Program Studi Ilmu Keperawatan

Fakultas Kesehatan Masyarakat

Universitas Muslim Indonesia

ASUHAN KEPERAWATAN Ny EE DENGAN DIAGNOSA

MEDIS SELULITIS PEDIS DEKSTRA DENGAN DM TIPE 2

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

OLEH:

BESSE WALINONO
14420192129

CI Institusi CI Lahan
( ) ( )

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

2020
 Program Studi Ilmu Keperawatan
Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Muslim Indonesia

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 2 PROGRAM STUDI
PENDIDIKAN PROFESI NERS

NAMA : BESSE WALINONO

NIM : 14420192129

NO. RM :1021995
Tanggal :1-2 Maret 2020
Tempat :
I. DATA UMUM

1. Identitas Klien
Nama : Ny. EE
Tempat/Tanggal lahir : Jakarta, 16 Juli 1960
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat :-
Umur : 59 Tahun 8 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Betawi
Lama Bekerja :-
Telp :-
Tanggal masuk Rs :-
Ruangan :-
Golongan Darah :-
 Program Studi Ilmu Keperawatan
Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Muslim Indonesia

2. Penanggung Jawab
Nama :-
Pendidikan Terakhir :-
Hubungan dengan klien :
Alamat :-
Umur :-
Pekerjaan :-

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan Utama : Luka di kaki kanan
2. Alasan Masuk Rs : Pasien datang ke RS daatang dengan keluhan kaki luka
sejak 12 hari yang lalu. kaki kanan pasien tertusuk paku, awalnya luka hanya
seukuran jarum, lama kelamaan luka meluas dari telapak kaki sampai ke
punggung kaki. Luka tersebut berbau dan bernanah. Kulit kaki menjadi
kemerahan sampai mata kaki. Pasien mengatakan kaki kanannya baal dan
terasa panas.
3. Data Medik
A. Dikirim Oleh
B. Diagnosa Medik
 Saat Masuk
Selulitis pedis dekstra dengan DM tipe 2
 Saat Pengkajian
Luka kaki disebelah kanan
 Program Studi Ilmu Keperawatan
Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Muslim Indonesia

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

a. Riwayat penyakit terdahulu
1. DM, Hipertensi (HT), Stroke 3 tahun yang lalu dan sudah di CT scan, lemah
badan kanan
b. Riwayat Penyakit Keluarga
1. Ada riwayat DM dan hipertensi
2. Faktor resiko keluarga : ada riwayat DM dan hipertensi. lingkungan tetangga :
tidak ada yang DM.

IV. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL

1. Pola koping
 Klien mengatakan sadar dengan penyakitnya
2. Harapan klien terhadap penyakitnya
 Klien berharap cepat sembuh dan bisa berakifitas seperti biasanya.
3. Faktor stressor
 Klien mengatakan stress karena luka yang ada saat ini, dan kesehatan yang
semakin menurun.
4. Konsep diri
 Pasien tanpak lemas, , sering merasa lelah, dan sesak dadanya
5. Pengetahuan klien tentang penyakitnya
 Pasien mengetahui penyakitnya namun belum terlalu memahami
keadaan yang sedang dialaminya
6. Adaptasi
 Pasien dapat beradaptasi dengan penyakit yang dialaminya
7. Hubungan dengan anggota keluarga
 Hubungan pasien dengan anak-anaknya baik
 Hubungan pasien dengan saudarahnya baik
 Hubungan pasien dengan suaminya baik namun suaminya sudah
meninggal.
8. Hubungan dengan masyarakat
 Hubungan pasien dengan masyarakat baik, mampu beradaptasi dengan
lingkungan sekitar
9. Perhatian terhadap orang lain dan lawan bicara
 Program Studi Ilmu Keperawatan
Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Muslim Indonesia

 Perhatian pasien pada orang lain dan orang yang sedang bercerita baik,
pasien merespon dengan baik apabila ditanya walau terkadang lambat
cara meresponya.
10. Aktifitas social
 Pasien mengatakan tidak perna mengikuti aktifitas selama Sakit
11. Bahasa yang sering diguanakan
 Bahasa yang sering digunakan bahasa Indonesia, namun sering diikuti
dengan bahasa betawi
12. Keadaan lingkungan
 Pasien berada dalam lingkungan selalu mensupport pasien untuk
sembuh
13. Kegiatan keagamaan
 Pasien sering mengikuti pengajian di mesjid dekat rumah.
14. Keyakinan tentang kesehatan
 Pasien percaya bahwa pasien masih bisa sembuh kembali

V. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI – HARI

1. Health Kebutuhan dasar
a. Aktifitas dan latihan
Waktu luangnya diisi dengan bermain bersama cucu, nonton tv. keterbatasan
kondisi karena sudah tua, sering merasa lelah, sesak dadanya. kebiasaan : nonton tv
sebelum tidur, tapi kadang-kadang . klien merasa bosan karena lukanya belum
sembah total
b. Kenyamanan dan nyeri
Klien merasakan nyeri pada punggung kaki kanan. Klien menghilangkan rasa
nyeri dengan menarik napas dalam, distraksi. Nyeri timbul kadang-kadang saja
kalau lagi diam, skala nyeri 2, pada saat pengkajian nyeri sudah tidak terasa
c. Nutrisi dan Cairan
Awalnya pasien sering merasa haus, lapar, makan sedikit. BB pasien turun, namun
sekarang sudah tidak lagi. Pola DIET : makanan lunak. jumlah makan (per hari) :
1600 ml. makan terakhir/masukan : makanan lunak yang disediakan rumah sakit
saat siang hari(1/2 porsi). Klien kehilangan selera makan. mual/ muntah
 Program Studi Ilmu Keperawatan
Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Muslim Indonesia

d. Eliminasi fekal/bowel dan urin

Pola BAB, pasien BAK 2x/hari, volume seperti biasa. BAB 1x/hari, berwarna
coklat seperti biasa.lancar. BAB terakhir : 231/10/2010. karakter feses :
konsistensi lunak, bewarna coklat. Pola BAK : lancar. warna : kuning agak keruh.
retensi : -0- frekwensi : 2300 ml.
e. Sensori, persepsi, dan kognitif
Klien memiliki stroke 3 tahun yang lalu. Pandangan mata terasa kabur sejak 2
tahun terakhir.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum
Kesadaran klien compos mentis,
Vital Sign
TD: 180/90 mmHg
frekuensi Nafas 18x/menit,
N : 80x/menit,
suhu 35,7°C
b. Aktivitas/ istirahat
Gejala :  klien mengisi waktu luangnya dengan bermain bersama cucu, nonton tv.
keterbatasan kondisi karena sudah tua, sering merasa lelah, sesak dadanya
Tanda: pasien merasa bosan
c. Sirkulasi
Gejala : klien memiliki riwayat hipertensi
d. Integritas Ego
Gejala : klien stres terhadap luka yang ada saat ini, dan kesehatan yang semakin
menurun. perasaan merasa lelah dengan lukanya
Tanda : kegelisahan
e. Eliminasi
Gejala : Pola BAB lancar. karakter feses : konsistensi lunak, bewarna coklat. Pola
BAK : lancar. warna : kuning agak keruh. retensi : -0- frekwensi : 2300 ml.di area
yang hilang timbul (ketidakseimbangan hormonal karsinoma sel kecil),
peningkatan sekresi jumlah urin.
Tanda : Abdomen : lunak, datar, luas. bising usus : + di 4 kuadran (5x.menit).
Program Studi Ilmu Keperawatan
Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Muslim Indonesia

f. Makanan / Cairan
Gejala : Penurunan berat badan, nafsu makan buruk, mual dan muntah
Tanda : penurunaan berat badan dari 60 kg menjadi 50 kg.
g. Nyeri
Gejala : saat pengkajian rasa nyeri sudah tidak ada, namun terdapat luka rembes
dan terdapat pus / nana
h. Pernafasan
Gejala : klien tidak mengalami sesak
Tanda : bunyi napas vesikuler, frekuensi 18x/menit. kedalaman : normal. simetris :
kedua dada mengembang sama
i. Keamanan
Tanda : tidak terdapat tanda demam, ROM aktif, cara berjalan normal
j. Seksualitas
Aktif melakukan hub. seks : -0-. penggunaa kondom : -0-. masalah seksual
: -0-. perubahan terakhir dalam frekwensi/ minat : -0-. sirkumsisi : -0-
k. Interaksi Sosial
Status perkawinan : sudah menikah, suami sudah meninggal (janda). hidup
dengan: keluarga anak, menantu dan cucu . peran dalam keluarga : sebagai seorang
ibu dan nenek. bicara : jelas, tegas. penggunaan alat bantu bicara : -0-. pasien tidak
pernah berolahraga.
l. Penyuluhan/pembelajaran
Melek huruf : +. tingkat pedidikan : tamat SD . Obat yang di resepkan
(terlampir). diagnose saat masuk per dokter : Selulitis pedis dekstra dengan DM
tipe 2. Perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang :
dikhawatirkan luka di kaki pasien tidak sembuh-sembuh. harapan terhadap
penyakitnya : lukanya sembuh dan peningkatan gula darahnya teratasi. kebutuhan
belajar : perawatan kaki luka, diit, pengobatan DM
 Program Studi Ilmu Keperawatan
Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Muslim Indonesia

VII. Pengkajian data fokus

Data subjektif Data objektif

- Klien mengatakan kaki luka sejak 12 - Terdapat luka yang meluas
hari yang lalu. kaki kanan pasien dari telapak kaki sampai ke
tertusuk paku, awalnya luka dan hanya punggung kaki
seukuran jarum, lama kelamaan luka - Luka pasien berbau dan
meluas dari telapak kaki sampai ke bernanah
punggung kaki kaki. Luka tersebut - Kulit kaki menjadi kemerahan
berbau dan bernanah. Kulit kaki sampai mata kaki
menjadi kemerahan sampai mata kaki. - terdapat luka rembes dan
Pasien mengatakan kaki kanannya baal terdapat pus
dan terasa panas. - Terdapat penurunan BB dari
- Klien mengatakan kaki kanannya gatal 60 Kg sampai 50 Kg
dan terasa panas - Vital sign
- Klien mengatakan lukanya belum Suhu : 35,7 C.
sembuh total Nadi : 80 x/menit
- Klien mengatakan saat siang hari makan Respirasi : 18x/menit.
(1/2 porsi) TD : 180/90 mmHg
 Program Studi Ilmu Keperawatan
Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Muslim Indonesia

VIII. Pemeriksaan diagnostik

26/ 1/ 2020 19/ 2/ 2020

Hematologi : Elektrolit :
Leukosit = 14,5 ribu/UI Na = 146 mmol/L
K = 4,23 mmol/L
Hitung Jenis Leukosit : Klorida = 110 mg/L
Basofil = 0,3 %
Eosinofil = 1,3 % Diabetes
Neutrofil segmen = 80,5 % Gula darah sewaktu = 196
Neutrofil batang = 0 % mg/dl
Limfosit = 12,2 % HbA 1C = 10,1 %
Monosit = 5,7 %
Fungsi Ginjal :
Eritrosit = 4,09 % Ureum darah = 32 mg/dL
Hb = 11,7 % Kreatinin darah = 0,8 mg/dL
Ht = 34 %
Trombosit = 380 103/ µL Fungsi Hati :
LED 1 jam = 130 mm SGOT = 25 U/I
Waktu perdarahan = 1 menit SGPT = 16 U/I
Waktu pembekuan = 12 Bilirubin total = 0,3 mg/dL
menit Protein total = 6,5 g/dL
Albumin = 3,59 g/dL
Kimia : Bilirubin direk = 0,1 mg/dL
SGOT = 16 U/I Bilirubin indirek = 0,2
SGPT = 16 U/I mg/dL
Bilirubin total = 0,59 mg/dL
Protein total = 7,7 g/dL Hematologi :
Albumin = 3,9 g/dL Hb = 10 g/dL
Globulin = 3,8 g/dL Ht = 30 %
Glukosa puasa = 155 Leukosit = 8,3 ribu / UI
mg/dL Trombosit = 413 ribu/ UI
Glukosa 2 jam PP = 175 Eritrosit = 3,73 jt/ UI
mg/dL LED = 113 mm
Kolesterol total = 164 mg/dL
LDL = 120 mg/dL Hitung Jenis Leukosit :
HDL = 29 mg/dL Basofil = 0 %
 Program Studi Ilmu Keperawatan
Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Muslim Indonesia

Trigliserida = 83 mg/dL Eosinofil = 4 %

Ureum = 41 mg/dL Neutrofil = 66
Keatinin = 0,7 mg/dL Limfosit = 24 %
As. urat = 4 mg/dL Monosit = 3%

IX. Terapi

Nama Obat Dosis

Captopril 2 x 2,5 g
Simvastatin 1 x 20 gr
Ascardia 1 x 80 gr
Metronidazo 3 x 500
l
Ceftriaxon 2 x 2gr
Vit E 1 x 200

Data Penunjang Lainnya :

28/ 2/ 2020 : konsul retinopati diabetikum : tampak ulkus DM dx digiti II bone expose.
terapi sesuai kultur, kontrol ke poli bedah plastik
02/3/ 2020 : USG abdomen
 Program Studi Ilmu Keperawatan
Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Muslim Indonesia

X. Pathaway
 Program Studi Ilmu Keperawatan
Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Muslim Indonesia

XI. Klasifikasi data

NAMA : Ny EE

UMUR : 59 Tahun

DIAGNOSA : Selulitis dekstra dengan DM tipe 2

Data subjektif Data objektif

- Klien mengatakan kaki luka sejak 12 - Terdapat luka yang meluas
hari yang lalu. kaki kanan pasien dari telapak kaki sampai ke
tertusuk paku, awalnya luka dan hanya punggung kaki
seukuran jarum, lama kelamaan luka - Luka pasien berbau dan
meluas dari telapak kaki sampai ke bernanah
punggung kaki - Kulit kaki menjadi kemerahan
- Klien mengatakan kaki kanannya gatal sampai mata kaki
dan terasa panas - terdapat luka rembes dan
- Klien mengatakan lukanya belum terdapat pus
sembuh total - Bibir tampak kering
- Klien mengatakan saat siang hari makan - Terdapat penurunan BB dari
(1/2 porsi) 60 Kg sampai 50 Kg
- Vital sign
Suhu : 35,7 C.
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 18x/menit.
TD : 180/90 mmHg
 Program Studi Ilmu Keperawatan
Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Muslim Indonesia

XII. Analisa data

Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem

13.00 DS : Adanya penyakit Kerusakan
WITA Klien mengatakan kaki Integritas
luka sejak 12 hari yang Sel beta pancreas hancur Jaringan
lalu. kaki kanan pasien
tertusuk paku, awalnya Defisiensi hormon insulin
luka dan hanya seukuran
jarum, lama kelamaan luka Penurunan pemakaian glukosa
meluas dari telapak kaki
sampai ke punggung kaki Hiperglikemia
DO :
- Terdapat luka yang Viskositas darah meningkat
meluas dari telapak kaki
sampai ke punggung kaki Alirah darah melambat
- Luka pasien berbau dan
bernanah Ischemic jaringan
- Nadi: 80x/m
Nekrosis luka

Ganggren

Kerusakan integritas jaringan

13.00 DS Defisit Nutrisi

WITA - Klien mengatakan
sering merasa haus dan Vulnus punctum (luka tusuk)
lapar
- Klien mengatakan Luka bakar
kehilangan selera
 Program Studi Ilmu Keperawatan
Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Muslim Indonesia

makan Lelah dengan lukanya

- Klien mengatakan mual

- dan muntah
DO Kurang nafsu makan
- Makanan perhari hari(1/2
porsi). Asupan nutrisi tidak adekuat
- Terdapat penurunan BB
dari 60 Kg sampai 50 Daya tahan tubuh menurun
Kg
Nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh

Defisit nutrsi
DS Defesiensi kalsium Resiko cedera
- Klien mengatakan kaki
luka dengan tertusuk
paku Kecepatan reabsorsi tulang lebih
Do besar
- Klien Nampak meringis
Kaki kanan Penurunan massal tulang
- Pasien Nampak baal
dan terasa panas Tulang mudah rapuh

Spasme otot

XIII. Diagnosa keperawatan

1. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan perubahan sensasi
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan
3. Resiko cedera
Program Studi Ilmu Keperawatan
Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Muslim Indonesia
 XIV. INTERVENSI KEPERAWATAN

NAMA : Ny. EE
UMUR : 59 Tahun
DIAGNOSA : Selulitis pedis dekstra dengan DM tipe 2
ALAMAT : -

TANGGA Diagnosa Keperawatan RENCANA

L/JAM Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. Kerusakan integritas Setelah dilakukan asuhan 1. Bina hubungan saling 1. Pasien dapat percaya dengan
jaringan kulit keperawatan selama 3 x 24 percaya perawat
berhubungan dengan Jam maka kriteria hasil :
perubahan sensasi, 1. Perfusi jaringan 2. Perkenalkan diri atau 2. Pasien dapat mengetahui
ditandai dengan: normal jelaskan tujuan perawat nama petugas dan
DS : 2. Ketebalan dan tekstur mengetahui tugas perawat
Klien mengatakan kaki luka jaringan normal 3. observasi luka 3. untuk mengetahui lokasi,
sejak 12 hari yang lalu. kaki 3. Menunjukkan dimensi, kedalaman luka,
kanan pasien tertusuk paku, terjadinya proses 4. Melakukan jaringan nekrotik, tanda-tanda
awalnya luka dan hanya penyembuhan luka Medikasi/perawatan luka infeksi local
seukuran jarum, lama 4. Untuk menurunkan tingkat
kelamaan luka meluas dari 5. Kolaborasi dengan dokter infeksi
telapak kaki sampai ke bedah bila perlu, untuk
punggung kaki motivasi atau tindakan 5. Agar masalah pada kulit
DO : dapat cepat teratasi.
- Terdapat luka yang meluas
dari telapak kaki sampai ke
punggung kaki
- Luka pasien berbau dan
bernanah
- Nadi: 80x/m

2. Defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan 1. Mengetahui penyebab.

1. Kaji penyebab tidak
berhubungan dengan keperawata diharapkan nafsu makan 2. Memenuhi kebutuhan
ketidak mampuan nutrisi klien terpenuhi. nutrisi klien.
2. Anjurkan klien makan
menelan. Kriteria hasil: sedikit tapi sering.
Ds : - Pasien tampak 3. Agar klien mau makan
- Klien mengatakan menghabiskan porsi 3. Beri motivasi terus demi kesembuhan nya.
makan untuk makan
sering merasa haus
dan lapar - Pasien tidak 4. Penyuluhan tentang 4. Agar klien mengerti
mengeluh tidak penting nya makan.
- Klien mengatakan nafsu makan lagi penting nya pemenuhan
kehilangan selera nutrisi untuk
makan penyembuhan.
- Klien mengatakan
mual dan muntah
Do:
 - Makanan perhari
hari(1/2 porsi).
- Terdapat penurunan
BB dari 60 Kg
sampai 50 Kg

3. Resiko cedera
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji vertigo meluputi riwayat 1.Riwayat penyakit
luka tertusuk paku keperawatan diharapkan memberikan dasar untuk
durasi, frekuensi dan adanya
intervensi
pasien tidak mengalami gejala penyakit telinga
DS cidera :
- Klien mengatakan kaki 2. Luasnya ketidakmampuan
Kriteria hasil:
2. Kaji luasnya
luka dengan tertusuk menunjukkan resiko jatuh
Klien mampu melaukan ketidakmampuan dalam
paku ADL
aktivitas
Do 3. Obat vertigo berguna untuk
- Klien Nampak meringis menghilangkan gejala akut
3. Pemberian terapi antivertigo
vertigo
Kaki kanan
4. Dorong klien untuk istirahat
- Pasien Nampak baal dan bila pusing
terasa panas
4. Mengurangi jatuh dan
5. Anjurkan klien tetap
cedera
membuka mata dan
memandang lurus
kedepan ketika 5. Mengurangi perasaan nyeri
mengalami vertigo