LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN KOLELITIASIS

DI RUANG PUNTADEWA RS PERMATA BUNDA PURWODADI

DISUSUN OLEH :
DELLA AYU SASMITA
72020040388

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN KOLELITIASIS
DI RUANG PUNTADEWA RS PERMATA BUNDA PURWODADI

Nama Mahasiswa : Della Ayu Sasmita

NPM : 72020040388
Hari/tanggal : Selasa/ 06 April 2021 pukul 14.00 wib
Tempat Praktek : Ruang Puntadewa RS Permata Bunda Purwodadi

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 47 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Suku/bangsa : Jawa
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Sembukan Rt/Rw 05/09 Kronggen
Tanggal MRS : 05 April 2021 pukul 22.00 wib
No. RM : 370361
Diagnosa Medis : Kolelitiasis
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. N
Umur : 49 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Alamat : Sembukan Rt/Rw 05/09 Kronggen
Hub. dengan klien : Suami
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri pada perut bagian kanan atas.
b. Riwayat penyakit sekarang
Klien datang ke IGD RS Permata Bunda Purwodadi pada tanggal 05 April 2021
pukul 22.00 Wib diantar oleh suaminya. Klien mengatakan nyeri pada perut bagian
kanan atas selama ± 3 hari disertai mual muntah. Nyeri hilang timbul seperti
ditusuk-tusuk dengan skala nyeri 5. Hasil pengukuran TTV klien didapatkan TD
120/70 mmHg, RR 20x/menit, N 81x/menit, S 36℃. Klien mendapat terapi infus
RL 20 tpm, injeksi ketorolac 3x1 ml, injeksi ranitidin 2x2 ml, ondansentron 2x4 ml.
c. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan belum pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya dan tidak
memiliki penyakit penyerta.
d. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit serupa
ataupun penyakit menurun lainnya.
e. Riwayat alergi
Klien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan atau obat.
f. Genogram

3. POLA FUNGSIONAL
a. Pola pernapasan
Sebelum masuk rumah sakit dan sesudah masuk rumah sakit pernapasan klien tidak
mengalami permasalahan. Saat dikaji RR klien 20x/menit dan tidak ada keluhan
sesak napas.
b. Kebutuhan nutrisi
Sebelum sakit : klien makan 3x1/hari habis 1 porsi dan minum 1,5 liter sehari.
Selama sakit : klien makan 3x1/hari dengan makanan dari rumah sakit dan habis
setengah porsi, minum 1 liter sehari.
c. Kebutuhan eliminasi
Sebelum sakit : klien BAB 1x sehari dan BAK 6-8 kali.
Selama sakit : klien belum BAB dan BAK sebanyak 5-7 kali bewarna kuning.
d. Kebutuhan istirahat dan tidur
Sebelum sakit : klien tidur 7-8 jam sehari dan jarang tidur siang.
Selama sakit : klien tidak mengalami kesulitan tidur.
e. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Klien tidak memiliki alergi obat ataupun makanan. Selama sakit klien merasa nyeri
hilang timbul dan kurang merasa nyaman saat berada di rumah sakit.
f. Kebutuhan berpakaian
Sebelum sakit : klien dapat berpakaian secara mandiri.
Selama sakit : klien dalam berpakaian dibantu oleh suami atau keluarganya.
g. Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh dan sirkulasi
Selama sakit klien tidak mengalami demam, suhu tubuh dan sirkulasi normal.
h. Kebutuhan personal hygiene
Sebelum sakit : klien dapat melakukan personal hygiene secara mandiri.
Selama sakit : klien dibantu oleh suami dan keluarga.
i. Kebutuhan gerak dan keseimbangan tubuh
Sebelum sakit : klien dapat bergerak tanpa keluhan.
Selama sakit : klien lebih sering berbaring, sedikit gerak karena perut terasa nyeri.
j. Kebutuhan berkomunikasi dengan orang lain
Sebelum dan selama sakit klien dapat berkomunikasi secara baik dengan sekitarnya.
k. Kebutuhan spiritual
Klien beragama Islam, beribadah dan berdoa agar segera sembuh.
l. Kebutuhan bekerja
Sebelum sakit : klien bekerja sebagai petani.
Selama sakit : klien tidak dapat melakukan pekerjaannya.
m. Kebutuhan bermain dan rekreasi
Klien jarang berpergian dan lebih sering berada di rumah dan mengurus
pekerjaannya sebagai petani.
n. Kebutuhan belajar
Klien menggunakan bahasa Jawa dalam kehidupan sehari-hari.
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Lemah
b. Kesadaran : Composmentis, GCS E: 4 V: 5 M: 6
c. TTV : TD: 120/70 mmHg S: 36℃ RR: 20x/menit N:
81x/menit
d. Kepala : Mesosefal, rambut hitam beruban dan tampak kotor.
e. Wajah : Tampak lemas dan pucat.
f. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
g. Hidung : Bersih, tidak ada lesi.
h. Mulut : Tampak kering
i. Telinga : Pendengaran baik, simetris.
j. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
k. Dada
- Paru
I : Bentuk simetris, tidak ada lesi.
P : Terdengar sonor
P : Pengembangan dada simetris
A : Tidak ada suara napas tambahan
- Jantung
I : Tampak ictus cordis
P : Terdengar pekak
P : Tidak ada pembesaran jantung
A : Bunyi jantung normal
l. Abdomen
I : Tidak ada lesi
A : Bising usus 12x/menit
P : Terdapat nyeri tekan perut bagian kanan atas
P : Terdengar timpani
m. Genetalia : Tidak terpasang kateter urine
n. Ekstremitas : Ekstremitas dapat digerakkan secara normal, pada ekstremitas
kiri atas terpasang infus RL 20 tpm.

5. TERAPI
Infus RL 20 tpm, injeksi ketorolac 3x1 ml, ranitidin 2x2 ml, ondansentron 2x4 ml.
 6. DATA PENUNJANG
Hasil pemeriksaan tanggal 05 April 2021

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11.0 12-16 g/dl
Eritrosit 3.61 4.5-6.5 juta/uL
Leukosit 9.290 3.600-11.000 /uL
Trombosit 193.000 150.000-450.000 /uL
Hematokrit 31 37-43 %
LED 13 <15 mm
Basofil% 0 0-1 %
Eosinofil% 0 0-5 %
Neutrofil batang% 0 0-2 %
Nutrofil segmen% 87 50-70 %
Limfosit% 9 20-40 %
Monosit% 4 2-10 %
MCV 86.9 82-98 fL
MCH 30.3 27-34 Pg
MCHC 34.9 32-36 Pg
RDW CV 14.0 %
RDW SD 43.7 %
KIMIA KLINIK
GDS 99 <180 mg/dl

B. ANALISA DATA

NO Hari/tanggal
Data Fokus Etiologi Problem
. jam
1. Selasa/ DS : Agen injuri Nyeri akut
06/04/2021 Klien mengatakan nyeri perut fisiologis
14.30 wib P : nyeri saat bergerak
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: bagian perut kiri atas
S: skala nyeri 5
T: nyeri hilang timbul

DO:
Klien tampak meringis menahan
nyeri
TD: 120/70 mmHg S: 36℃
RR: 20x/menit N: 81x/menit
2. DS : Nyeri Gangguan
 Selasa/ Klien mengatakan lemas, sulit mobilitas
06/04/2021 bergerak dan berpindah posisi fisik
14.30 wib karena merasa nyeri

DO:
Klien tampak hanya berbaring dan
tampak lemas
Klien tampak sulit merubah posisi
dan tampak menahan sakit saat
bergerak

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
I. Nyeri akut b.d agen injuri fisiologis d.d klien tampak meringis menahan nyeri, skala
nyeri 5.
II. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri d.d klien tampak lemas, sulit merubah posisi, dan
menahan sakit saat bergerak.

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO Hari/tgl Dx Tujuan dan Intervensi
Rasional
. jam Kep Kriteria Hasil Keperawatan
1. Selasa/ I Setelah dilakukan 1. Lakukan 1. Mengetahui
06/04/21 tindakan pengakajian nyeri yang
14.30 wib keperawatan selama nyeri dirasakan
3x24 jam 2. Ajarkan teknik klien
diharapkan nyeri non 2. Mengurangi
berkurang dengan farmakologis rasa nyeri
kriteria hasil : (distraksi dan 3. Memberikan
1. Klien mampu relaksasi) rasa nyaman
mengontrol 3. Ciptakan 4. Mengurangi
nyeri dengan lingkungan rasa nyeri
teknik non yang nyaman
farmakologis 4. Kolaborasi
2. Klien dengan tim
mengatakan rasa medis
nyaman setelah pemberian
nyeri berkurang obat ( injeksi
3. Skala nyeri 3 ketorolac
3x1amp,
ranitidin
2x1amp,
ondansentron
2x1amp.)
2. Selasa/ II Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Mengetahui
 06/04/21 tindakan 2. Libatkan dan
14.30 wib keperawatan selama keluarga memantau
3x24 jam dalam keadaan
diharapkan meningkatkan klien
gangguan mobilitas ambulasi 2. Membantu
fisik teratasi dengan 3. Ajarkan klien klien saat
kriteria hasil : bagaimana ambulasi
1. KU klien baik merubah posisi 3. Membantu
2. Klien dan berikan klien
menunjukkan bantuan jika merubah
tindakan untuk diperlukan posisi agar
meningkatkan nyaman
mobilitas

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO Hari/tgl Dx Implementasi
Respon TTD
. jam Kep Keperawatan
1. Selasa/ I Memberikan S:
06/04/21 kolaborasi obat Klien mengatakan masih
18.15 wib dengan tim medis merasa nyeri, mual
pemberian injeksi muntah berkurang.
ketorolac 1 amp O:
ranitidin 1 amp Tidak ada tanda-tanda
ondansentron 1 amp alergi obat

2. Selasa/ I Menciptakan S:
06/04/21 lingkungan yang Klien mengatakan posisi
18.20 wib nyaman berbaring lebih nyaman
O:
Klien tampak berbaring
dengan nyaman

3. Rabu/ II Memonitor TTV S:

07/04/21 Klien mengatakan masih
06.00 wib merasa nyeri, sudah tidak
mual muntah.
O:
TD: 120/80 mmHg
S: 36,4℃
RR: 20x/menit
N: 84x/menit

4. Rabu/ I Memberikan S:
07/04/21 kolaborasi obat Klien mengatakan masih
06.05 wib dengan tim medis merasa nyeri
pemberian injeksi O:
ketorolac 1 amp Tidak ada alergi obat
5. Rabu/ I Melakukan S:
 07/04/21 pengakajian nyeri Klien mengatakan nyeri
06.10 wib perut
P : nyeri karena
kolelitiasis
Q: nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R: bagian perut kiri atas
S: skala nyeri 4
T: nyeri bertambah saat
bergerak
O:
Klien tampak meringis
menahan nyeri

6. Rabu/ I Mengjarkan teknik S:

07/04/21 relaksasi dengan Klien mengatakan paham
06.15 wib napas dalam dengan apa yang diajarkan
O:
Klien tampak dapat
mempraktekkan napas
dalam

7. Rabu/ II Mengajarkan klien S:

07/04/21 bagaimana merubah Klien mengatakan masih
07.15 wib posisi merasa nyeri jika
digunakan bergerak
O:
Klien tampak berusaha
merubah posisi

8. Rabu/ II Melibatkan keluarga S:

07/04/21 dalam meningkatkan Klien mengatakan jika
07.20 wib ambulasi keluarganya selalu
membantunya
O:
Klien tampak lebih
nyaman

9. Rabu/ II Memonitor TTV S:

07/04/21 Klien mengatakan masih
15.00 wib merasa nyeri
O:
TD: 120/80 mmHg
S: 36,4℃
RR: 20x/menit
N: 84x/menit
S:
10. Rabu/ I Melakukan
 07/04/21 pengakajian nyeri Klien mengatakan nyeri
15.10 wib perut
P : nyeri karena
kolelitiasis
Q: nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R: bagian perut kiri atas
S: skala nyeri 4
T: nyeri bertambah saat
bergerak
O:
Klien tampak meringis
menahan nyeri

11. Rabu/ I Memberikan S:

07/04/21 kolaborasi obat Klien mengatakan masih
15.30 wib dengan tim medis merasa nyeri
pemberian injeksi O:
ketorolac 1 amp Tidak ada alergi obat

12. Rabu/ I Menciptakan S:

07/04/21 lingkungan yang Klien mengatakan posisi
15.35 wib nyaman berbaring lebih nyaman
O:
Klien tampak berbaring
dengan nyaman

13. Rabu/ I Memberikan S:

07/04/21 kolaborasi obat Klien mengatakan masih
22.00 wib dengan tim medis merasa nyeri
pemberian injeksi O:
ketorolac 1 amp Tidak ada alergi obat

14. Kamis/ II Memonitor TTV S:

08/04/21 Klien mengatakan nyeri
06.00 wib sudah berkurang
O:
KU klien tampak baik
Klien tampak lebih
nyaman
TD: 110/80 mmHg
S: 36,5℃
RR: 20x/menit
N: 87x/menit

15. Kamis/ I Memberikan S:

 08/04/21 kolaborasi obat Klien mengatakan nyeri
06.10 wib dengan tim medis berkurang
pemberian injeksi O:
ketorolac 1 amp Tidak ada alergi obat

16. Kamis/ I Melakukan S:

08/04/21 pengakajian nyeri Klien mengatakan nyeri
06.15 wib perut berkurang
P : nyeri karena
kolelitiasis
Q: nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R: bagian perut kiri atas
S: skala nyeri 3
T: nyeri bertambah saat
bergerak
O:
Klien tampak lebih
nyaman

17. Kamis/ I Memberikan S:

08/04/21 kolaborasi obat Klien mengatakan nyeri
14.15 wib dengan tim medis berkurang
pemberian injeksi O:
ketorolac 1 amp Tidak ada tanda-tanda
alergi obat

18. Kamis/ II Memonitor TTV S:

08/04/21 Klien mengatakan nyeri
15.15 wib sudah berkurang, tidak
sulit bergerak dan
merubah posisi
O:
KU klien tampak baik
Klien tampak dapat
bergerak dengan nyaman
TD: 120/70 mmHg
S: 36,3℃
RR: 20x/menit
N: 84x/menit

F. EVALUASI KEPERAWATAN
NO Hari/tgl Dx
Evaluasi TTD
. jam Kep
1. Kamis/ I S : Klien mengatakan nyeri perut berkurang
08/04/21 P : nyeri karena kolelitiasis
16.00 wib Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: bagian perut kiri atas
S: skala nyeri 3
T: nyeri bertambah saat bergerak
O : Klien tampak lebih nyaman
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi
4. Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat

II S : Klien mengatakan nyeri sudah berkurang,

tidak sulit bergerak dan merubah posisi
O : KU klien tampak baik, klien tampak dapat
bergerak dengan nyaman.
TD: 120/70 mmHg
S: 36,3℃
RR: 20x/menit
N: 84x/menit
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi