LAPORAN KASUS DI KAMAR OPERASI

NAMA MAHASISWA : LIA IRAWATI

NIM : PO7120423086
TANGGAL PRAKTEK : Kamis, 07-12-2023
1. Identitas klien
Nama : An.Z
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 8 tahun
No RM : 19.09.17
Status : Anak
Agama : Islam
Tanggal masuk : 07-12-2023
Tanggal pengkajian :07-12-2023
Dx. Medis : Fraktur Tibia Fibula Sinistra
Tindakan Operasi : Open Reduktion Internal Fixation (ORIF)
Pengkajian : Klien mengatakan Nyeri pada betis kiri akibat kecelakaan ditabrak
motor.
2. Proses Keperawatan
a. Pre Operasi
1) Data Fokus
Data Subyektif :
Klien mengatakan merasa takut, tegang dan khawatir karena akan menjalani operasi.
Data obyektif :
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak tegang
- Pasien tampak menggil-manggil ibunya
2) Diagnosa Keperawatan
Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap konsep diri dan krisis
situasional ( D.0080 )
3) Perencanaan
INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
Reduksi a. Memonitor tanda-
Ansietas : tanda ansietas. S : Pasien
Observasi: Verbalisasi khawatir mengatakan
 Monitor tanda- tanda ansietas akibat kondisi yang rasa takut
secara verbal dihadapi berkurang.

 Identifikasi kemampuan Hasil : Pasien

mengambil keputusan mengatakan merasa O : Pasien siap

Teraupetik : takut untuk dioperasi di operasi.

 Diskusikan perencanaan b. Mengidentifikasi

kemampuan A : Ansietas
realistis tentang peristiwa yang
pengambilan berkurang
akan datang.
Edukasi : keputusan
Hasil: pasien P : Intervensi
 Jelaskan prosedur, termasuk
mengatakan siap dipertahankan
sensasi yang mungkin dialami.
dioperasi
c. Jelaskan prosedur
termasuk sensasi
yang dialami
Hasil: pasien
mengerti

b. Intra operasi ( Ruang Operasi)

1) Laporan intra operasi
Pada tanggal 07 Desember 2023 pada pukul 10.00 dilakukan Tindakan Open
Reduktion internal Fixation (ORIF) pada An.Z dilakukan pada daerah ekstremitas
bawah di kaki kiri dengan besar kira-kira , -/+ 8 x 1 cm, arah jam 9 – 3 lama
Tindakan dilakukan sekitar 60 menit, perdarahan saat tindakan ± 100 cc di botol
suction. tekanan darah pertama 100/70 mmHg, tekanan darah kedua 90/70 mmHg
dan tekanan darah setelah selesai 100/80 mmHg. HB : Pre operasi 10. Tindakan
anastesi Spinal.

2) Diagnosa Keperawatan
Resiko perdarahan dibuktikan dengan tindakan pembedahan ( D.0012 )
 3) Perencanaan

Intervensi Implementasi Evaluasi

Pencegahan Observasi : S:
pendarahan (1.02040) : 1. Mengidentifikasi
Observasi : penyebab pendarahan O:
1. Identifikasi penyebab 2. Memonitor terjadinya  Perdarahan berkurang
perdarahan. perdarahan.  Trpasang ca C.RL 20
2. Monitor Hasil: akibat terputusnya tpm dan Nacl 20 tpm.
terjadinya jaringan kontinuitas.  TTV:
perdarahan. 3. Memonitor nilai hemoglobin TD:100/70 mmhg
3. Monitor nilai sebelum dan setelah Sp02:99
hemoglobin sebelum kehilangan darah. RR:20 x/m
dan setelah Hasil : N:70x/m
kehilangan darah.  Sebelum Operasi  HB post OP : 9,9
4. Monitor tanda- HB : 10 A:
tanda vital.  Setelah khilangan darah Pendarahan teratasi.
5. Monitor intake HB : 8,7 P:
Terapetik : 4. Memonitor tanda-tanda vital Intervensi dipertahankan.
1. Lakukan penekanan Hasil :
pada area pendrahan. TD:100/70 mmhg
2.Lakukan balut tekan SPO2:99%
pada area RR: 20x/m
pendarahan. S: 36,5
3. Tinggikan ektremitas N : 70x/m
yang mengalami 5. Memonitor intake.
pendarahan. Hasil: 500 cc C.RL 20
4.Pertahankan akses tpm. 500 cc C.NaCl tpm.
Intra Vena. Terapetik :
Kolaborasi : 1. Melakukan penekanan pada
1. Penatalaksanaan area luka.
pemberian cairan. 2. Melakukakan balut tekan pada
2.Penatalaksanaan area luka menggunakan elastis
pemberian transfusi ferban
darah. 3. Meninggikan ekstremitas yg
mengalami pendarahan.
4. Pertahankan akses intra
 vena Hasil : pemasangan
infus 2
jalur.
Kolaborasi:
1. Melayani cairan RL 20
tpm dan NACL 20 tpm
pada 2
jalur.
2. Melayani pemberian transfusi
darah WBC 350 cc Intra
Vena. Hasil HB : 9,9
 Post operasi ( Recovery Room )

1) Data fokus

Tampak adanya luka pada bagian leher pada belakang telinga yang dibalut kain kasa
klien tampak belum sepenuhnya sadar saturasi oksiegen 98 % dan terpasang kanul
oksigen dengan pemberian oksigen 3 ltr/mnt. Klien Nampak meringis kesakitan.

2) Diagnosa keperawatan

Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik

3) Perencanaan

intervensi Implementasi evaluasi

Manajemen nyeri S:
- Identifikasi skala a. Mengidentifikasi skala nyeri
nyeri klien mengeluh nyeri tapi
- Identifikasi respon Hasil : skala nyeri 6 sudah berkurang
nyeri verbal
O:
Edukasi b. Mengidentifikasi nyeri verbal - Ekspresi wajah kadang
meringis,
- Jelaskan strategi Hasil : klien mengatakan nyeri - keluhan nyeri sedang
meredakan nyeri disekitaran luka - TTD : 118/70
- N: 82x/mnt
Kolaborasi - SB: 36,4
c. Jelaskan strategi meredakan nyeri - P: 20x/mnt
- Kolaborasi - SPO2: 98%
pemberian Hasil : pasien mengerti
analgetik A : kontrol nyeri di lanjutkan
d. Kolaborasi pemberian analgetic P : Intervensi di pertahankan
di rawat inap
Hasil : ketorolak 1 amp/ Iv
 LAPORAN KASUS FRAKTUR TIBIA FIBULA SINISTRA
PADA AN. Z DI KAMAR OPERASI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH POSO

Disusun oleh :
LIA IRAWATI

PO7120423111

Preceptor Ruangan Preceptor Institusi

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES

PALU JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM
STUDI PROFESI NERS
2023