LAPORAN KASUS

DI KAMAR OPERASI

NAMA MAHASISWA : SALMA MARISHA MOGUNCU

NIM : PO7120423097

TANGGAL PRAKTEk : 13-11-2023

1. Identitas klien
Nama : Tn.Y
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 51 Tahun
Status : Kawin
Agama : Islam
Tanggal masuk : 13-11-2023
Tanggal pengkajian : 13-11-2023
Riwayat Kesehatan : Saat pengkajian klien mengatakan memiliki luka pada kaki
kelingking sebelah kiri yang di rasakan kurang lebih 1 bulan
yang lalu. klien mengatakan cemas dan banyak bertanya
tentang Tindakan seperti apa yang akan dilakukan terasa sakit
atau tidak.ekspresi wajah tegang dan meringis
Dx. Medis : Ulkus Diabetik Pedis Sinistra
Rencana Operasi : Debridemen ulkus diabetik

2. Proses Keperawatan

a. Pre Operasi ( Ruang Persiapan OPerasi)

1) Data Fokus
Klien mengatakan ada luka di kaki kelingkin bagian kiri , terasa nyeri, ekspresi
wajah tegang, dan meringis, klien cemas

2) Diagnosa Keperawatan
Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan akan Tindakan pembedahan.
 3) Perencanaan
INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

1. Kaji tingkat 1. Mengkaji S:

kecemasan tingkat Klien mengatakan
(ringan,sedang,berat) kecemasasan sudah tidak cemas,
Hasil : tingkat siap di operasi
kecemasan
sedang
2. Berikan penjelasan O:
tentang prosedur 2. Memberikan ekpresi wajah
tindakan penjelasan rileks
tentang TD: 120/70
prosedur N : 84 x/mnt
Tindakan SB: 36,6℃
Hasil : klien P: 16x/m
mengerti dan Spo2: 98 %
memahami
untuk tindakan A:
yang akan Cemas teratasi
dilakukan
P:
intervensi
dipertahankan

b. Intra operasi ( Ruang Operasi)

1) Laporan intra operasi

Pada tanggal 13 november 2023 pada pukul 16.00 wita dilakukan Tindakan
pembedahan pada Tn. Y pembedahan dilakukan pada daerah pedis sinistra lama
Tindakan dilakukan sekitar 35 menit, perdarahan saat Tindakan ± 50 cc. tekanan
darah pertama 120/70 mmHg, tekanan darah kedua 110/80 mmHg dan tekanan
darah setelah selesai 120/80 mmHg.

2) Diagnosa Keperawatan
Resiko infeksi b/d efek prosedur invasive.
 3) Perencanaan

INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

Pengontrolan infeksi intra operasi a. Mengidentifikasi pasien- S:-
a. Identifikasi pasien-pasien pasien yang mengalami O:
yang mengalami penyakit penyakit menular • :Pasien tampak lemah
menular Hasil : • Pasien terpasang cairan Rl
b. Periksa sirkulasi udara pasien noninfeksius 20 tpm
dikamar operasi sesuai b. Memeriksa sirkulasi • Pasien terpasang O2 2 lpm
protocol udara kamar operasi • Pasien di meja operasi
c. Periksa alat atau Hasil : didampingi oleh timoperasi
instrument yang sesuai protocol S : 19℃, • Daerah operasi bersih
disterilisasi bersih dari c. Memeriksa alat atau • Vital Sign :
kotoran instrument yang akan TD : 120/70
d. Periksa kelayakan alat disterilkan bersih dari N 72x/m
steril yang akan digunakan kotoran SB : 36,1℃
untuk pembedahan Hasil : P 20x/m
Teraupetik bersih dari kotoran Spo2 : 100%
a. Terapkan kewaspadaan d. Memeriksa kelengkapan Jumlah perdarahan : 100 cc
umum (cuci tangan aseptic, alat steril yang akan Jumlah cairan infuse :
gunakan APD) digunakan untuk 1000cc
b. Pertahankan suhu tubuh pembedahan
dalam rentang normal Hasil : A:
c. Desinfeksi kulit sesuai steril
protocol e. Menerapkan Prosedur terlaksana sesuai
d. Berikan profilaksis kewaspadaan umum standar yang berlaku
antibiotic sesuai instruksi Hasil :
e. Gunakan baju, laken, alas, tim operasi mencuci P:-
drape dan pelindung luka tangan dan menggunakan
disposible APD
f. Mempertahankan suhu
tubuh dalam rentang
normal
Hasil :
suhu pasien 36, 1℃,
g. Mendesinfeksi kulit
sesuai protocol
Hasil :
Di lakukan
h. Menggunakan baju,
laken, alas, drape, dan
pelindung luka
disposable
Hasil :
Di lakukan.
 c. Post operasi ( Recovery Room )

1) Data fokus
Tampak adanya luka pada kaki kelingking bagian kiri yang dibalut kain kasa
klien tampak belum sepenuhnya sadar saturasi oksiegen 98 % dan terpasang
kanul oksigen dengan pemberian oksigen 3 ltr/mnt. Klien Nampak meringis
kesakitan.

2) Diagnosa keperawatan

Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik

3) Perencanaan

Intervensi Implementasi evaluasi

Manajemen nyeri a. Mengidentifikasi skala nyeri S :

- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon Hasil : klien mengeluh nyeri tapi
nyeri verbal skala nyeri 5 sudah berkurang

Edukasi b. Mengidentifikasi nyeri

verbal O:
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri Hasil : - Ekspresi wajah kadang
klien mengatakan nyeri meringis,
Kolaborasi
disekitaran luka - keluhan nyeri sedang
- Kolaborasi pemberian - TTD : 110/70
c. Jelaskan strategi meredakan N: 60x/mnt
analgetik
nyeri SB: 36,1
P: 20x/mnt
Hasil : SPO2: 100%
pasien mengerti
A:
d. Kolaborasi pemberian
analgetic kontrol nyeri di lanjutkan

Hasil : P:
ketorolak 1 amp/ Iv Intervensi di pertahankan di
rawat inap
 LAPORAN KASUS ULKUS DIABETIK PEDIS SINISTRA PADA TN.Y
DI KAMAR OPERASI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH POSO

DISUSUN OLEH:

SALMA MARISHA MOGUNCU

NIM PO7120423097

Preceptor Ruangan Preceptor Institusi

POLTEKES KEMENKES PALU

JURUSAN KEPERAWATAN PRODI NURSE
TAHUN AJARAN 2023-2024