LAPORAN KASUS

A. Pengkajian
Identitas Klien
Nama klien : Tn. S
Usia : 43 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal masuk : 09 September 2019
Alamat : Semarang
Diagnosa medic : CKD

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien merasakan sesak nafas semakin hari semakin terasa sesak selanjutnya klien
dibawa kerumah sakit RSUD Semarang pada saat dilakukan pengkajian pada klien
mengeluh sesak nafas, lemas, bengkak pada kedua kaki dan tangan, sesak akan terasa
berat apabila melakukan aktivitas dan sesak akan berkurang bila untuk
duduk/istirahat.

C. Pengkajian Fokus
1. Airway
Tidak terdapat sputum/lender pada jalan nafas.
2. Breathing
Klien sesak nafas. Klien tampak dispnea, kedalaman : cepat dan dalam.
RR: 28x/menit, penggunaan otot bantu nafas.
3. Circulation
Tekanan darah klien 150/80 mmHg, HR:90x/menit, Suhu: 36ºC, SpO2 :90%,
capillary refill < 3 detik, akral dingin.
4. Dissability
Reaksi pupil ki/ka : +/+, besar pupil ki/ka : 3 mm/3 mm, RR: 28x/menit.
Keadaan umum lemah, Tingkat kesadaran composmentis, GCS 15 E : 4,
V: 5,M :6.

D. Data Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

 SPGT 20 u/L 0 - 35
SGOT 5.2 u/L 0 - 35
Calsium 1.21 mmol/L
CKMB 41/uL 100 – 1.15
Creatinin 3.6 mg/dL
Eritrosit 83.1 fL 0 – 24
Hemoglobin 10.1g/dL
Hematokrit 33.10% 0.5 – 0.8
Leukosit 17.6 % 76 – 96
Jumlah Trombosit 348/ uL 11.7 – 15.5
Natrium 136.0 mm0l/L
35 – 47
Kalium 5.20 mmoL/L
Ureum 132.9 mmoL/dL 136 – 145
Jumlah lekosit 25.4/uL 150– 400
135.0 – 147.0
3.50 – 5.0
17.0 – 400
36 - 11.0

2. Analisa Data

DATA MASALAH ETIOLOGI

DS : Ketidakefektifan Hiperventilasi
pola nafas
klien mengatakan sesak
nafas

DO :

 Klien tampak dispnea

 RR : 28 x/m
 Klien terpasang 02
Nasal Canul 3 Lpm
 Klien tampak keletihan
saat bernafas
 Terdapat penggunaan
otot bantu pernafasan
pada klien
 Irama nafas tidak
teratur
 Hemoglobin 10.1 g/dl
 Hasil TTV
TD :150/80 mmHg
N : 90 x/m
S : 36º C
DS : Kelebihan volume Gangguan
cairan mekanisme regulasi
 Klien mengatakan
bengkak di bagian
kedua kaki dan tangan

DO :

 Terdapat edema
eksremitas atas dan
eksremitas bawah pada
klien.

 Klien tampak dispnea

 RR : 28 x/m
 DS : Intoleransi aktivitas Ketidakseimbangan
antara suplai dan
klien mengatakan kebutuhan oksigen
badannya lemas untuk
melakukan aktivitas

DO :

 Klien tampak lemah

dan Letih

 Klien terpasang 02
Nasal Canul 3 Lpm
 TD : 150/80 mmHg

 N : 90x/menit

 RR : 28x/menit

 Hb : 10.1 g/dl

3. Diagnosa Keperawatan

a. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi

b. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen

E. Rencana Keperawatan

No. Hari/Tanggal Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

1. Senin, Setelah dilakukan tindakan asuhan Manajemen jalan

keperawatan 1x2 jam diharapkan nafas
09-09-2019 ketidakefektifan pola nafas teratasi/dapat
berkurang dengan kriteria hasil sebagai 1. Monitor pola
berikut : nafas klien dan
TTV.
- Tidak ada sesak nafas
2. Posisikan klien
- RR dalam batas normal (16-24 x/m) untuk mengurangi
sesak nafas (semi
- Ekspresi wajah rileks fowler/ 30).
3. Motivasi klien
utuk bernafas
pelan dan dalam.
 4. Auskultasi suara
nafas, catat area
yang ventilasinya
menurun.
5. Monitor status
pernafasan dan
oksigenisasi yang
sesuai
6. Kalaborasi alat
bantu pernafasan
(Ventilator)

2. Senin, Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1x2 Manajemen

jam diharapkan kelebihan volume cairan cairan/elektrolit
09-09-2019 pada klien dapat teratasi/dapat berkurang
dengan kriteria hasil sebagai berikut : 1. Pantau adanya
tanda dan gejala
- Tidak ada edema ekstremitas
overhidrasi yang
- BB dalam batas normal. memperburuk
(misalnya ronchi
- Tidak ada pitting edema
basah diparu,
- Tidak ada suara nafas tambahan poliuria/oliguria,
edema, nafas
- TD dalam batas normal
dangkal dan
cepat)

2. Monitor kadar
serum elektrolit
yang abnormal

3. Monitor status
perubahan paru
atau jantung yang
menunjukkan
kelebihan cairan

4. Monitor spesimen
laboraturium
untuk
pemantauan
perubahan
cairan/elektrolit
(Hematokrit,BUN
, protein, Na, K)

5. Jelaskan pada
 pasien dan
keluarga
mengenai alasan
untuk pembatasan
cairan, tindakan
dehidrasi,
elektrolit
tambahan sesuai
indikasi.

6. Berikan diuretik
sesuai indikasi

3. Senin, Setelah dilakukan dilakukan asuhan 1. Tentukan jenis

keperawatan selama 1x2 jam masalah aktivitas dan
09-09-2019 keperawatan intoleransi aktivitas dapat berapa banyak
teratasi dengan kriteria hasil sebagai aktivitas yang
berikut : tidak membuat
klien lelah
- Kemudahan bernafas ketika beraktivitas
2. Moonitor TD, HR
- Saturasi oksigen dalam batas normal dan RR klien
ketika beraktivitas selama
melakukan
aktivitas
3. Buat batasan
aktivitas yang
membuat klien
menjadi cepat
lelah
4. Kaji tanda dan
gejala yang
menunjukan tidak
toleransi terhadap
aktivitas dan
memerlukan
pelaporan
terhadap perawat
dan dokter

F. Implementasi Keperawatan
- Memerikan oksigen NRM 8 liter/menit
- Memberikan ISDN 3x1 Mg
- Memberikan Asam folat 1 mg
- Memberikan Asamefenamat 3x1
- Memberikan Ranitidin 1x1
- Memberikan Furosemit 1x1

G. Respon Pasien
- Tampak sesak berkurang
- Klien tampak merasa nyaman
- Spo2 93 %
- Suhu 36,6 °c

H. Kesimpulan
Selesai melakukan implementasi keperawatan klien pindah ke ruang Nakula 3 untuk
pemantauwan heodinamik klien.