KEPERAWATAN GADAR

DAFTAR KELOMPOK
1. Zulfa Salsabila
2. Indah Rahma Ningrum
3. Shandy Febiyant Putra
4. Yunita Isnaini
5. Rindang Dewi Anjani
6. Sonia Fitri Indrayana
7. Syaiful Nanda P
8. Shafilla Ramadanti
9. Wafda Abidah
10.Rika Viyanti
11.Siti Nur awaliyah
12.Lilis Setiyani
13.Yunda Melliniasari
14.Zaharani Aida
 Identitas Klien
Nama : Ny. T

Usia : 51tahun

No. Register : 3913xx

Alamat : Ngaliyan, Semarang

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Status Perkawinan : Menikah

Diagnosa Medis : CKD STD V

DM tipe II

Penanggung Jawab Klien

Nama : Tn. K

Umur : 30 tahun

Alamat : Ngaliyan, Semarang

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan terakhir : SMA

Hubungan dengan klien : Anak

1. Pengkajian primer
a. Airway Terpasang orofaringeal tube, tidak terdapat produksi secret
yang berlebih, tidak ada suara napas stridor

b. Breathing Terdapat ronkhi disemua lapang paru, terdapat tarikan otot

intercosta, reflek batuk menurun, RR 33 x/menit

c. Circulatio TD: 74/45 mmHg, MAP: 54.6 mmHg, HR: 84 x/menit, SpO2:
n 85%, akral dingin, capillary refill >3 detik, sianosis pada mulut
 d. Disability Kesadaran sopor dengan GCS: (E4, M6, V1), ukuran pupil Ø
2/2mm (kanan-kiri), terdapat reaksi cahaya pada pupil (kanan-
kiri).

e. Exposure Terdapat edema pada ekstremitas atas, bibir tampak kering,

berat badan 73 kg, suhu : 37oC.

2. Pengkajian sekunder
a. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama
Penurunan kesadaran
2) Riwayat penyakit sekarang
± 5 hari sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh pusing dan muntah. Pusing tidak
berkurang dan oleh keluarga langsung dibawa ke IGD RSUD Tugurejo pada tanggal 9
Desember 2015 dan setelah mendapat pemeriksaan lebih lanjut, klien dibawa ke ruang
perawatan Amarilis I untuk mendapatkan pengawasan lebih lanjut. Klien dirawat di
Ruang Amarilis I dari tanggal 9-11 Desember 2015 dengan kondisi semakin menurun.
Pada tanggal 11 Desember 2015 Jam 04.50 WIB, klien mengalami sesak nafas,
gelisah, keringat dingin dengan TD 160/100 mmHg, RR 36 x/menit dan dipindah ke
ruang ICU. Saat pengkajian tanggal 11 Desember 2015 pukul 07.15 WIB, klien
mengalami penurunan kesadaran dengan GCS E4M3V1 TD 74/45 mmHg, HR
84x/menit, RR 33 x/menit, terpasang Non rebreathing mask 10 liter/menit, terpasang
DC, SpO2: 83 %.
3) Riwayat penyakit dahulu
Klien memiliki riwayat hipertensi dan DM tipe II sejak 5 tahun yang lalu namun
tidak terkontrol.
ANALISA DATA

Data Problem Etiologi

Subjektif : Kategori: Fisiologis Ketidakseimbangan
- Klien mengalami sesak nafas, Subkategori: Respirasi ventilasi perfusi
gelisah, keringat dingin D.0003 Gangguan
pertukaran gas
Objektif :
- TD: 74/45 mmHg
- MAP: 54.6 mmHg
- SpO2: 83%,
- akral dingin,
- capillary refill >3 detik,
sianosis pada mulut
- pH 7.18 (L)
- pCO2 22 (L) mmHg
- pO2 98 mmHg
- HCO3 8 (L) Mmol/L
- Redup seluruh lapang paru
- tanggal 12/12/2015 GCS:
E2M3VET
- kesadaan: Sopor
- turgor kulit buruk
- membrane mukosa kering
- Kulit tampak kering dan
pucat
Subjektif : - Kategori: Fisiologis Penurunan
Objektif : Subkategori: Sirkulasi konsentrasi
- TD: 74/45 mmHg D.0009 Perfusi hemoglobin
- MAP: 54.6 mmHg perifer tidak efektif
- SpO2: 83%,
- akral dingin,
 - capillary refill >3 detik,
- sianosis pada mulut
- edema ekstremitas atas
- Kulit tampak kering dan
pucat
- Hb 10.90 gr/dl
- Ht 30.90 %
- Eritrosit 3.82 jt/ mmk
- tanggal 12/12/2015 GCS:
E2M3VET
- kesadaan: Sopor

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kategori: Fisiologis
Subkategori: Respirasi
D.0003 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Ketidakseimbangan
ventilasi perfusi

2. Kategori: Fisiologis
Subkategori: Sirkulasi
D.0009 Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan Penurunan konsentrasi
hemoglobin
3. Kategori : Fisiolois
Subkategori : Nutrisi dan cairan
D.0022 Hipervolemia berhubungan dengan kelebihan volume cairan.
INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Luaran Intervensi

1 D.0003 gangguan L.01002 I.01014
pertukaran gas b.d Gangguan pertukaran gas Terapi oksigen :
ketidakseimbahan Observasi :
ventilasi perfusi Setelah dilakukan - pantau aliran oksigen secara
intervensi keperawatan periodik dan manfaat kan fraksi
selama 1x24jam yang diberikan cukup
 pertukaran gas membaik - pantau efektivitas terapi
dengan KH : oksigen
- Keseimbangan asam - pantau tanda-tanda
basa hipoventilasi
- Perfusi Paru membaik - Pantau saturasi oksigen
- Renspon bentilasi - pantau tingkat akibat terapi
mekanik membaik oksigen
Terapeutik
- pertahankan kepatenan jalan
napas
- gunakan perangkat oksigen yg
sesuai dengan tingkat mobilisasi
pasien
Edukasi
- ajarkan pasien dan keluarga
cara menggunakan oksigen di
rumah
Kolaborasi
- kolaborasi penentuan dosis
oksigen
- kolaborasi penggunaan
oksigen saat aktivitas/ tidur
2 D.0009 Perfusi perifer L.02011 Perfusi perifer I.02079
tidak efektif b.d tidak efektif Perifer manajemen
penurunan konsentrasi Observasi
hemogoblin Setelah dilakukan - pantau perubahan kulit
intervensi keperawatan - periksa perbedaan sensasi
selama 1x24jam peerfusi tumpul atau dingin
perifer efektif dengan Terapeutik
KH: - penggunaan benda benda
- Mobilitas fisik sengan suhu berlebihan (terlalu
membaik panas atau dingin )
- Status sirkulasi Edukasi
terkontrol - anjurkan penggunaan
- Tingkat Cedera istilahometer untuk menguji
menurun suhu udara
Kolaborasi
- kolaborasi pemberian
analgesik
3 D.0022 Hipervolemia Hipervolemi MANAJEMEN CAIRAN
berhubungan dengan (observasi)
kelebihan volume Setelah dilakukan - monitor status hidrasi dan
cairan intervensi keperawatan hemodinamik
selama 1x24jam - monitor bb harian
keseimbangan cairan - monitor hasil pemeriksaan lab
teratasi dengan KH: (terapeutik)
 - Keseimbangan elektorit - catat intake output dan balance
- Status cairan membaik cairan
- Manajemen kesehatan - berikan asupan cairan sesuai
teratasi kebutuhan
- Curah jantung normal (kolaborasi)
- pemberian direutik untuk
mengontrol hipervolemi

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal/ Diagnosa Implementasi Respon

jam
Gangguan  memantau frekuensi, irama, RESPON :
pertukaran gas kedalaman, dan upaya napas s=
berhubungan dengan
Ketidakseimbangan  Monitor pola napas (seperti bradipnea, -pasien mengatakan
ventilasi perfusi takipnea, hiperventilasi, Kussmaul,
Cheyne-Stokes, Biot, ataksik sekarang lebih memahami

 memantau kemampuan batuk efektif penyakitnya

- klien tampak memahami
 memantau adanya produksi dahak
edukasi yg diberikan oleh
 memantau adanya sumbatan jalan
napas perawat

 mempalpasi kesimetrisan perluasan O=

paru - klien tampak
 mengauskultasu bunyi napas mendengrkan dan bertanya
 memantau saturasi oksigen mengenai edukasi yg
 memantau nilai AGD diberikan oleh perawat

 memonitor hasil temuan x-ray toraks

 mengatur interval waktu respirasi
sesuai kondisi pasien
 menjelaskan tujuan dan prosedur
 Informasikan hasil penelusuran, jika
perlu
 memantau kecepatan aliran oksigen
 memantau cara alat terapi oksigen
 memantau aliran oksigen secara
 periodik dan manfaatkan fraksi yang
diberikan cukup
 memantau efektifitas terapi oksigen
(mis. Oksimetri, analisa gas darah), jika
perlu
 memantau kemampuan melepaskan
oksigen saat makn
 memantau tanda-tanda hipoventilasi
 memantau tanda dan gejala toksikasi
oksigen dan atelektasis
 memantau tingkat akibat akibat terapi
oksigen
 memantau integritas mukosa hidung
akibat pemasangan oksigen
 membersihkan rahasia pada mulut,
hidung dan trakea, jika perlu
 mempertahankan kepatenan jalan nafas
 memberikan oksigen tambahan, jika
perlu
 memberikan oksigen saat pasien
ditransportasi
 menggunakan perangkat oksigen yang
sesuai dengat tingkat mobilisasi pasien
 mengajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen dirumah
 mengkolaborasi penentuan dosis
oksigen
 mengkolaborasi penggunaan oksigen
saat aktivitas dan / atau tidur

Perfusi perifer tidak A. Perawatan sirkulasi S : pasien mengatakan

efektif berhubungan Observasi sudah paham tentang
dengan Penurunan  memeriksa sirkulasi perifer (mis. Nadi penyakitnya
konsentrasi perifer, edema, pengisian kalpiler, O:
warna, suhu, angkle brachial index)
hemoglobin - pasien tampak
 mengidentifikasi faktor gangguan mengkuti prosedur
 gangguan sirkulasi (mis. Diabetes, yang dilakukan oleh
perokok, orang tua, hipertensi dan perawat
kadar kolesterol tinggi)
- klien tampak
 memonitor panas, kemerahan, nyeri, mendengrkan dan
atau bengkak pada ekstremitas
bertanya mengenai
Terapeutik edukasi yg diberikan
 Kecakapan pemasangan infus atau oleh perawat
pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi
 Mengukur tekanan darah pada
ekstremitas pada keterbatasan perfusi
 Penanganan dan pemasangan torniquet
area yang cidera
 Melakukan pencegahan infeksi
 Melakukan perawatan kaki dan kuku
 Melakukan hidrasi
Edukasi
 Menganjurkan berhenti merokok
 Menganjurkan berolahraga rutin
 Menganjurkan mengecek air mandi
untuk menghindari kulit terbakar
 Menganjurkan menggunakan obat
penurun tekanan darah, antikoagulan,
dan penurun kolesterol, jika perlu
 Menganjurkan minum obat pengontrol
darah secara teratur
 Menganjurkan penggunaan
penggunaan obat penyekat beta
 Menganjurkan melahkukan perawatan
kulit yang tepat (mis. Melembabkan
kulit kering pada kaki)
 Mengannjurkan program rehabilitasi
vaskuler
 Menganjurkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi (Mis. Rendah
 lemak jenuh, minyak ikan, omega3)
 menginformasikan tanda dan gejala
darurat yang harus dilaporkan (rasa
sakit yang tidak hilang saat istirahat,
luka tidak sembuh, nyeri rasa)
B. Perifer Sensasi Manajemen
Observasi
 Mengidentifikasi penyebab perubahan
sensasi
 Mengidentifikasi penggunaan alat
pengikat, prostesis, sepatu, dan
pakaian
 Memeriksa perbedaan sensasi atau
tumpul
 Memeriksa perbedaan sensasi atau
dingin
 Memeriksa kemampuan
mengidentifikasi lokasi dan tekstur
benda
 Memantau pelaksanaan parestesia, jika
perlu
 Memantau perubahan kulit
 Memonitor adanya tromboflebitis dan
tromboemboli vena
Terapeutik
 Penggunaan benda-benda yang
berlebihan suhunya (terlalu panas atau
dingin)
Edukasi
 Menganjurkan penggunaan
istilahometer untuk menguji suhu
udara
 Menganjurkan penggunaan sarung
tangan termal saat memasak
 Menganjurkan memakai sepatu lembut
dan bertumit rendah
Kolaborasi
  Kolaborasi mempersembahkan
analgesik, jika perlu
 Kolaborasi mempersembahkan
kortikosteroid, jika perlu
Hipervolemia  memonitor status hidrasi dan S : pasien mengatakan
berhubungan dengan hemodinamik sudah paham tentang
kelebihan volume penyakitnya
 memonitor bb harian
cairan O : pasien tampak
 memonitor hasil pemeriksaan lab mengkuti prosedur yang
dilakukan oleh perawat
(terapeutik)
 mencatat intake output dan balance
cairan

 memberikan asupan cairan sesuai

kebutuhan
(kolaborasi)
 memberikan direutik untuk
mengontrol hipervolemi