LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK STASE ILMU

KANDUNGAN DAN KEBIDANAN

“PLACENTA PREVIA”

Disusun oleh:
Shannen Karsten – 07120120014

Pembimbing:
dr. Bambang Fadjar Nurtjahjono, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
PERIODE 23 MEI – 30 JULI 2016
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Usia : 31 tahun
TTL : Jakarta, 16 Februari 1985
Alamat : Pasar Minggu
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Status : Menikah
No. Rekam Medis : 36-27-xx

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada hari Senin tanggal 6 Juni 2016
di ruangan Observasi (VK) Rumah Sakit Marinir Cilandak pada pukul 08.00

2.1 Keluhan Utama

Pasien datang pada tanggal 5 Juni 2016 melalui Unit Gawat Darurat dengan
keluhan utama perdarahan sejak 10 jam sebelum masuk rumah sakit.

2.2 Keluhan Tambahan

Pasien juga mengeluhkan adanya rasa lemas.

2.3 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan perdarahan sejak 10 jam sebelum masuk rumah
sakit. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak tampak adanya bekuan
darah. Pasien menjelaskan bahwa tidak ada jaringan yang keluar bersama dengan
perdarahan. Pasien tidak merasakan adanya nyeri seiring dengan perdarahan yang
terdiri. Pasien juga tidak merasakan perut yang kencang dan nyeri perut yang
menjalar sampai ke pinggang atau punggung bagian bawah. Pasien mengaku
sudah mengganti pembalut sebanyak 2x namun pembalut tidak penuh dengan
darah. Selain itu, pasien juga mengeluhkan adanya rasa lemas beberapa minggu
terakhir namun makin terasa lemas sejak terjadinya perdarahan. Pasien mengaku
bahwa pasien pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Riwayat demam,
batuk, pilek, pusing, mual, muntah, adanya keputihan disangkal oleh pasien.
Pasien juga menyangkal adanya riwayat trauma. Pasien mengaku bahwa selera
makan dan minum pasien baik dan pasien mengonsumsi makan dan minum
seperti biasa. BAB dan BAK normal.

2.4 Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat hipertensi disangkal pasien.
 Riwayat diabetes melitus disangkal pasien
 Riwayat asma disangkal pasien
 Riwayat alergi disangkal pasien
 Riwayat dislipidemia disangkal pasien

2.5 Riwayat Penyakit dalam Keluarga:

 Riwayat penyakit darah tinggi dalam keluarga disangkal

 Riwayat penyakit diabetes dalam keluarga disangkal
 Riwayat penyakit asma dalam keluarga disangkal
 Riwayat alergi dalam keluarga disangkal
 Riwayat penyakit persalinan preterm dan abortus dalam keluarga disangkal

2.6 Riwayat Kebiasaan

 Riwayat minum alkohol disangkal

 Riwayat merokok disangkal
 Riwayat minum jamu-jamuan disangkal
 Riwayat NAPZA disangkal

2.7 Riwayat Ekonomi

 Pasien tinggal bersama suami dengan status ekonomi cukup.

 Pasien menggunakan BPJS Mandiri kelas III.

2.8 Riwayat Operasi dan Pengobatan Pasien

Riwayat dirawat lama dan operasi disangkal pasien.
2.9 Riwayat Ginekologi
 Menarche : usia 12 tahun.
 Durasi : 3-4 hari
 Siklus : ± 28 hari, siklus teratur
 Jumlah Pembalut : 3-4 pembalut/hari
 Dismenorea : disangkal

2.10 Riwayat Perkawinan dan Kontrasepsi

 Usia saat menikah : 22 tahun

 Coitarche : 22 tahun
 Jumlah pasangan :1
 Jumlah pernikahan :1
 Durasi pernikahan : 2 tahun
 Dispareunia : disangkal
 Riwayat STD : disangkal
 Perdarahan post coital : disangkal
 Kontrasepsi : Pil KB

2.11 Riwayat Obstetri

 Gravida : G3P1A1
 Riwayat kehamilan sebelumnya :
o G1 : Abortus inkomplit  kuret (2010)
o G2 :
 Perempuan
 Usia : 3 tahun
 Berat lahir : 2800 gram
 Lahir dengan SC oleh dokter kandungan
 Masalah : perdarahan  plasenta previa
 Riwayat hamil ini :
o Hari Pertama Haid Terakhir : 5 September 2015
o Taksiran persalinan : 12 Juni 2016
 o Usia Kehamilan : 39 minggu
o Morning Sickness : positif pada awal kehamilan
o Riwayat ANC : 3x selama hamil
o Test pack : positif pada minggu ke-8
o USG pertama : saat usia kehamilan 16 minggu
o Gerak janin pertama : usia kehamilan 20 minggu
o Imunisasi : TT 2x

III. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 6 Juni 2016
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4 M6 V5)

3.1 Data Antropometri :

• Berat badan : 51 kg (sebelum hamil) dan 63 kg (setelah hamil)
• Tinggi Badan : 162 cm
• IMT : 19,43kg/m2 (sebelum hamil), 24,0 kg/m2 (setelah hamil)

3.2 Tanda-tanda Vital :

 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 64 kali per menit
 Laju napas : 16 kali per menit
 Suhu : 36.1o C

3.3 Status Generalisata

No Pemeriksaan Hasil
1 Kepala
Inspeksi Normosefali, range of motion normal tanpa ada hambatan
gerakan, tidak ada tanda massa ataupun lesi. Sensorik
normal di seluruh regio opthalmik, maxillaris, dan
mandibularis. Mototrik wajah normal, tidak tampak
cloasma gravidarum
2 Rambut Warna hitam, distribusi merata, lebat, tidak mudah
dicabut, kulit kepala bersih dan tidak mudah rontok.
3 Mata Konjungtiva tidak pucat, palpebra normal. Tidak ada
ptosis, lagopthalmus maupun trauma, sklera ikterik (-/-)
Refleks pupil langsung (+/+), Refleks tidak langsung (+/+)
Jarak antar mata sama dan simetris. Pergerakan bola mata
normal dan tidak ditemukan adanya pus.
4 Telinga Simetris, serumen -/-, sekret -/-
5 Hidung Tidak tampak deviasi septum, sekret -/-, napas cuping
hidung -/-
6 Bibir Tidak tampak kering , tidak sianotik
7 Mulut Mukosa mulut basah tidak tampak hiperemis pada rongga
mulut
8 Gigi Gigi geligi baik
9 Lidah Tidak kotor
10 Tonsil T1/T1, tidak hiperemis
11 Faring Tidak hiperemis
12 Leher Kelenjar tiroid tidak tampak dan tidak teraba membesar,
kelenjar getah bening servikalis sinistra dan dextra tidak
teraba membesar.
13 Thorax
Inspeksi Payudara tampak simetris, massa payudara (-) sekret
payudara (-/-), tidak tampak retraksi, iktus kordis tidak
terlihat
Palpasi Focal tactile Fremitus kanan dan kiri simetris, iktus kordis
tidak teraba
Perkusi Sonor pada kedua lapangan paru, batas antar paru dan hati
terdapat di ICS V.
Auskultasi Cor : Bunyi jantung I dan II reguler, tidak ada murmur dan
gallop.
Pulmo : Suara nafas vesikuler, Ronki -/- wheezing -/-
14 Abdomen
Inspeksi Abdomen tampak ada pembesaran, tidak ada bekas luka,
tidak ada bekas operasi, striae gravidarum (+), Pelebaran
vena (-), tanda peradangan(-)
 Auskultasi Bising usus (+) 4 kali per menit

Palpasi Supel, tidak terdapat nyeri tekan

Hepar : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Perkusi Pekak hati pada hipokondriak kanan, timpani pada
epigastrik dan hipokondriak kiri
Redup pada lumbal kanan, umbilikal, dan lumbal kiri,
ilium kanan, hipogastrium dan ilium kiri
15 Anggota Tidak pucat, tidak sianotik, tidak ikterik, tidak ada tremor,
gerak ptechiae maupun deformitas. Ekstrimitas hangat. Edema
kaki kanan dan kiri (-/-). Pengisian kapiler normal (<2
detik). Motorik normal. Bentuk kuku normal.

3.4 Status Obstetrik

3.4.1 Inspeksi : Abdomen tampak ada pembesaran, tidak ada bekas
luka, tidak ada bekas operasi, striae gravidarum (+),
Pelebaran vena (-), tanda peradangan(-)
3.4.2 Auskultasi : Bising usus (+) 4 kali per menit
3.4.3 Palpasi :
Pemeriksaan Leopold :

a. Leopold 1 = bokong
b. Leopold 2 = punggung kiri
c. Leopold 3 = kepala
d. Leopold 4 = konvergen (belum masuk PAP)

3.4.6 Tinggi Fundus Uteri : 29 cm

3.4.7 Taksiran Berat Janin : 2635 gram
3.4.8 Denyut Jantung Janin : 145x/menit
3.4.9 Kontraksi : Belum ada
3.4.10 Perkusi : Timpani (+)
3.4.11 Pemeriksaan dalam : Tidak dilakukan
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Lab Darah
No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1. Hemoglobin (Hb) 9,3 g/dL 12-16 g/dL
2 Hematokrit (Ht) 30% 37-54%
3 Leukosit 10400 / uL 5000-10000 / uL
4 Trombosit 287000 / uL 150000 – 400000 / uL
5 Clotting Time (Masa 4 detik 2 -6 detik
Pembekuan Darah)
6 Bleeding Time (Masa 2 detik 1-3 detik
Perdarahan)
7 Gula Darah Sewaktu 94 mg/dL <200 mg / dL

V. RESUME
Pasien dengan inisial Ny. R, berusia 31 tahun, seorang ibu rumah tangga
datang ke ruang observasi (VK) pada tanggal 2 Juni 2016 pukul 20.00 dengan
keluhan utama perdarahan sejak 10 jam sebelum masuk rumah sakit. Darah yang
keluar berwarna merah segar, tanpa bekuan darah dan jaringan yang keluar. Tidak
ada nyeri dan tanda-tanda inpartu. Pasien mengaku sudah mengganti pembalut
sebanyak 2x, tidak penuh. Selain itu, pasien juga mengeluhkan adanya rasa lemas
beberapa minggu terakhir namun makin lemas sejak terjadinya perdarahan.
Pasien mengaku bahwa pasien pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya.
Demam, batuk, pilek, pusing, mual, muntah, dan keputihan disangkal oleh pasien.
Riwayat trauma disangkal oleh pasien. Pasien mengaku bahwa selera makan dan
minum pasien baik dan tidak ada perubahan pada konsumsi makan dan minum
pasien. BAB dan BAK normal. Riwayat penyakit hipertensi, diabetes, asma, dan
alergi disangkal pasien. Riwayat penyakit hipertensi, diabetes, asma, alergi,
persalinan preterm dan abortus dalam keluarga juga pasien disangkal. Pasien
tidak memiliki kebiasaan minum alkohol, jamu, merokok, dan penggunaan
NAPZA. Riwayat ginekologi, pernikahan, dan kontrasepsi pasien dalam batas
normal. Riwayat obstetri pasien adalah G1P0A0 dengan hari pertama haid
terakhir adalah 5 September 2015, usia kehamilan 39 minggu dengan taksiran
persalinan 12 Juni 2016, pasien mengaku morning sickness pada awal kehamilan,
 gerak janin pertama pada minggu ke 20, dan test pack positif pada minggu ke 8
dan USG pertama pada usia kehamilan 16 minggu. Pasien juga rutin melakukan
ANC. Pasien sudah mendapat imunisasi TT sebanyak 2x. Pada pemeriksaan fisik
pasien data antopometri, tanda vital, status generalisata pasien dalam batas
normal. Secara umum, pada pemeriksaan obstetrik tidak ditemukan kelainan.
Pada pemeriksaan Leopold 1 ditemukan bokong, Leopold 2 punggung kiri,
Leopold 3 kepala dan Leopold 4 belum masuk pintu atas panggul, dengan tinggi
fundus uteri 29 cm. Taksiran berat janin 2635 gram. Tidak dilakukan
pemeriksaan dalam. Hasil pemeriksaan laboratorium darah ditemukan adanya
anemia.

VI. DIAGNOSIS
G3P1A1 hamil 39 minggu dengan placenta previa, janin tunggal hidup dengan
presentasi kepala taksiran berat janin 2635 gram.

VII. PENATALAKSANAAN
7.1. Rencana tindakan diagnosis
o Anamnesis : Penentuan usia kehamilan, faktor risiko (usia pasien
saat hamil, jumlah kehamilan, jumlah bayi yang
dikandung, riwayat perdarahan dan plasenta previa
sebeumnya, riwayat kuret dan SC, riwayat merokok,
riwayat perlukaan uterus dan infeksi)
o Pemeriksaan Penunjang:
 Laboratorium : Hb, Ht, leukosit, trombosit, CT, BT, GDS, golongan
darah
 USG

7.2. Rencana tindakan monitoring

o Tanda-tanda vital (Tekanan darah, nadi, laju napas, suhu tubuh)
o Denyut jantung janin
o Jumlah perdarahan

7.3. Rencana tindakan evakuasi

o Transfusi darah
 o Sectio Caesarea dengan didahului pemeriksaan dalam. Anestesia regional
dan insisi dilakukan secara melintang pada segmen bawah rahim bagian
anterior.

7.4. Rencana tindakan edukasi

o Menjelaskan kepada pasien dan suami mengenai keadaan kehamilan
pasien.
o Menjelaskan pada pasien dan keluarga bahwa tindakan terbaik yang dapat
dilakukan adalah melahirkan bayi melalui section caesarea, karena jika
dipaksa untuk partus normal dapat membahayakan baik ibu maupun janin.

VIII. PROGNOSIS
8.4 Prognosis Ibu

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : bonam
Quo ad sanationam : bonam

8.5 Prognosis janin

Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : bonam
Quo ad sanationam : bonam