Laporan Pendahuluan

Fraktur Maxila

A. Konsep Teori tentang Penyakit

Review Anatomi Fisiologi :
Maxilla adalah tulang besar pada wajah yang membentuk rahang atas manusia. Maxilla
terletak pada bagian kanan dan kiri rahang atas yang ditandai dengan adanya tulang
berbentuk tidak beraturan yang dapat bergabung bersma di tengah tengkorak, dibawah
hidung, dan didaerah yag dikenal sebagai jahitan intermaksilaris. Menurut Risnanto tahun
2014 Maxilla memiliki beberapa fungsi utama, yaitu :
a. Merekatkan gigi bagian atas pada tempatnya
b. Membuat tengkorak mudah digerakkan
c. Meningkatkan volume dan kedalaman suara manusia
Selain fungsi tersebut, maxilla adalah bagian dari viscerocranium dimana, tulang ini
mengandung tulang dan otot sehingga manusia dapat mengunyah,tersenyum, berbicara, dan
bernapas serta terdapat syaraf penting yang dapat melindungi mata, otak, dan organ lain
selama cedera wajah.
Risnanto (2014)
Secara konseptual kerangka wajah terdiri dari empat pasang dinding (buttress) vertikal
dan horizontal. Buttress merupakan daerah tulang yang lebih tebal yang menyongkong unit
fungsional wajah yaitu otot, matam oklusi dental, dan airway. Vertikal buttress terdiri dari
sepasang maxilla lateral (dinding orbital lateral), maxillari medial (dinding orbital medial),
pterygomaxillary buttress, dan posterior vertical buttress. Horizontal buttresses juga terdiri
dari sepasang maksilari transversal atas (lantai orbital), maksilari transversal bawah
(palatum), mandibular transversal atas dan mandibuular transversal bawah. Risnanto (2014)
1. Definisi
Fraktur adalah hilangnya atau putusnya kontinuitas jaringan keras tubuh. Fraktur maxilla
terjadi ketika maxilla menjadi retak atau patah. Fraktur maxilla terjadi karena seseorag
mengalami cedera pada wajah akibat dari jatuh, kecelakaan mobil, tertusuk, atau berlari ke
suatu objek. Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik.
Kekuatan dan sudut dari tenaga tersebut, keadaan tulang, dan jaringan lunak disekitar tulang
akan menentukan apakah fraktur yang terjadi itu lengkap atau tidak lengkap (Andreasen et
al., 20018).
 Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya.
Fraktur adalah setiap retak atau patah tulang yang utuh. Fraktur maxilla adalah kerusakan
pada tulang maxilla yang seringkali terjadi akibat adanya trauma, periodonitis (reaksi
peradangan pada jaringan sekitar gigi yang terkadang berasal dari peradangan gingivitis di
dalam periodontium) maupun neoplasia (Grace and Borley, 20019).
2. Etiologi
Penyebab terjadinya fraktur maxilla menurut Fonseca tahun 2015 antara lain:
a. Terjadinya fraktur pada daerah 1/3 tengah wajah adalah karena yang hebat, tetapi
kebanyakan oleh oleh karena kecelakaan lalu lintas.
b. Fraktur maksilofasial dapat diakibatkan karena tindak kejahatan atau penganiayaan,
kecelakaan lalu lintas, kecelakaan olahraga dan industri, atau diakibatkan oleh hal yang
bersifat patologis yang dapat menyebabkan rapuhnya bagian tulang (Fonseca, 2005).
c. Fraktur pada midface seringkali terjadi akibat kecelakan kendaraan bermotor, terjatuh,
kekerasan, dan akibat trauma benda tumpul lainnya.4 Untuk fraktur maksila sendiri,
kejadiannya lebih rendah dibandingkan dengan fraktur midface lainnya. Berdasarkan
studi yang dilakukan oleh Rowe dan Killey pada tahun 1995, rasio antara fraktur
mandibula dan maksila melebihi 4:1. Beberapa studi terakhir yang dilakukan pada unit
trauma rumah sakit-rumah sakit di beberapa negara menunjukkan bahwa insiden fraktur
maksila lebih banyak terkait dengan fraktur mandibula.2 Data lainnya juga dilaporkan
dari trauma centre level 1, bahwa diantara 663 pasien fraktur tulang wajah, hanya 25.5%
berupa fraktur maksila.
Fraktur maksilofasial dapat diakibatkan karena tindak kejahatan atau penganiayaan,
kecelakaan lalu lintas, kecelakaan olahraga dan industri, atau diakibatkan oleh hal yang
bersifat patologis yang dapat menyebabkan rapuhnya bagian tulang
3. Klasifikasi
Fraktur maxillaris dibedakan Le Fort dengan tiga kategori, antara lain:
a. Le Fort I : Fraktur terjadi pada garis di atas bibir atas, memisahkan gigi dari rahang atas,
dan melibatkan bagian bawah dari saluran hidung.
b. Le Fort II : Fraktur yang berbentuk segitiga yang melibatkan gigi di pangkal dan jembatan
hidung di titik atas, serta rongga mata dan tulang hidung.
c. Le Fort III : Fraktur yang terjadi di seluruh jembatan hidung, melalui rongga mata dan
keluar ke arah sisi wajah. Fraktur le Fort III adalah fraktur maxilla yang paling parah
sering diakibatkan trauma besar pada wajah
 Gambar 2. Klasifikasi

4. Manifestasi Klinis
Menurut Ajike S.O tahun 2015 rahang yang patah biasanya menyebabkan rasa sakit
dan pembengkakan rahang, dan kebanyakan orang sering merasa bahwa gigi mereka sakit
biasa. Seringkali, mulut tidak dapat dibuka lebar, atau bergeser ke satu sisi saat membuka
atau menutup. Fraktur maxilla sering menyebabkan pembengkakan dan deformitas wajah.
Pembengkakan jarang menjadi cukup berat untuk menyebabkan seeorang mengalami
gangguan pada saluran pernapasan. Gejala fraktur maxilla yang dapat terjadi :
a. Mimisan;
b. Memar di sekitar mata dan hidung;
c. Bengkak pada pipi;
d. Bentuk di sekitar hidung tidak beraturan;
e. Mengalami kesulitan dalam penglihatan;
f. Memiliki penglihatan ganda;
g. Terjadi mati rasa di daerah rahang atas;
h. Mengalami kesulitan mengunyah, berbicara atau makan;
i. Saat mengunyah, berbicara, atau makan akan terasa sakit di bibir
j. Terdapat gigi yang patah
5. Patofisiologi
Gaya yang menyebabkan cidera dapat dibedakan jadi 2, yaitu high impact atau low
impact. Keduanya dibedakan apakah lebih besar atau lebih kecil dari 50 kali gaya gravitasi.
Setiap region pada wajah membutuhkan gaya tertentu hingga menyebabkan kerusakan pada
jaringan lunak, gigi dan tulang maksila, zygoma, nasoorbital-ethmoid ( NOE ) komplek, dan
struktur-struktur supra orbital Ajike S.O (2015)
Kehadiran energi kinetik dalam benda bergerak adalah fungsi dari massa dikalikan
dengan kuadrat kecepatannya. Penyebaran energi kinetik saat deselerasi menghasilkan
kekuatan yang mengakibatkan cedera. Berdampak tinggi dan rendah-dampak kekuatan
didefinisikan sebagai besar atau lebih kecil dari 50 kali gaya gravitasi. Ini berdampak
parameter pada cedera yang dihasilkan karena jumlah gaya yang dibutuhkan untuk
menyebabkan kerusakan pada tulang wajah berbeda regional. Tepi supraorbital, mandibula
(simfisis dan sudut), dan tulang frontal memerlukan kekuatan tinggi-dampak yang akan
rusak. Sebuah dampak rendah-force adalah semua yang diperlukan untuk merusak zygoma
dan tulang hidung.
a. Patah Tulang Frontal : ini terjadi akibat dari pukulan berat pada dahi. Bagian anterior
dan / atau posterior sinus frontal mungkin terlibat. Gangguan lakrimasi mungkin dapat
terjadi jika dinding posterior sinus frontal retak. Duktus nasofrontal sering terganggu.
b. Fraktur Dasar Orbital : Cedera dasar orbital dapat menyebabkan suatu fraktur yang
terisolasi atau dapat disertai dengan fraktur dinding medial. Ketika kekuatan menyerang
pinggiran orbital, tekanan intraorbital meningkat dengan transmisi ini kekuatan dan
merusak bagianbagian terlemah dari dasar dan dinding medial orbita. Herniasi dari isi
orbit ke dalam sinus maksilaris adalah mungkin. Insiden cedera okular cukup tinggi,
namun jarang menyebabkan kematian.
c. Patah Tulang Hidung: Ini adalah hasil dari kekuatan diakibatkan oleh trauma langsung.
d. Fraktur Nasoethmoidal (noes): akibat perpanjangan kekuatan trauma dari hidung ke
tulang ethmoid dan dapat mengakibatkan kerusakan pada canthus medial, aparatus
lacrimalis, atau saluran nasofrontal.
e. Patah tulang lengkung zygomatic: Sebuah pukulan langsung ke lengkung zygomatic
dapat mengakibatkan fraktur terisolasi melibatkan jahitan zygomaticotemporal.
f. Patah Tulang Zygomaticomaxillary kompleks ( ZMCs): ini menyebabkan patah tulang
dari trauma langsung. Garis fraktur jahitan memperpanjang melalui zygomaticotemporal,
zygomaticofrontal, dan zygomaticomaxillary dan artikulasi dengan tulang sphenoid.Garis
fraktur biasanya memperpanjang melalui foramen infraorbital dan lantai orbit. Cedera
mata serentak yang umum.
g. Fraktur mandibula: Ini dapat terjadi di beberapa lokasi sekunder dengan bentuk U-
rahang dan leher condylar lemah. Fraktur sering terjadi bilateral di lokasi terpisah dari
lokasi trauma langsung.
h. Patah tulang alveolar: Ini dapat terjadi dalam isolasi dari kekuatan rendah energi
langsung atau dapat hasil dari perpanjangan garis fraktur melalui bagian alveolar rahang
atas atau rahang bawah
i. Fraktur Panfacial: Ini biasanya sekunder mekanisme kecepatan tinggi mengakibatkan
cedera pada wajah atas, midface, dan wajah yang lebih renda
7. Penatalaksanaan
a. Perawatan elektif
Hasil yang diharapkan denga perawatan elektif adalah klien akan mendapatkan
penyembuhan tulang yang cepat, normalnya kembali okular, sistem mastikasi, dan fungsi
nasal, pemulihan fungsi bicara, dan kembalinya estetika wajah dan gigi. Selama fase
perawatan dan penyembuhan, penting untuk meminimalisir efek lanjutan pada stats
nutrisi pasien dan mendapatkan hasil perawatan dengan minimalnya kemungkinan pasien
merasa tidak nyaman.
Tujuan dari terapi fraktur adalah mengembalikan anatomi dan fungsi dari tulang dan
jaringan lunak dalam waktu yang singkat dengan resiko yang paling kecil. Terapi fraktur
harus dilakukan sedini mungkun untuk mendapatkan hasil yang maksimal. Syarat untuk
mendapatkan hasil yang optimal :
a) Reposisi fragmen ke posisi yang benar secara anatomis
b) Kontak yang baik antara kedua fragmen selama masa penyembuhan
c) Imobilisasi dapat menggunakan miniplat ataupun sekrup
d) Fiksasi dengan tujuan agar fragmen yang telah direposisi dan mendapat retensi tidak
bergerak selama masa awal penyembuhan, fiksasi ini dapat menggunakan metode
fiksasi maksilomandibular.
e) Mobilisasi dini sehabis fraktur penting unutk mencegah ankilosis pada sendi rahang
pada kasus fraktur kondilus.
b. Perawatan fraktur maxilla
Sebelum dilakukan debredement, diberikan antibiotik profilaks dengan golongan
sefalosforin yang dilakukan di ruangan emergency. Pada fraktur terbuka, diberikan
tambahan berupa golongan aminoglikosida, seperti tobramicin atau gentamicin.
 Peralatan proteksi diri yang dibutuhkan saat operasi adalah google, boot dan sarung
tangan tambahan. Sebelum dilakukan operasi, dilakukan pencucian pada daerah fraktur
dengan povine iodine, lalu drapping area operasi. Debridement dilakukan pertama kali
pada daerah kulit yang fraktur. Kemudian dilakukan rawat perdarahan di vena dengan
melakuan koagulasi. Membuka fascia untuk menilai otot dan tendon. Viabilitas otot
dilakukan untuk mendapatkan dengan 4C, “Color, Contractility, Circulation and
Consistency. Lakukan pengangkatan kontaminasi canal medullary dengan saw atau
rongeur. Curettage canal medulary dihindarkan dengan alasan mencegah infeksi ke arah
proksimal. Irigasi dilakukan dengan normal saline. Penggunaan normal saline adalah 6-
10 liter untuk fraktur terbuka. Tulang dipertahankan dengan reposisi. Penutupan luka
dilakukan jika memungkinkan. Pada fraktur terbuka yang tidak bisa dilakukan penutupan
luka, dilakukan rawat luka terbuka, hingga luka dapat ditutup sempurna. Perawatan
fraktur dapat dibedakan menjadi perawatan fraktur secara tertutup (closed) atau terbuka
(open) . Perawatan fraktur dengan menggunakan intermaxillary fixation ( IMF) disebut
juga reduksi tertutup karena tidak adanya pembukaan dan manipulasi terhadap area
fraktur secara langsung. Teknik IMF yang biasanya paling banyak digunakan ialah
penggunaan arch bar.
1. Closed Reduction
Pada prinsipnya, terapi fraktur konservatif dapat menggunakan metode:
a) Yang dicekatkan ke gigi pasien sebagai pegangan (ligature dental, splint dental, arch
bar);
b) Splin protesa, digunakan pada rahang yang tidak bergigi, dapat dicekatkan dengan
sekrup osteosintesis ke tulang atau dengan circumferential wiring
c) Yang bertumpu ke struktur tulang ekstra oral (head chin splint dan gips pada fraktur
hidung)
2. Open Reduction
Perawatan fraktur dengan reduksi terbuka ialah perawatan pembukaan dan reduksi
terhadap area fraktur secara langsung dengan tindakan pembedahan. Terapi fraktur
dengan metode open reduction diindikasikan pada :
a) Fraktur multiple dan comminuted
b) Fraktur terbuka
c) Fraktur pada rahang yang atrofi
d) Fraktur yang terinfeksi
 e) Fraktur pada pasien yang tidak dapat dilakukan terapi konservatif seperti pada pasien
epilepsy, ketergantungan alcohol, keterbelakangan mental.
Terapi fraktur sebaiknya dilakukan secepat mungkin, penundaan perawatan akan
berakibat pada kalsifikasi tulang pada posisi yang salah dan juga meningkatkan resiko
infeksi. Meskipun secara umum fraktur oran dan maksilofasial sebaiknya dirawat secara
terbuka, namun tidak semuanya membutuhkan. Pada fraktur tanpa displacement
umumnya tidak perlu intervensi bedah. Material yang digunakan untuk fiksasi pada terapi
fraktur dengan open reduction antara lain kawat, pelat dan sekrup, miniplat, mikroplat.
8. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Pada pasien fraktur maxillaris yang terjadi perdarahan jarang sekali menimbulkan
masalah yang serius, tetapi karena diperlukan untuk pembedahan maka penting untuk
dilakukan pemeriksaan golongan darah untuk keperluan transfusi darah. Menurut
Risnanto tahun 2014 yang diperlukan untuk pemeriksaan laboraturiu antara lain :
a) Hemoglobin / haemoglobin (Hb) nilai normal dewasa pria 13.518.0 gram/dL, nilai
normal dewasa wanita 12-16 gram/dL, wanita hamil 10-15 gram/dL, dikatakan Hb
rendah apabila nilainya <10 gram/dL biasanya dikaitkan dengan pendarahan berat
dengan ambang bahaya apabila Hb <5 gram/dL.
b) Hematokrit (Ht) nilai normalnya 40-47%
c) Leukosit: hitung leukosit (leukocyte count) dan hitung jenis (differential count) nilai
normalnya 4300-10300 sel/mm3.
d) Hitung trombosit/ platelet count nilai normal dewasa 142.000424.000 sel/mm3
dengan nilai ambang bahaya <30.000 sel/mm3.
e) Laju endap darah (LED)/erythrocyte sedimentation rate (ESR) nilai normal dewasa
<15 mm/jam pertama sedangkan wanita <20 mm/jam pertama.
f) Eritrosit nilai normal dewasa 4.0-5.5 juta sel/mm3.
2. Pemeriksaan radiologi
Pada pasien fraktur maxilla dan tulang wajah perlu untuk dilakukan foto
radiografis untuk menguatkan diagnosa medis yang diangkat. Foto radiografis juga
digunakan untuk mengetahui letak fraktur yang terjadi pada pasien. Pemeriksaan
radioogi yang dapat dilakukan diantaranya adalah rongen, CT Scan, MRI dan
sebagainya.
6. Clinical Pathway

Trauma langsung trauma tidak langsung kondisi patologi

Fraktur
Diskontinuitas tulang Pergeseran fragmen tulang
Peruh jaringan sekitar kerusakan fragmen tulang
Nyeri Akut

Pergeseran frag. tulang tek ssm tlg > tinggi dr kapiler

Susah tidur
Deformitas reaksi stress klien

Gangguan fungsi melepaskan katekolamin

Gangguan
pola tidur
Kelemahan memobilisasi asam lemak

bergabung dengan trombosit

Intoleran
aktivitas
emboli

Menyumbat pembuluh darah

Gangguan perfusi
jaringan

Laserasi kulit Intergritas

kulit
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas pasien lengkap meliputi nama umur tanggal lahir agama alamat nomer
register, tanggal masuk rumah sakit
b. Keluhan utama: adanya rasa nyeri dan keterbatasan gerak atau kehiangan fungsi pada
bagian tulang yang mengalami fraktur
c. Riwayat penyakit sekarang: mengkaji kronologi terkait penyakit yang dialami serta
upaya pengobatan yang sudah dilakukan sebelum masuk rumah sakit bersangkutan.
d. Riwayat penyakit dahulu: mengkaji adanya penyakit dahulu seperti riwayat hipertensi,
riwayat DM dsb.
e. Riwayat penyakit keluarga: mengkaji adanya keluarga yang memiliki penyakit yang
sama seperti pasien atau adanya riwayat penyakit menurun seperti DM.
f. Pola kebiasaan
1) Pola nutrisi: pasien dengan fraktur maxilla umumnya intake nutrisinya akan terganggu
dan biasanya diberikan diet cair.
2) Pola eliminasi: pasien biasanya tidak mengalami masalah pada pola eliminasi
3) Pola istirahat: pada pola isirahat dapat muncul gangguan tidur yang diakibatkan oleh
nyeri yang dirasakan pasien
4) Pola aktivitas: pasien akan mengalami keterbatasan gerak atau kehilangan fungsi pada
daerah fraktur.
5) Personal hygiene: pasien masih mampu melakukan personal hygiene namun harus
dibantu.
6) Riwayat psikologis: pasien biasanya akan mengalami rasa takut, cemas ketika akan
dilakukan pembedahan atau operasi
7) Riwayat sosial: umumnya hubungan sosial pasien tidak terganggu.
g. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri pada daerah fraktur, terjadi peningkatan
temperature, kesadaran composmentis, dapat ditemukan hipertensi, takikardi,
 pembekakan pada daerah fraktur, gangguan penglihatan juga dapat ditemukan pada
pasien dengan fraktur maxilla..

h. Pengkajian nyeri didapatkan

P: akibat trauma langsung, tidak langsung, atau patologis
Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: daerah wajah
S: nyeri sedang sampai berat
T: terus menerus dan semakin nyeri saat digerakkan
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan cedera fisik
b. Resiko infeksi berhubungan dengan port de entry akibat pembedahan.
c. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan laserasi kulit
3. Intervensi
No Diagnosa
NOC
. Keperawatan
1. Nyeri akut (00132) Kontrol nyeri (1605):
1. Mengenali nyeri yang
terjadi
2. Menggambarkan factor
penyebab
3. Melaporkan nyeri yang
terkontrol
Tingkat nyeri (2102):
1. TTV dalam rentang
normal
2. Ekspresi wajah
menunjukan nyeri
ringan
3. Nafsu makan kembali
normal
4. Pasien dapat beristrahat
2. Resiko infeksi (00004) Control resiko proses
infeksi (1924):
1. Mengidentifikasi factor
resiko infeksi
2. Mengetahui
konsekuensi terkait
infeksi
3. Mengidentifikasi tanda
dan gejala infeksi
4. Memonitor factor
lingkungan yang
berhubungan
NIC
Manajemen nyeri (1400):
1. Kaji nyeri pasien
2. Observasi TTV pasien
3. Gunakan strategi
komunikasi terapeutik
4. Kolaborasi pemberian
analgetic
Terapi relaksasi (6040):
1. Ciptakan lingkungan
amandan nyaman untuk
pasien
2. Minta pasien rileks dan
merasakan sensasi yang
terjadi
3. Berikan informasi
tentang terapi relaksasi
4. Ajarkan terapi relaksasi
seperti nafas dalam atau
guided imagery dengan
mata tertutup.
Control infeksi (6540):
1. Manajemen lingkungan
Yang baik dengan cara
rutin dibershkan
2. Ajarkan cuci tangan yang
baik dan benar pada
keluarga
3. Gunakan sabun, selama
proses pelaksanaan cuci
tangan
 4. Jaga lingkungan agar
tetap bersih dan rapi
5. Anjurkan pasien untuk
istrahat yang cukup
6. Kolaborasi dengan tenaga
kesehatan yang lain
dalam pemberian
antibiotik
3. Kerusakan integritas 1. Menunjukan terjadi 1. Jaga kulit sekitar luka
kulit proses penyembuhan tetap bersih dan kering
luka
2. Lakukan perawatan luka
2. Perfusi jaringan sekitar
luka ormal secara streil
3. Observasi keadaan luka
meliputi, lokasi,
kedalaman, ukuran,
karakteristik, warna,
cairan, nekrotik,
granulasi dan tanda-tanda
infeksi local
4. Berikan posisi yang
mengurangi tekanan pada
area luka
5. Guanakn dressing sesuai
indikasi
4. Discharge Planning
Discharge planning untuk pasien fraktur sebagai berikut:
1. Meningkatkan masukan cairan
2. Dianjurkan untuk diet lunak terlebih dahulu
3. Dianjurkan untuk istirahat yang adekuat
4. Kontrol sesuai jadwal
5. Mimun obat sesuai dengan yang diresepkan dan segera periksa jika ada keluhan
6. Menjaga masukan nutrisi yang seimbang TKTP
7. Hindari trauma ulang.
 DAFTAR PUSTAKA

Ajike S.O., Adebayo E.T., Amanyiewe E.U., 2015, An epidemiologic survey of maxillofacial
fractures and concomitant injuries in kaduna, nigeria, Nigerian J of Surgical research:
251-55.
Arosarena Oneida A, MD, et al. Maxillofacial Injuries and Violence Against Women. Arch
Facial Plast Surgery. 2016; 11(1):48-25.
Bulechek, G. M., H. K. Butcher, J. M. Dochteman, C. M. Wagner. 2015. Nursing
Interventions Classification (NIC). Edisi 6. Jakarta: EGC.
Bulechek, G. M., H. K. Butcher, J. M. Dochteman, C. M. Wagner. 2015. Nursing Outcomes
Classification (NOC). Edisi 6. Jakarta: EGC.
Kasiati dan Rosmalawati, N. W. D. ____. Modul Bahan Ajar Cetak Keperawatan: Kebutuhan
Dasar Manusia I. Jakarta: Pusdik SDM Kesehatan.
http://bppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/moduk-bahan-ajar-tenagakesehatan/.
Moorhead et. al. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC). Oxford: Elsevier
Nanda Internasional. 2018. Diagnosis Keperawatan 2018-2020. Jakarta: EGC
Perry & Potter. 2006. Buku ajar fundal mental keperawatan konsep, proses dan praktik. Edisi
4. Jakarta : EGC.
Price, S. A. 2005. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta:
EGC
Risnanto dan Insani, U. 2014. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah: Sistem
Muskuloskaletal. Yogyakarta: Deepublish