ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny “T” DENGAN

SECTIO CAESARAE DI IGD

RS BHAYANGRA MAKASSAR

OLEH :

Besse Walinono, S.Kep

14420192129

CI INSTITUSI CI LAHAN

(...........................) (..........................)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2020
 LAPORAN KASUS

a.  Identitas passion

Nama                                 : Ny. T

Jenis kelaminn                   : perempuan

Umur                                 : 24 tahun

Pekerjaan                           : ibu rumah tangga

Pendidikan                        : SMU

Nama suami                      : Tn. D

Umur                                 : 28 tahun

Alamat                              : jln samanhudi komplek asim kodim no 22 binjai

Pekerjaan                           : TNI AD

Pendidikan                        : SMU

b.  Keluhan utama

Nyeri pada luka SC

c.  Riwayat kehamilan dan persalinan

1.      Gravida                                   : G 1 P 0 A 1

2.      HPHT                                      : 5-5-2012

3.      TTP                                         : 12-2-2013

4.      Umur kehamilan                      : 32 mgg

5.      Jenis persalinan                       : sectio caesaria

6.      Plasenta lahir                           : lahir

7.      Penolong                                 : dokter

d.  Riwayat menstruasi

Haid bulan sebelumnya bulan mei

Lamanya                                       : 7 hari

Siklus                                            : 30 hari
e.  Riwayat kesehatan ibu

1.    Riwayat masuk rumah sakit : Ny. T  telah dilakukan operasi sectio caesaria
sito pada hari jumat tanggal 8 januari 2013. Ny. T post operasi SC jam 13:00
WIB. Pasien terbaring, tiduran terus dan mengalami nyeri. Nyerinya dirasakan
setelah  4 jam operasi dan hilang timbul. Ny.T merasakan nyeri pada saat
bergerak dengan skala 6. Nyeri dirasakan ketika Ny.T bergerak, Nyerinya
seperti ditusuk tusuk selama 10 menitan, nyeri berada di sekitar abdomen.

2.   Riwayat kesehatan yang lalu: klien mengatakan belum pernah hamil dan ini
pertama kali klien hamil dan melahirkan.

3.   Riwayat kesehatan keluarga: Di keluarga Ny. T dan Tn. D tidak mempunyai

penyakit menular, seperti TBC, penyakit menurun seperti DM dan hipertensi.

f.  Riwayat kontrasepsi

Klien mengatakan belum ada rencana dalam penggunaan alat KB.

g. Data kebiasaan sehari-hari

1. Pola nutrisi

Sebelum masuk RS     : pasien makan 3 kali sehari, dengan lauk pauk dan

sayuran, minum 4-6 gelas/hari

 Saat dikaji                  : pasien baru makan ½ porsi dan minum 2 gelas setelah

operasi pada jam 13.00 WIB

2.  Pola eliminasi

Sebelum masuk RS     : pasien mengatakan BAB 1 x/hari dan BAK 4-6 x/hari

Saat dikaji                   : Ny. T BAK melalui selang kateter dan belum BAB

3.   Pola aktivitas

Sebelum masuk RS     : pasien mengatakan saat dirumah dia bisa mengerjakan

aktivitasnya sebagai ibu rumah tangga tanpa bantuan

Saat dikaji                   : pasien dapat beraktivitas dengan

bantuan keluarga terbaring di tempat tidur belum ada mobilisasi
 4.  Pola istirahat

Sebelum masuk RS     : pasien biasanya tidur selama 7-8 jam/hari

tanpa gangguan Saat dikaji pasien mengalami gangguan karena nyeri pada luka
operasi dan lingkungan yang ramai serta panas.

5.  Pola seksual

Sebelum sakit          : pasien mengatakan biasanya pola seksual 2 hari sekali

Saat dikaji                 : pasien mengalami gangguan seksual karena nyeri pada

luka operasi.

h.  Adaptasi psikologis masa nifas

1. Pola interaksi klien dengan orang (tenaga kesehatan) menggunakan  teknik

wawancara
2. Ibu merasa senang bayinya lahir dengan selamat
3. Suasana hati klien gelisah, klien mengatakan selalu memikirkan bayinya dan
selalu bertanya tentang keadaan luka operasinya.
4. Klien berharap cepat sembuh dan ingin berkumpul kembali lagi  dengan bayi
dan keluarganya

i.  Riwayat social budaya

Hubungan klien :

a. Hubungan klien dengan keluarga dan masyarakat baik.

b. Selama di RS, interaksi klien dengan petugas kesehatan baik.

c. Yang paling berarti adalah suami, anak, dan keluarga.

j.  Data spiritual

Klien seorang muslim, taat menjalankan sholat 5 waktu

k.  Pengetahuan ibu tentang masa nifas

1. perawatan masa nifas: memberikan penjelasan agar mengetahui perawatan pada

saat masa nifas dengan melakukan personal hygiene.

2. perawatan payudara

Dilakukan sambil memperagakan/memberikan penjelasan agar perawatan buah

dada dilakukan setiap hari dengan cara masase dan puting susu ditarik keluar dan
berikan HE setiap mandi harus membersihkan mamae.
 3. Perawatan perineum

Setiap kali BAB / BAk perineum ibu harus dibersihkan untuk mencegah
terjadinya infeksi, apabila pakaian dalam basah perlu diganti dengan pakaian
dalam yang kering.

l.  Pemeriksaan fisik
Kesadara
n : Composmentis
o
TTV    : TD 120/80 mmHg, Nadi  89 x/menit, RR 24 x/menit, Suhu  37,8  C
Kepala  : Rambut lurus, hitam, panjang sebahu, tidak beruban, tidak ada luka
Muka   : Simetris, tampak menahan nyeri
bentuk simetris, sclera tidak  ikterik, konjungtiva tidak anemis, tidak ada
Mata    : Gangguan dan alat Penglihatan
Hidung  : Lubang simetris, tidak ada sekret
gigi masih utuh, lidah masih bersih, nafas tidak bau, bibir tidak kering,
Mulut   : Mukosa lembab
letak simetris, tidak ada serumen, masih berfungsi dengan baik, tidak
Telinga : ada Gangguan pendengaran
Leher      : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjaran tyroid
bentuk simetris, tidak ada retraksi dada, payudara menonjol besar, terapa
Dada  : Hangat dan kencang, aerola hitam, putting menonjol, ASI belum keluar
terdapat luka jahitan SC ± 12 cm secara horizontal, masih dibalut (hari
Abdomen  : pertama
tidak ada edema, pada ektremitas atas terpasang IVFD RL 20 gtt/i,
Ekremitas  : bentuk simetris, tidak ada luka
Kulit    : turgor elastic
Genetalia  : terpasang DC 18

m.    Pemeriksaan laboratorium

No Hasil Nilai normal

1 HB  =11,2 gr % Pria 14-15. Wanita 12-16 gr%

2 HT  = 34,0% 40-50%

3 Leukosit = 20.800/mm3 4000-10800/mm3

4 Trombosit= 321.000 150000-450000/ microliter

darah
No Nama obat Dosis

1 IVFD RL 20 gtt/I

2 Inj ketorolac 1 amp/ 12 jam

3 Inj gentamycin 1 amp/12 jam

4 Inj ceftriaxone 1 amp/12 jam

5 Inj vit c 1 amp/12 jam

6 Inj transamin 1 amp/12 jam

7 Inj alinamin 1 amp/12 jam

DATA FOKUS

DS
- Pasien mengatakan nyeri pada luka
SC
- Terdapat luka insisi operasi pada
daerah abdomen 12 cm
Klien mengatakan susah mengangkat
kedua tungkai bawahnya
- Klien mengatakan panas pada luka
post SC
DO
- Skala nyeri 4-5 nyeri sedang
- ekspresi wajah meringis
- pada luka post SC tampak merah,
bengkak
T: 37,8ºC RR: 24x/I TD: 120/80
mmHg HR: 89 x/i
-HB  =11,2 gr %
-HT  = 34,0%
-Leukosit = 20.800/mm3
- Trombosit= 321.000
- kekuatan otot +3 dapat melawan
gravitasi tapi tidak mampu melawan
tahanan
 ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O

1 DS: SC Nyeri

Pasien mengatakan nyeri

pada luka SC

DO:
Insisi pada bagian
- Skala nyeri 4-5 nyeri depan dinding perut
sedang,

- Post op hari ke-1 Terputuenya kontuinitas

- ekspresi wajah meringis jaringan

- Terdapat luka insisi

operasi pada daerah Nyeri
abdomen

- KU lemah

2 DS : Klien mengatakan SC Gangguan mobilitas

susah mengangkat kedua   fisik
tungkai bawahnya

DO :
Insisi pada bagian
- Post op hari ke-1 depan perut
- KU lemah

- Nampak luka insisi Luka

operasi pada daerah post
abdomen 12 cm.
operasi SC
-kekuatan otot +3 dapat
melawan gravitasi tetapi
lemah
Kelemahan penurunan sirkulasi
 Gangguan mobilitas fisik

3 DS : Klien mengatakan SC Resiko infeksi

panas pada luka post SC  
DO :
Pembeda
 - Ku lemah han pada
bagian depan perut
- Terdapat luka insisi
pada daerah abdomen 12
cm
Luka post operasi SC
- pada luka post SC
tampak merah, bengkak
Resiko infeksi
T: 37,8ºC RR: 24x/I TD:
120/80 mmHg HR: 89 x/i

HB  =11,2 gr %

HT  = 34,0%

Leukosit = 20.800/mm3

Trombosit= 321.000

O.      Diagnosa keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan akibat tindakan operasi

ditandai dengan Pasien mengatakan nyeri pada luka SC, Skala nyeri 4-5 nyeri sedang,
Post op hari ke-1, ekspresi wajah meringis, Terdapat luka insisi operasi pada daerah
abdomen, KU lemah.
2. Resiko tinggi Infeksi berhubungan dengan  adanya luka post operasi SC ditandai dengan
Klien mengatakan panas pada luka post SC, Ku lemah, Terdapat luka insisi pada daerah
abdomen 12 cm, pada luka post SC tampak merah dan bengkak, T : 37,8ºC RR: 24x/I
TD : 120/80 mmHg HR: 89 x/I, HB  =11,2 gr % HT  = 34,0%, Leukosit = 20.800/mm3,
Trombosit= 321.000
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya luka operasi ditandai dengan Klien
mengatakan susah mengangkat kedua tungkai bawah, Post op hari ke-1, KU lemah,
Nampak luka insisi operasi pada daerah abdomen 12 cm. kekuatan otot +3.
P.      INTERVENSI KEPERAWATAN

No diagnosa Tujuan / kriteria Intervensi Rasionalisasi

1 Dx 1 Tujuan : Klien dapat - Kaji intensitas, -Pengkajian yang

beradaptasi dengan karakteristik, dan spesifik membantu
nyeri yang dialami derajat nyeri memilih intervensi
yang tepat
Kriteria Hasil :
-Meminimalkan
-Mengungkapkan nyeri - Pertahankan tirah
stimulasi atau
dan tegang di perutnya baring selama masa
meningkatkan
berkurang akut.
relaksasi
-Dapat melakukan
tindakan untuk
-Terangkan nyeri
mengurangi nyeri  -Meningkatkan
yang diderita klien
koping klien dalam
-Kooperatif dengan dan penyebabnya.
melakukan guidance
tindakan yang
mengatasi nyeri
dilakukan
-Ajarkan teknik - Pengurangan
-TTV dalam batas
distraksi persepsi nyeri
normal ; Suhu : 36-37 0
C, TD : 120/80 mmHg, -Kolaborasi - Mengurangi onset
RR :18-20x/menit, Nadi pemberian terjadinya nyeri dapat
: 80-100 x/menit analgetika dilakukan dengan
pemberian analgetika
oral maupun sistemik
dalam spectrum
luas/spesifik

2 Dx 2 Tujuan: Tidak terjadi -Kaji kondisi -Perubahan yang

infeksi selama keluaran/dischart terjadi pada dishart
perawatan perdarahan yang keluar ; dikaji setiap saat
dan luka operasi.\ jumlah, warna, dan dischart keluar.
bau dari luka Adanya warna yang
Kriteria Hasil :
operasi. lebih gelap disertai
•         Tidak ada tanda bau tidak enak
– tanda infeksi, seperti : mungkin merupakan
 merah, panas, bengkak, tanda infeksi.

fungsio laesa -Infeksi dapat timbul

akibat kurangnya
-Terangkan pada
kebersihan luka.
klien pentingnya
perawatan luka
selama masa post
operasi.
-Berbagai kuman
-Lakukan
dapat teridentifikasi
pemeriksaan biakan
melalui dischart.
pada dischart.
-Inkubasi kuman pada
-Lakukan
area luka dapat
perawatan luka
menyebabkan infeksi.
.
-Berbagai
-Terangkan pada manivestasi klinik
klien cara dapat menjadi tanda
mengidentifikasi nonspesifik infeksi;
tanda inveksiobat demam dan
peningkatan rasa
nyeri mungkin
merupakan gejala
infeksi.

-mengurangi resiko
-kolaborasi dengan
infeksi pada klien
dokter dalam
pemberian therapy

3 DX3 Tujuan : Kllien dapat    - Kaji tingkat    - Mungkin klien tidak

melakukan aktivitas kemampuan klien mengalami perubahan
tanpa adanya untuk beraktivitas berarti, tetapi
komplikasi perdarahan masif
perlu diwaspadai
Kriteria Hasil : klien
untuk menccegah
mampu melakukan
kondisi klien lebih
aktivitasnya secara
buruk
mandiri
 2

2)   - Kaji pengaruh Aktivitas merangsang

aktivitas terhadap peningkatan
kondisi luka dan vaskularisasi dan
kondisi tubuh pulsasi organ
umum reproduksi, tetapi
dapat mempengaruhi
kondisi luka post
operasi dan
berkurangnya energi

3   - Mengistiratkan
klilen secara optimal.
3)   - Bantu klien untuk
4)  
memenuhi
kebutuhan aktivitas
sehari-hari..
    - Mengoptimalkan
4)  - Bantu klien untuk kondisi klien, pada
melakukan abortus imminens,
tindakan sesuai istirahat mutlak
dengan sangat diperlukan
kemampuan
    - Menilai kondisi
/kondisi klien
umum klien.
5)   - Evaluasi
perkembangan
kemampuan klien
melakukan
aktivitas
-membantu
mempercepat
     - kolaborasidengan mobilitas fisik klien
dokter dalam
pemberian therapy
obat
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama       : Ny. T                                  Umur                : 24 tahun

No RM    : 29 24 34                             D iagnosa          : section

caesaria

No Tgl/hr/ dx Implementasi Evaluasi

1 Tgl 7 -2 -mengkaji intensitas, karakteristik, S= klien mengatakan nyeri sudah

2020 dan derajat nyeri tidak ada

08:00 wib - mempertahankan tirah baring O= klien tampak tenang

selama masa akut.
DX 1 A= masalah nyeri teratasi
-menerangkan nyeri yang diderita
P= intervensi dihentikan
klien dan penyebabnya.

-mengajarkan teknik distraksi

-berkolaborasi pemberian therapy

obat

H:

          Inj ketorolac 1 amp / 8 jam

Tgl 7-2- -mengkaji kondisi keluaran/dischart S= klien mengatakan masih panas

2020 yang keluar ; jumlah, warna, dan pada luka post SC
bau dari luka operasi.
10:00 wib O=pada luka post SC masih
H: warna luka masih merah , tampak merah
DX 2
bengkak dan panas
A=masalah resiko infeksi teratasi
-menerangkan pada klien sebagian
pentingnya perawatan luka selama
P=
masa post operasi.
-Kaji pengeluaran pada luka
-melakukan pemeriksaan biakan
pada dischart. -kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian therapy obat
-melakukan perawatan luka
 H: perawatan luka dengan I=
mengganti perban
-mengkaji pengeluaran pada luka
-menerangkan pada klien cara
-berkolaborasi dengan dokter
mengidentifikasi tanda infeksi obat
dalam pemberian therapy obat
H: klien mengerti tanda – tanda
E=masalah resiko infeksi teratasi
infeksi dengan obat seperti merah,
sebagian
bengkak, bintik-bintik merah
R= kaji kembali luka post SC
-berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian therapy

H:

          Inj gentamycin 1 amp/ 8jam

          Inj ceftriaxone 1gr/12 jam

Tgl 7-2- -mengkaji tingkat kemampuan S= klien mengatakan sudah bisa

2020 klien untuk beraktivitas mengankat tungkai bawahnya

12: 00 H: klien dapat melawan garvitasi O=klien tampak tenang, tingkat

wib tetapi lemah . kekuatan otot kekuatan otot ROM : +5
ROM  +4
DX 3 A=masalah gangguan mobilisasi
-mengkaji pengaruh aktivitas fisik sudah teratasi
terhadap kondisi luka dan kondisi
P=intervensi dihentikan
tubuh umum

- membantu klien untuk memenuhi

kebutuhan aktivitas sehari-hari.

-membantu klien untuk melakukan

tindakan sesuai dengan kemampuan
/kondisi klien

H: klien mampu melakukan

aktivitas dengan bantuan

-mengevaluasi perkembangan
kemampuan klien melakukan
aktivitas

H: tingkat kekuatan otot

klien  dapat melawan gravitasi
 tetapi lemah

-berkolaborasi dengan dokter dalam

pemberian therapy obat

H:

          IVFD RL 20 gtt/i

Tgl 8 -2- -mengkaji kondisi keluaran/dischart S= klien mengatakan tidak panas

2020 yang keluar ; jumlah, warna, dan pada luka post SC
bau dari luka operasi.
08:00 wib O=pada luka post SC sudah tidak
H: warna luka post operasi SC ada merah dan bengkak T : 36,8ºC
DX 2
tidak merah dan tidak bengkak TD ; 120/80 mmHg HR: 80 x/I
panas RR: 20 x/i

-menerangkan pada klien A=masalah resiko infeksi teratasi

pentingnya perawatan luka selama
P= intervensi dihentikan
masa post operasi.

H: klien mengikuti apa yang

diterangkan perawat

-melakukan pemeriksaan biakan

pada dischart.
H: hasil pemeriksaan biakan tidak
terdapat tanda adanya infeksi

-melakukan perawatan luka

H: perawatan luka dengan

mengganti perban

-menerangkan pada klien cara

mengidentifikasi tanda infeksi obat

H : klien mengerti tentang tanda

infeksi obat seperti merah, panas,
dah bintik-bintik merah

-berkolaborasi dengan dokter dalam

pemberian therapy

H:
          Inj gentamycin 1 amp/ 8jam

          Inj ceftriaxone 1gr/12 jam