan Teknik distraksi dan imajinasi terbimbing

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgesik, antipruritus, antihistamin, jika perlu

3) Terapi relaksasi (I.09326)

Observasi
a) Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala
lain yang mengganggu kemampuan kognitif
b) Identifikasi Teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
c) Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan Teknik sebelumnya
d) Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu sebelum dan
sesudah Latihan
e) Monitor respons terhadap terapi relaksasi

Terapeutik
a) Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu
ruang nyaman, jika memungkinkan
b) Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik relaksasi
c) Gunakan pakaian longgar
d) Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama
e) Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau Tindakan medis
lain, jika sesuai

Edukasi
a) Jelaskan tujuan, manfaat, Batasan, dan jenis relaksasi yang tersedia (mis: musik,
meditasi, napas dalam, relaksasi otot progresif)
b) Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih
c) Anjurkan mengambil posisi nyaman
d) Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
e) Anjurkan sering mengulangi atau melatih Teknik yang dipilih
f) Demonstrasikan dan latih Teknik relaksasi (mis: napas dalam, peregangan, atau
imajinasi terbimbing)

2. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif berhungan dengan tumor otak dibuktikan
dengan peningkatan tekanan intrakranial (D.0017)
Data Subjektif:
• Pasien mengatakan kepala mulai sakit saat selesai buang air besar
Data Objektif:
 • Pasien terdapat hasil pemeriksaan fisik didapatkan tekanan intrakranial
17mmHg
• Pasien mendapatkan terapi laksatif
• tanda-tanda vital TD130/100mmHg, N90x/menit, suhu 37C dan napas12x/menit
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan perfusi
serebral meningkat Kriteria hasil: L.02014
1) Tekanan intrakranial menurun
2) Sakit kepala menurun
3) Gelisah menurun
4) Kecemasan menurun
5) Tekanan darah sistolik membaik
6) Tekanan darah diastolic membaik

Intervensi
Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial (I.09325 Hal. 205)
Observasi
a) Identifkasi penyebab peningkatan TIK (mis, lesi, gangguan metabolisme, edema
serebral)
b) Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. tekanan darah meningkat, tekanan nadi
melebar, bradikardia, pola napas Ireguler, kesadaran menurun)
c) Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
d) Monitor status pemapasan
e) Monitor intake dan output cairan

Terapeutik
a) Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
b) Berikan posisi semi Fowler
c) Cegah terjadi kejang

Kolaborasi
a) Kolaborasi pamberian diuretik osmosis, jika pertu
b) Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika pertu

3. Nausea berhubungan dengan Peningkatan tekanan intrakranial dibuktikan

dengan mengeluh mual (D.0076)
Data Subjektif:
• Pasien mengatakan mual
Data Objektif:
• -
Tujuan Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam, maka tingkat
nausea L.08065 menurun,
 kriteria hasil:
a) Keluhan mual menurun
b) Perasaan ingin muntah menurun
Intervensi
Manajemen Mual (I.03117)
Observasi
a) Identifikasi pengalaman mual
b) Identifikasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan (mis: bayi, anak-anak, dan mereka
yang tidak dapat berkomunikasi secara efektif)
c) Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup (mis: nafsu makan, aktivitas,
kinerja, tanggung jawab peran, dan tidur)
d) Identifikasi faktor penyebab mual (mis: pengobatan dan prosedur)
e) Identifikasi antiemetik untuk mencegah mual (kecuali mual pada kehamilan)
f) Monitor mual (mis: frekuensi, durasi, dan tingkat keparahan)

Terapeutik
a) Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual (mis: bau tidak sedap, suara, dan
rangsangan visual yang tidak menyenangkan)
b) Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual (mis: kecemasan, ketakutan,
kelelahan)
c) Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik
d) Berikan makanan dingin, cairan bening, tidak berbau, dan tidak berwarna, jika perlu

Edukasi
a) Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
b) Anjurkan sering membersihkan mulut, kecuali jika merangsang mual
c) Anjurkan makanan tinggi karbohidrat, dan rendah lemak
d) Ajarkan penggunaan teknik non farmakologis untuk mengatasi mual (mis:
biofeedback, hipnosis, relaksasi, terapi musik, akupresur)

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat antiemetik, jika perlu

4. Resiko cidera dibuktikan dengan gangguan penglihatan yakni penglihatan kabur

(D.0136)
Data Subjektif:
• Pasien mengatakan pandangan kabur
Data Objektif:
• -
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam maka tingkat cedera
menurun
Kriteria hasil: cedera menurun (L.14136)
a) kejadian cedera menurun

Intervensi
1. Manajemen Keselamatan Lingkungan (I.14513)
Observasi
a) Identifikasi kebutuhan keselamatan (mis: kondisi fisik, fungsi kognitif, dan Riwayat
perilaku)
b) Monitor perubahan status keselamatan lingkungan
Terapeutik
a) Hilangkan bahaya keselamatan lingkungan (mis: fisik, biologi, kimia), jika
memungkinkan
b) Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya dan risiko

Edukasi
Ajarkan individu, keluarga, dan kelompok risiko tinggi bahaya lingkungan

2. Pencegahan Cedera (I.14537)

Observasi
a) Identifikasi area lingkungan yang berpotensi menyebabkan cedera
b) Identifikasi obat yang berpotensi menyebabkan cedera
c) Identifikasi kesesuaian alas kaki atau stoking elastis pada ekstremitas bawah

Terapeutik
a) Sediakan pencahayaan yang memadai
b) Gunakan lampu tidur selama jam tidur
c) Sosialisasikan pasien dan keluarga dengan lingkungan ruang rawat (mis:
penggunaan telepon, tempat tidur, penerangan ruangan, dan lokasi kamar mandi)
d) Gunakan alas kaki jika berisiko mengalami cedera serius
e) Sediakan pispot dan urinal untuk eliminasi di tempat tidur, jika perlu
f) Pastikan bel panggilan atau telepon mudah terjangkau
g) Pertahankan posisi tempat tidur di posisi terendah saat digunakan
h) Pastikan roda tempat tidur atau kursi roda dalam kondisi terkunci
i) Diskusikan mengenai alat bantu mobilitas sesuai (mis: tongkat atau alat bantu jalan)
j) Tingkatkan frekuensi observasi dan pengawasan pasien, sesuai kebutuhan

Edukasi
a) Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh ke pasien dan keluarga
b) Anjurkan berganti posisi secara perlahan dan duduk selama beberapa menit sebelum
berdiri
5. Ansietas berhubungan dengan Kurang terpapar informasi adanya pembuktikan
penyakit kronis (D.0080)
Data Subjektif:
• Pasien mengatakan merasa takut akan kondisinya
Data Objektif:
• Pasien tampak gelisah
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan tingkat
ansietas L.09093 menurun.
Kriteria hasil :
a) Verbalisasi kebingungan menurun
b) Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi menurun
c) Perilaku gelisah menurun
d) Perilaku tegang menurun
e) Konsentrasi membaik
f) Pola tidur membaik Intervensi

Intervensi
1) Reduksi Ansietas (I.09314)
Observasi
a) Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis: kondisi, waktu, stresor)
b) Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
c) Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
d) Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
e) Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal)

Terapeutik
a) Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
b) Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika memungkinkan
c) Pahami situasi yang membuat ansietas
d) Dengarkan dengan penuh perhatian
e) Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
f) Tempatkan barang pribadi yang memberikan kenyamanan
g) Ciptakan suasana teraupetik untuk menumbuhkan kepercayaan
h) Temani pasien untuk mengurangi kecemasan. jika memungkinkan
i) Pahami situasi yang membuat ansietas
j) Dengarkan dengan penuh perhatian
k) Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
l) Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
m) Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan datang
 Edukasi
a) Informasikan secara faktual mengenai
b) Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami diagnosis, pengobatan,
dan prognosis .
c) Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
d) Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan Latih teknik relaksasi
e) Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
f) Informasikan secara faktual mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis
g) Anjurkan keluarga untuk tetap Bersama pasien, jika perlu
h) Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif, sesuai kebutuhan
i) Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
j) Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan
k) Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat
l) Latih Teknik relaksasi

Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu

2) Terapi relaksasi (I.09326)

Observasi
a) Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala
lain yang mengganggu kemampuan kognitif
b) Identifikasi Teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
c) Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan Teknik sebelumnya
d) Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu sebelum dan
sesudah Latihan
e) Monitor respons terhadap terapi relaksasi

Terapeutik
a) Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu
ruang nyaman, jika memungkinkan
b) Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik relaksasi
c) Gunakan pakaian longgar
d) Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama
e) Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau Tindakan medis
lain, jika sesuai

Edukasi
a) Jelaskan tujuan, manfaat, Batasan, dan jenis relaksasi yang tersedia (mis: musik,
meditasi, napas dalam, relaksasi otot progresif)
b) Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih
c) Anjurkan mengambil posisi nyaman
d) Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
e) Anjurkan sering mengulangi atau melatih Teknik yang dipilih
f) Demonstrasikan dan latih Teknik relaksasi (mis: napas dalam, peregangan, atau
imajinasi terbimbing