ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN

PANKREATITIS AKUT
Ditujukan untuk memenuhi tugas Mata Kuliah Keperawatan Kritis
Dosen: Irmayani S.Kep.Ns.,M.Kes

Kelompok 6
S1 Keperawatan
Kelas A2 Angk. 2016

Anugrah Ayu Cendana* NH0116118

Gleny Herlena* NH0116056
Hasriyanti NH0116062
Ika Rizkiani NH0116071
Muliana NH0116099
Moh. Wafri* NH01160

Putri Herlina* NH011

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
NANI HASANUDDIN
MAKASSAR
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. A DENGAN DIAGNOSA
PANKREATITIS AKUT DI RUANGAN ICU RS SNM

Ny. A berumur 65Thn, masuk diruang ICU dengan keluhan nyeri pada
perut daerah epigastrium. Ny A mengalami mual dan muntah serta diare dengan
frekuensi tidak terhitung, 20 menit kemudian pasien mengalami penurunan
kesadaran. Hasil pengkajian fisik : RR 28 x/i, N:88x/i, TD : 70/30 mmHg, S: 37
ºC, BB : 43 T : 158cm Data lab: peningkatan serum amilase 129,1 lipase 277,0

Pengkajian
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. A
Umur : 65 Thn
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Bugis
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Alamat : Jln. Perintis VI
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. B
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru
Hubungan dengan Klien : Suami
Alamat : Jln. Perintis VI
C. Riwayat Keperawatan
Keluhan utama : nyeri perut
Riwayat penyakit sekarang (RPS) : Ny. A berumur 65Thn, masuk diruang
ICU dengan keluhan nyeri pada perut
daerah epigastrium. Ny A mengalami
mual dan muntah serta diare dengan
frekuensi tidak terhitung, 20 menit
 kemudian pasien mengalami penurunan
kesadaran.
Riwayat penyakit dahulu (RPD) : Pasien Ny.A berumur 63 tahun
sudah sejak 2 bulan yang lalu
mengalami nyeri juga diraskan tapi
tidak seberat saat ini. Nyeri
dirasakan seperti tertusuk dan sangat
sakit sehingga pasien tidak bisa
berdiri. Keluhan dirasakan terus
menerus, awalnya hanya di perut
sakitnya kemudian menjalar hingga
ke punggung kiri. Dan pada saat di
bawa ke puskesmas untuk dilakukan
pemeriksaan. Dari hasil USG
didapatkan bahwa Ny.A mengidap
pankreatitis akut.
Riwayat kesehatan keluarga :Pasien mengatakan bahwa di
keluarganya tidak ada mengalami
hal yang sama dengan pasien. Tidak
pernah mengalami penyakit
hepatitis, penyumbatan saluran
empedu, dan gangguan pankreas
dalam keluarga. Tidak ada yang
mengalami gangguan kolesterol dan
penyakit diabetes mellitus.
Genogram :

X X X X

66 65
 39 thn 38 thn
Keterangan:

: Laki-laki X : Meninggal

: Perempuan : Klien

: Garis Pernikahan ? : Tidak Diketahui

: Garis Keturunan ------ : Tinggal

Serumah

D. Pengkajian Persistem
Keadaan umum : Koma (GCS : E1V1M1)
Tanda-tanda vital RR2: 8 x/i, N: 88x/i, TD : 70/30 mmHg, S: 37 ºC

Breath (B1) Pergerakan dada √ Simetris

(Pernafasan/Respirasi) O Asimetris
Pemakaian otot bantu O ada, Jenis
napas ……………
√ Tidak ada
Suara napas √ Vesikuler
O rhonki
O wheezing
Lokasi :
Batuk O Produktif
√ tidak produktif
Sputum O Coklat O kental
O encer O berdarah
Alat Bantu napas O Tidak ada
√ ada,
Jenis :
Lain-lain
Blood (B2) Suara jantung S1 S2 S3 S4
(Kardiovaskuler / O Tunggal
Sirkulasi) O gallop
 O murmur
Irama jantung O regular
O ireguler
CRT O ≤ 2 detik
O > 2 detik
JVP (Jugular venous √ normal
pressure) O meningkat
CVP (Central Venous O ada
Pressure) √ tidak ada
Nilai :
Edema O Ada
√ tidak ada
Lokasi
Lain-lain
Brain (B3) Tingkat kesadaran Kualitatif :
(Persyarafan/Neurologik) Kuantitatif (GCS):
Reaksi pupil O Ada, diameter:
- kanan O tidak ada

- Kiri O Ada, diameter;

O tidak ada
Reflek fisiologis O Ada
O tidak ada
Reflek patologis O brudzinski
O chaddok
O babinski
O ophenhaim
O Hoffman trrommer
O tidak ada
Meningeal sign O ada
O tidak ada
Lain-lain
Bladder(B4) (Perkemihan Urine Jumlah:
– Eliminasi warna:
Uri/Genitourinaria) Kateter √ ada
O tidak ada
Jenis :
Kesulitan BAK O ya
O tidak
Lain-lain
Bowel (B5) (Pencernaan Mukosa bibir √ Kering
– Eliminasi O anemis
Alvi/Gastrointestinal O lembab
Lidah O kotor
√ bersih
 Keadaan gigi O lengkap
√ gigi palsu
Lain :
Nyeri telan O ya
√ tidak
Abdomen O supel (Lemas)
O flat
√ distensi
Peristaltik usus O normal
O menurun
√ meningkat
Nilai : 35
Mual √ Ya
O tidak
Muntah √ ya
O tidak
Jumlah/frekuansi:
Haematemesis O ya
√ tidak
Jumlah/frekuensi:
Melena O ya
√ tidak
Jumlah/frekuansi:
Terpasang NGT √ ya
O tidak
Diare √ ya
O tidak
Jumlah/frekuensi:
Konstipasi O ya
√ tidak
Sejak:
Ascites O ya
√ tidak
Lain-lain
Bone (B6) (Tulang – Otot Turgor O baik
– Integumen) √ jelek
Perdarahan Kulit O ada
√ tidak ada
Jenis:
Ikterus O ya
√ tidak ada
Akral √ hangat
O kering
O merah
O dingin
 O pucat
O basah
Pergerakan sendi O bebas
√ terbatas
Skala:

0 0

0 0

Fraktur O ada
√ tidak ada
Jenis:
Lokasi:
Luka O ada
√ tidak ada
Jenis:
Lokasi:
Lain-lain

E. Basic Promoting Physiology Of Health

1. Aktivitas dan latihan Sebelum Sakit : Mengurus cucu
Selama Sakit : tidak ada aktivitas
2. Tidur dan istirahat Sebelum Sakit : 6 jam mencangkup tidur siang dan
malam
Selama Sakit : -
3. Psiko sosio budaya Dan Spiritual
Sosial :
a. Aktivitas atau peran di masyarakat adalah : keluarga pasien
mengatakanpasien mengikuti kegiatan ibu-ibu pengajian
b. Kebiasaan lingkungan yang tidak disukai adalah : keluarga pasien
mengatakan pasien tidak suka melihat orang membuang sampah
sembarangan
c. Cara mengatasinya : keluarga pasien mengatakan pasien langsung
menegur
 d. Pandangan klien tentang aktifitas sosial dilingkungannya : keluarga
klien mengatakan aktifitas social dilingkungannya baik.
F. Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium
Parameter
Amilase Lipase Satuan
Hasil
Rentang normal 25,00- 120,00 13 – 60 UL
02/112019 129,1 (T) 277,0 (T) UL

2. Pemeriksaan Ultrasonografi Abdomen Atas Bawah

G. Lain-lain
-
H. Terapi
1) Cefoperazone sulbactam 1 gram tiap 12 jam intravena
2) IVFD NaCl 0,9% : Clinimix N9G15E 2:1 16 tetes per menit
3) Nasogastric tube (NGT)
4) Pethidine 50mg intramuskular jika VAS >4/10
5) O2 4l

I. ANALISA DATA
N Diagnosa Keperawatan
Analisis Data
O
1 DS : - Ketidakefektifan pola
DO : napas
a. Pasien tidak sadarkan diri
b. GCS : E1V1M1

c. Tanda-tanda vital
RR 28 x/i
N:88x/i
TD : 70/30 mmHg
S: 37 ºC
DS : - Ketidakseimbangan
 DO : nutrisi krang dari
a. Pasien tidak sadarkan diri kebutuhan tubuh
b. GCS : E1V1M1
c. Tanda-tanda vital
RR 28 x/i
N:88x/i
TD : 70/30 mmHg
S: 37 ºC
d. Terpasang NGT

J. Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan pola napas b.d nyeri
2. Ketidakseimbangan nutrisi krang dari kebutuhan tubuh b.d factor biologis
K. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO Diangnosa Keperawatan
1 Ketidakefektifan pola napas
b.d nyeri
Defenisi : Ketidakefektifan
pola napas adalah inspirasi
dan/atau ekspirasi yang tidak
memberi ventilasi adekuat.
Batasan karakteristik :
1. Pola napas abnormal
2. Penurunan tekanan ekspirasi
dan inspirasi
2 Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
b.d factor biologis
Defenisi : asupan nutrisi tidak
cukup untuk memenuhi
kebutuhan metabolism.
Rencana Tindakan Keperawatan
NOC
Status pernapasan
 Memiliki frekuensi pernapasan dalam
batas normal dibandingkan nilai dasar
 Pola napas efektif
 Menunjukan jalan napas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, pernapasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas
abnormal).
 TTV dalam batas normal
1. Status nutrisi
2. Weight control
Kriteria hasil :
 Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan serta
mempertahankan perhatian
NIC
Manajemen jalan napas
1. Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift
atau jaw thrust
2. Posisikan pasien utnuk memaksimalkan
ventilasi
3. Berikan terapi oksigen sesuai dengan intruksi
4. Bersihkan mulut, hidung, dan secret trakea
5. Atur peralatan oksigenasi
6. Monitor aliran oksigen
7. Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
8. Monitor TTV
Manajemen nutrisi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk penentuan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien
2. Kaji adanya alergi makanan
 Batasan karakteristik :
9. Diare
10. Nyeri abdomen
11. Penurunan berat badan
12.

L. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. A No. Medical Record :
Umur : 65 Thn Diagnosa Medis :
Jenis Kelamin : Perempuan Ruang Rawat :
Tgl/ Pukul Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
02/ 12:00 Ketidakefektifan pola 1. membuka jalan napas, gunakan S: -
napas b.d nyeri teknik chin lift atau jaw thrust O:
2. memposisikan pasien utnuk  pasien nampak terpasang O2
memaksimalkan ventilasi  TTV :
3. memberikan terapi oksigen sesuai RR 28 x/i
dengan intruksi N:88x/i
4. membersihkan mulut, hidung, dan TD : 70/30 mmHg

secret trakea S: 37 ºC
 5. mengatur peralatan oksigenasi
6. memonitor aliran oksigen
7. mengobservasi adanya tanda-tanda
hipoventilasi
8. memonitor TTV
02/ 12:20 Ketidakseimbangan 1. Melakukan kolaborasi dengan ahli
nutrisi kurang dari gizi untuk penentuan jumlah kalori
kebutuhan tubuh b.d dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
factor biologis 2. mengkaji adanya alergi makanan
A : intervensi yang teratasi
1. Buka jalan napas, gunakan teknik
chin lift atau jaw thrust
2. Posisikan pasien utnuk
memaksimalkan ventilasi
3. Berikan terapi oksigen sesuai
dengan intruksi
4. Bersihkan mulut, hidung, dan
secret trakea
5. Atur peralatan oksigenasi
6. Monitor aliran oksigen
7. Observasi adanya tanda-tanda
hipoventilasi
8. Monitor TTV
P : Pertahankan intervensi
S: -
O:
 Pasien nampak terpasang NGT
 BB menurun (43)

02/ 18:00 1. Melakukan kolaborasi dengan ahli
gizi untuk penentuan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
2. mengkaji adanya alergi makanan
03/ 07:00 Ketidakseimbangan 1. Melakukan kolaborasi dengan ahli
A : intervensi yang teratasi
1. Melakukan kolaborasi dengan ahli
gizi untuk penentuan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien
2. mengkaji adanya alergi makanan
P : Pertahankan intervensi
S: -
O:
 Pasien nampak terpasang NGT
 BB menurun (43)
A : intervensi yang teratasi
3. Melakukan kolaborasi dengan ahli
gizi untuk penentuan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien
4. mengkaji adanya alergi makanan
P : Pertahankan intervensi
S: -
 nutrisi kurang dari gizi untuk penentuan jumlah kalori
kebutuhan tubuh b.d dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
factor biologis 2. mengkaji adanya alergi makanan
03/ 08:00 Ketidakefektifan pola 1. membuka jalan napas, gunakan
napas b.d nyeri teknik chin lift atau jaw thrust
2. memposisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
3. memberikan terapi oksigen sesuai
dengan intruksi
4. membersihkan mulut, hidung, dan
secret trakea
5. mengatur peralatan oksigenasi
O:
 Pasien nampak terpasang NGT
 BB menurun (43)
A : intervensi yang teratasi
5. Melakukan kolaborasi dengan ahli
gizi untuk penentuan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien
6. mengkaji adanya alergi makanan
P : Pertahankan intervensi
S: -
O:
 pasien nampak terpasang O2
 TTV :
RR 28 x/i
N:88x/i
TD : 70/30 mmHg
S: 37 ºC
A : intervensi yang teratasi
6. memonitor aliran oksigen
7. mengobservasi adanya tanda-tanda
hipoventilasi
memonitor TTV
P : Pertahankan intervensi
1. Buka jalan napas, gunakan teknik
chin lift atau jaw thrust
2. Posisikan pasien utnuk
memaksimalkan ventilasi
3. Berikan terapi oksigen sesuai
dengan intruksi
4. Bersihkan mulut, hidung, dan
secret trakea
5. Atur peralatan oksigenasi
6. Monitor aliran oksigen
7. Observasi adanya tanda-tanda
hipoventilasi
8. Monitor TTV