Presentasi Kasus

SEORANG LAKI-LAKI 55 TAHUN DENGAN POST
AMPUTASI ULKUS KAKI DIABETIKUM WAGNER

GRADE IV, DIABETES MELLITUS TIPE II (7
TAHUN) NON OBESE,ANEMIA SEDANG
NORMOSITIK NORMOKROMIK DAN
HIPOALBUMINEMIA
Laporan Kasus Catatan Kemajuan Pembahasan
Identitas pasien
• Nama : Tn.H
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Umur : 55 tahun
• Alamat : Pucung Raya, Ngaliyan, Semarang,
Jawa Tengah
• Agama : Islam
• Pendidikan : Tamat SD
• Pekerjaan : Tidak bekerja
• Ruang : Rajawali 3B
• No. CM : C630195
Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan anak pasien Tn.H

Anamnesis
dilakukan pada tanggal 31 Maret 2017 pukul 17.00 di Rajawali 3B
Keluhan utama
Luka pada kaki kanan
Riwayat penyakit sekarang


Anamnesis
Lokasi kaki kanan
Onset dan Sejak ± 3 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh
kronologis luka pada jempol kaki kanan yang menjalar ke sela jari,
menyebar ke punggung kaki kemudian ke telapak kaki hingga
Kuantitas sebatas mata kaki kanan.
Kualitas Luka pada kaki kanan dirasakan terus menerus memberat.

Awalnya, pasien mengeluh jempol kaki kanan bengkak dan
Faktor melepuh. Namun, bengkak lama-lama menjadi luka dan
memperberat menjalar hingga sebatas mata kaki kanan.
Faktor
memperingan Karena luka di kakinya, pasien tidak bisa berjalan dan sulit
untuk beraktivitas.
Gejala penyerta

Anamnesis
Lokasi
Onset dan
kronologis
Kuantitas
Kualitas
Pasien merasa luka semakin berat ketika digunakan untuk
Faktor
berjalan.
memperberat
Faktor
tidak juga membaik dengan pengobatan, tidak ada faktor
memperingan
memperingan.
Gejala penyerta

Anamnesis
Lokasi
Luka disertai dengan nanah (+), darah (+),bau (+),dan nyeri (-).
Pasien juga mengalami gejala lain seperti sering terasa
Onset dan
kesemutan (+) pada tangan maupun kaki, kebas atau tebal
kronologis
pada tangan dan kaki (-),sering merasa lapar (+), sering haus
(+),demam (-), mual (+), muntah (-), sering lemas (+), riwayat
Kuantitas penurunan berat badan (+) sekitar 15 kg dalam 3 bulan,
pandangan mata kabur (-), sesak nafas (-), nyeri dada (-), ruam
Kualitas atau gatal di kulit khususnya saat berkeringat (-),sering
kencing (+) >3x saat pagi hingga sore hari dan 4-5x saat
Faktor malam hari dengan jumlah urin cukup, BAK anyang-anyangan
memperberat (-), BAK nyeri (-), BAB tidak ada keluhan. Setelah berobat ke
RST dan dilakukan pembersihan luka, pasien dirujuk ke RSUP
Faktor dr.Kariadi. Pasien saat ini sudah dirawat selama 4 hari di
memperingan RSDK. Selama perawatan pasien mendapatkan transfusi
PRC 2 kantong dan dilakukan amputasi pada kaki kanan.
Gejala
Gejala penyerta
penyerta

Anamnesis
Riwayat penyakit Dahulu

• Riwayat kencing manis 7 tahun, tidak terkontrol.
• Riwayat hipertensi disangkal
• Riwayat sakit jantung disangkal
• Riwayat merokok (+) sejak umur 20 tahun, minimal 8-10 batang rokok per hari
• Riwayat trauma disangkal
• Riwayat flek paru (TB) disangkal
Riwayat penyakit keluarga
• Riwayat kencing manis pada anggora keluarga (+), ayah dan adik pasien
• Riwayat amputasi kaki karena gula (+) pada ayah pasien
• Riwayat tekanan darah tinggi pada anggora keluarga disangkal
• Riwayat sakit jantung dan stroke pada anggota keluarga disangkal

Anamnesis
Riwayat penyakit Dahulu

• Riwayat kencing manis 7 tahun, tidak terkontrol.
• Riwayat hipertensi disangkal
• Riwayat sakit jantung disangkal
• Riwayat merokok (+) sejak umur 20 tahun, minimal 8-10 batang rokok per hari
• Riwayat trauma disangkal
• Riwayat flek paru (TB) disangkal
Riwayat sosial ekonomi

• Pasien dahulu berdagang, namun sekarang sudah tidak bekerja. Istri pasien juga
tidak bekerja. Pasien memiliki 5 orang anak dengan 3 anak sudah mandiri. Biaya
pengobatan JKN NON PBI.
• Kesan sosial ekonomi cukup.
Pemeriksaan dilakukan di bangsal Rajawali 3B tanggal 31 Maret 2017

fisik jam 17.30 WIB.
Keadaan umum : tampak sakit ringan (VAS:3)

Status gizi : BB : 50 kg, TB : 160 cm, kesan normoweight
(BMI = 19,53 kg/m2)
Kesadaran : composmentis, GCS E4M6V5 = 15
Tanda Vital : Superior Inferior
TD = 130/80 mmHg | 130/80 mmHg
140/90 mmHg |140/80 mmHg
N = 84 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR = 22 x/menit
T = 36,30 C (axiller)
ABI = 140/130= 1,07 (Normal)

Kulit : turgor kulit cukup, tidak tampak pucat,

rash (-)
Mata : katarak (-/-),konjungtiva palpebral
anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Telinga : discharge (-)
Hidung : epistaksis (-), discharge (-)
Mulut : bibir pucat (-), karies gigi (-)
Tenggorokan : Tonsil T1-T1 , hiperemis (-), faring
hiperemis (-)
Leher : JVP R+2 cm, trakhea di tengah,
pembesaran kelenjar getah bening (-)

Dada : simetris, bentuk normal, retraksi (-),sela iga
menyempit (-)
SD Vesikuler
suara tambahan (-/-)
Paru-paru :
Pulmo depan :
• Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
• Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
• Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
• Auskultasi : SD vesikular, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Pulmo Belakang :
• Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
• Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
• Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
• Auskultasi : SD vesikular, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung :
• Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
• Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V di linea
midclavicular sinistra, kuat angkat (-), melebar (-), thrill (-)
pulsasi parasternal (-) pulsasi epigastrial (-), sternal lift (-)
• Perkusi :
• batas jantung atas : SIC II linea parasternal sinistra
• batas jantung kanan : Linea parasternal dextra
• batas jantung kiri : SIC V di linea midclavicular sinistra
• Pinggang jantung : cekung
• Auskultasi : BJ I-II murni reguler, bising (-), gallop (-)

Abdomen :
• Inspeksi : datar, venektasi (-)
• Auskultasi : Bunyi usus (+) normal
• Perkusi :Timpani, area traube timpani,
pekak sisi (+) N, pekak alih (-)
• Palpasi : Supel, hepar dan lien tak
teraba membesar, nyeri tekan (-)

Ekstremitas : Superior Inferior
Akral dingin -/- /-

Edema -/- -/-
Pulsasi a.dorsalis pedis -/+
Pulsasi a. poplitea +/+
ROM menurun -/- -/-
Pembesaran KGB axilla -/-
Pembesaran KGB inguinal -/-
Motorik 5/5/5 | 5/5/5 5/5/- | 5/5/5
Reflek fisiologis ++/++ ++/++

Reflek patologis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sensorik N/N N/N


PEDIS DEXTRA:
Inspeksi : Post amputasi sepertiga
distal cruris dekstra ec ulkus kaki
diabetik wagner IV Hari ke 4, tampak
kaki kanan post amputasi setinggi
sepertiga distal cruris dekstra,
tampak jahitan sebanyak 20 jahitan,
oedema (-), warna hiperemis (+),
darah (-), pus (-),jaringan nekrotik (-).
Palpasi : perabaan hangat, nyeri
tekan (+), sensorium (+)
Pemeriksaan
Penunjang
Pemeriksaan 28/3/2017 29/3/2017 30/3 2017 Satuan Nilai Normal
Hematologi
Hemoglobin 7,4 6,6 gr% 12,00 - 15,00
Hematokrit 22,5 19,5 % 35,0 - 47,0
Eritrosit 2,7 2,33 juta/mmk 4,50 - 6,50
MCH 27,4 28,33 Pg 27,00 - 32,00
MCV 83,3 83,7 fL 76,00 - 96,00
MCHC 32,9 33,8 g/dl 29,00 - 36,00
Leukosit 8,3 4,4 ribu/mmk 4,00 - 11,00
Trombosit 572 380 ribu/mmk 150,0 - 400,0
RDW 14,6 14,2 % 11,6-14,8
MPV 8,4 8,2 fL 4,0-11,0
Glukosa sewaktu 418 259 158 mg/dl 74 – 150
Ureum 26 17 mg/dl 15 – 39
Creatinin 1,0 0,6 mg/dl 0,60 - 1,30
Pemeriksaan
Penunjang
Pemeriksaan Elektrolit 28/3/2017 29/3/2017 Satuan Nilai Normal

Natrium 127 152 mmol/L 136 – 145
Kalium 5,6 3,5 mmol/L 3,5 - 5,1
Chlorida 101 102 mmol/L 98 – 107
Calcium 1,88 mmol/L 2,12-2,52
Magnesium 0,79 mmol/L 0,74-0,99
Pemeriksaan Albumin 28/3/2017 30/3 2017 Satuan Nilai Normal
Albumin 2,9 2,1 g/dl 3,4-5,0

Pemeriksaan
Penunjang
Pemeriksaan Koagulasi
28/3/2017 Satuan Nilai Normal
Plasma prothrombin time
Waktu 25,2 detik 9,4-11,3
prothrombin
PPT Kontrol 10,9 detik
Partial thromboplastin time (PTTK)
Waktu 148,6 detik 27,7-40,2
thromboplasti
n
APTT kontrol 30,9 detik
Pemeriksaan
Penunjang (29/3/2017)
Hematologi Hasil Satuan

Retikulosit 2,5 % (N=0,5-1,5)
Gambaran darah tepi
Eritrosit Sebaran eritrosit tampak longgar,
anisositosis ringan (normositik, mikrositik)
poikilositosis ringan (ovalosit, eliptosit,
fragmentosit, pear shape)
Trombosit Estimasi jumlah normal, bentuk normal,
bentuk besar (+), giant trombosit (+)
Leukosit Estimasi jumlah normal, limfosit atypical (+)
Pemeriksaan EKG
(30 Maret 2017)
Pemeriksaan EKG
PEMERIKSAAN HASIL
Irama Sinus
Frekuensi 96 x/menit
Aksis Normal
Gelombang P 0,04 detik, P pulmonal (-), P mitral (-)
PR 0.14 detik
Kompleks QRS 0.06 detik, PVC di V5-V6
Q patologis -
Segmen ST Isoelektrik
Gelombang T T Tall (-), T inverted (-)
Kriteria -
hipertrofi
Kesan Normo sinus rhythm dengan VES benigna
Hasil pemeriksaan X - Foto Pedis Dekstra AP

Oblik (28 Maret 2017)
KESAN:
Lesi litik disertai destruksi phalang
proksimal-distal os digiti 1 pedis
kanan disertai erosi pada caput
metatarsal 2,3 pedis kanan dan
destruksi caput metatarsal 4 pedis
kanan serta deformitas pada phalang
proksimal digiti 4 pedis kanan, basis
metatarsal 3 pedis kanan, os
cuneiforme lateral kana dan os
cuboid kanan disertai soft tissure
swelling dan lusensi soft tissue pada
regio pedis kanan = CENDERUNG
GAMBARAN OSTEOMYELITIS
DISERTAI SELULITIS
Pemeriksaan gram swab luka dan kultur luka 29

maret 2017
Pemeriksaan Hasil
Hasil kultur Tidak ada pertumbuhan kuman
Pewarnaan gram
Kuman Tidak ditemukan kuman
Lekosit 0-1/LP
DAFTAR ABNORMALITAS
1. Post amputasi 1/3 distal
11. Mata conjunctiva palpebra anemis
cruris dekstra karena ulkus kaki
12. Anemia sedang normositik normokromik (pada
diabetik Wagner grade IV
tanggal 30 maret 2017 dengan hemogoblin 6,6 mg/dL,
2. Kesemutan (+) pada tangan
Hematokrit 19,5, MCH : 28, 33 pg dan MCV 83,7 fL)
maupun kaki
13. Hiperglikemia (GDS 418 mmol/L)
3. sering lemas (+)
14. X foto pedis dekstra 28/3/2017= Lesi litik disertai
4. riwayat penurunan berat
destruksi phalang proksimal-distal os digiti 1 pedis kanan
badan (+)
disertai erosi pada caput metatarsal 2,3 pedis kanan dan
5. Polifagi
destruksi caput metatarsal 4 pedis kanan serta
6. Polidipsi
deformitas pada phalang proksimal digiti 4 pedis kanan,
7. Poliuri
basis metatarsal 3 pedis kanan, os cuneiforme lateral
8. Riwayat DM 7 tahun, tidak
kana dan os cuboid kanan disertai soft tissure swelling
terkontrol
dan lusensi soft tissue pada regio pedis kanan =
9. Riwayat transfusi PRC 2 kolf
cenderung gambaran osteomyelitis disertai selulitis
10. Riwayat kencing manis pada
15. Hipoalbuminemia 2,1 g/dl
anggora keluarga (+), ayah dan
16. Hipernatremia 152 mmol/L – setelah koreksi NaCl 3%
adik pasien
Analisis sintesis
• 1,2,3,4,5,6,7,8, 10,13,14 Diabetes Melitus tipe II (7

tahun) non obese
• 1,8,13,14  post amputasi ulkus diabetik foot wagner IV
• 3, 12  Anemia sedang normositik normokromik
• 15 Hipoalbuminemia
Rencana Pemecahan
Masalah 1. Post amputasi Ulkus kaki diabetik Wagner IV
Masalah
Assessmen: Etiologi kuman
Rencana Awal
Dx : Kultur darah
Rx : • Ciprofloxacin drip 400 mg/ 12 jam
• Metronidazole500 mg/8jam IV
• Clindamysin 300 mg/8 jam PO
• Ganti balut 2x / hari
• Konsul Rehabilitasi medis
Mx : KU, TTV/ 8 jam, tanda infeksi post amputasi (status lokalis)
Ex :  Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa infeksi pada kaki
dipermudah dengan adanya riwayat sakit kencing manis yang membuat
kuman mudah tumbuh dan menyebabkan jaringannya rusak dan busuk
dimana pada pasien telah mencapai tulang sehingga setelah dilakukan
operasi amputasi, maka perawatan luka harus tetap dilakukan agar
mencegah adanya infeksi.
 Menjaga kebersihan dan kelembaban kaki
 Mengedukasi pasien untuk melatih gerak atau mobilisasi secara bertahap
dari miring kanan dan kiri lalu latihan duduk.
Rencana Pemecahan
Masalah 2. Diabetes Melitus Tipe 2 (7 tahun) non obese
Masalah
Assessment : - Status glikemia

- Komplikasi:
mikrovaskular : nefropati DM, neuropati DM, retinopati DM
makrovaskular : Penyakit Arteri Perifer, Penyakit Jantung Koroner,
penyakit serebrovaskuler
- Faktor risiko PJI lainnya, dislipidemia, hiperurisemia
Rencana Awal
Dx : GD I/II, HbA1C, Kolesterol total, trigliserid, HDL, LDL, funduskopi,
Echocardiographi, EMG, asam urat, urin rutin, ureum kreatinin
Rx : 1. Infus NaCl 0,9 % 20 tpm

2. Injeksi lantus 15 unit subcutan, malam pukul 22.00
3. Injeksi novorapid 6-6-6 SC AC
4. Diet DM 1900 kkal, rendah lemak jenuh
Mx : KU, TTV/8 jam, GDS I/II

Rencana Pemecahan
Masalah 2. Diabetes Melitus Tipe 2 (7 tahun) non obese
Masalah
Ex : 1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit kencing manis atau diabetes
melitus termasuk faktor risiko dan komplikasi yang dapat terjadi meliputi komplikasi pada
mata, ginjal, syaraf, infeksi tungkai diabetes, dan sebagainya.
2. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa akan dilakukan pemeriksaan darah
untuk mengetahui kadar lemak atau kolesterol dalam tubuh sebagai faktor risiko, pemeriksaan
mata berupa funduskopi untuk melihat komplikasi diabetes mellitus pada mata, pemeriksaan
urin lengkap untuk mengetahui ada tidaknya albumin dalam urin (albuminuria) yang
merupakan komplikasi pada ginjal, pemeriksaan EMG untuk mengetahui ada atau tidak
komplikasi terhadap saraf, dan echokardiografi ntuk mengetahui ada atau tidaknya komplikasi
terhadap jantung
3. Menjelaskan pada pasien bahwa akan dilakukan pemantauan gula darah pagi dan sore untuk
menilai respon terhadap terapi
4. Menjelaskan kepada pasien tentang tatalaksana diabetes mellitus meliputi diet, pola hidup, dan
terapi farmakologis
5. Mengedukasi pasien untuk kontrol setiap bulan
Rencana Pemecahan
Masalah 3. Anemia sedang normositik normokromik
Masalah
Assessment Etiologi : Perdarahan
Penyakit kronik
Rencana Awal
Dx : Fe, Tibc, Feritin
Rx : Tranfusi PRC 2 kolf (total 4 kolf, target Hb ≥10 g/dL)
Diet 1900 kkal, rendah lemah jenuh
Mx : KUTV, Hb, Ht, MCH, MCV , Reaksi Post Transfusi, Hb post transfusi.
Ex : - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa pasien
mengalami kurang darah yang disebut anemia.
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang kemungkinan
penyebab dan tatalaksana untuk anemia.
- Menjelaskan rencana akan dilakukan transfusi darah dan transfusi
darah mungkin berisiko menimbulkan reaksi alergi pada orang tertentu
Rencana Pemecahan
Masalah
Masalah 4. Hipoalbuminemia
Assessment : Etiologi: Intak kurang, protein loss, inflamasi ec ulkus kaki diabetikum
Rencana Awal
Dx : Recall diet 3x24 jam, urin rutin.
Rx : Koreksi albumin
Diet 1900 kkal, rendah lemah jenuh
Mx : Kadar albumin
Ex : Menjelaskan kapada pasien dan keluarga pasien bahwa pasien mengalami

kekurangan albumin dan menjelaskan tatalaksananya
Mengedukasi pasien dan keluarga pasien agar pasien makan makanan yang
mengandung banyak protein seperti brokoli, buncis, kacang kedelai, dan
buah pisang
TANGGAL 1 APRIL 2017

MASALAH 3. ANEMIA SEDANG NORMOSITIK NORMOKROMIK
• S: -
• O: KU tampak baik, kesadaran composmentis.
TD: 110/70 HR: 78x/menit RR: 20 x/menit, reaksi transfusi (-)
Pemeriksaan Hematologi 1/4/17 Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 10,8 gr% 12,00 - 15,00

Hematokrit 31,9 % 35,0 - 47,0
Eritrosit 3,78 juta/mmk 4,50 - 6,50
MCH 28,6 Pg 27,00 - 32,00
MCV 84,4 fL 76,00 - 96,00
MCHC 33,9 g/dl 29,00 - 36,00
Leukosit 6,8 ribu/mmk 4,00 - 11,00
Trombosit 288 ribu/mmk 150,0 - 400,0
RDW 14,1 % 11,6-14,8
MPV 8,1 fL 4,0-11,0
P: Infus NaCl 0,9 % 20 tpm, Lanjutkan terapi Diet DM 1900 kkal,
A: Anemia perbaikan
rendah lemak jenuh, Monitoring KUTV/8 jam

MASALAH 4. HIPOALBUMINEMIA
• S: -
• O: KU tampak baik, kesadaran composmentis
TD: 110/70 HR: 80x/menit RR: 20 x/menit.
Pemeriksaan 2/4/2017 Satuan Nilai Normal

Albumin
Albumin 2,6 g/dl 3,4-5,0
• A: Hipoalbuminemia perbaikan
• P:
• Lanjutkan terapi Diet 1900 kkal, rendah lemah jenuh
• Lanjutkan edukasi asupan makanan tinggi protein.
9 April 2017

• S: Nyeri (+) menurun, demam (-) • A: post amputasi ulkus diabetik
• O: KU tampak baik, kesadaran composmentis
-TD: 120/80 HR: 84x/menit RR: 20 x/menit t:
foot pedis dekstra, luka
36,5 perbaikan (H+6)
-Pedis dekstra : • P: Ganti balut tiap hari
Inspeksi : Post amputasi sepertiga distal cruris • Pemberian antibiotik:
dekstra ec ulcus diabetik foot wagner IV, tampak kaki • Ciprofloxacin drip 400 mg/ 12
kanan post amputasi setinggi sepertiga distal cruris jam (H3)
dekstra, tampak jahitan sebanyak 20 jahitan, • Metronidazole 500 mg/8jam
oedema (-), warna hiperemis (+) menurun, darah IV (H4)
(-), pus (-) , jaringan nekrotik (-), rembesan darah (-).
Palpasi : perabaan hangat, nyeri tekan (+)
• Clindamysin 300 mg/8 jam
menurun, sensorium (+) PO (H3)
• Mobilisasi bertahap – miring
Pemeriksaan Hasil dan mulai latihan duduk
• Monitoring KU, TTV/ 8 jam,
Hasil kultur A Tidak ada kuman tanda infeksi post amputasi
Hasil kultur B Tidak ada kuman (status lokalis)
Hasil kultur darah: 4 April 2017

Masalah 2. Diabetes mellitus tipe 2 (7 tahun) non-obese
• S: - Kimia klinik Hasil Satuan Nilai rujukan

• O: KU tampak Glukosa puasa 90 mg/dL - 80-109; baik
baik, kesadaran Reduksi I - 110-125; sedang
composmentis
- ≥126; buruk
TD: 110/70 HR:
78x/menit RR: 20 - GDP terganggu bila
x/menit, t: 36,4 - 110≤GDP≤126 dan GTT 2
jam < 140
PEMERIKSAAN
KIMIA KLINIK
GULA DARAH
Glukosa 174 mg/dL - 80-140: Baik
TANGGAL 6
PP 2 jam - 145-179: sedang
APRIL 2017
Reduksi II
- ≥180: buruk
-

PEMERIKSAAN TANGGAL GDS PAGI GDS SORE
GDS PAGI DAN (mg/dl) (mg/dl)
SORE 1/4/2017 169 326
TANGGAL 1-12 3/4/2017 232 179
APRIL 2017 4/4/2017 77 170
5/4/2017 87 200
7/4/2017 90 174
10/4/2017 102 184
11/4/17 102 271
12/4/17 122 199
• A: Diabetes mellitus tipe 2 non obese

• P: Infus NaCl 0,9 % 20 tpm
Injeksi lantus 15 unit subcutan, malam pukul 22.00
Injeksi novorapid 6-6-6 SC AC (pada tanggal 10 april menjadi 8-8-8 SC AC)
Lanjut Diet DM 1700 kkal, rendah lemak jenuh
Monitoring KU, TTV/8 jam, GDS I/II

Masalah 1. Post amputasi Ulkus diabetik foot Wagner IV
TANGGAL 9 APRIL 2017 A: post amputasi ulkus diabetik foot
S: Nyeri (-) pedis dekstra, luka perbaikan (H+11)
O: KU tampak baik, kesadaran P: Ganti balut tiap hari
composmentis Pemberian antibiotik:
TD: 120/70 HR: 80x/menit RR: 20 • Ciprofloxacin drip 400 mg/ 12 jam
x/menit t: 36,2 (H 10) – Pada tanggal 10 april
Pedis dekstra : menjadi sediaan per oral dengan
Inspeksi : Post amputasi sepertiga distal dosis 500mg/12 jam
cruris dekstra ec ulcus diabetik foot wagner • Metronidazole 500 mg/8jam IV (H
IV, tampak kaki kanan post amputasi setinggi 9)- Pada tanggal 11 april menjadi
sepertiga distal cruris dekstra, tampak sediaan per oral dengan dosis 500
jahitan sebanyak 20 jahitan, oedema (-), mg/8 jam
warna hiperemis (-), darah (-), pus (- Mobilisasi bertahap – miring dan mulai
),jaringan nekrotik (-), rembesan darah (-). latihan duduk
Palpasi : perabaan hangat, nyeri tekan (-), Monitoring KU, TTV/ 8 jam, tanda
sensorium (+) infeksi post amputasi (status lokalis)
PEMBAHASAN
Salah satu • Adanya ulkus pada pasien DM sangat berpengaruh

Komplikasi DM terhadap pengendalian glukosa darah.
• Infeksi pada ulkus kaki diabetik dapat memperburuk
kendali glukosa darah dan kadar glukosa darah yang tinggi
memperburuk infeksi.
• Kulit pada daerah extremitas bawah merupakan tempat

yang paling sering untuk terjadi infeksi, kuman
stafilococcus merupakan penyebab utama
Diagnosis
sejak ± 3 bulan yang lalu luka pada jempol kaki
Anamnesis
kanan yang menjalar ke sela jari, menyebar ke
punggung kaki kemudian ke telapak kaki hingga
sebatas mata kaki kanan. Lalu tidak membaik
dengan diobati sendiri. Luka disertai dengan nanah
Pemeriksaan (+), darah (+),bau (+),dan nyeri (-). Pasien juga
Fisik
mengalami gejala lain seperti sering terasa
kesemutan (+) serta gejala trias klasik diabetes
mellitus. Pasien sempat berobat ke RST lalu dirujuk
Pemeriksaan ke RSDK untuk amputasi (tanggal 29 maret) dan
penunjang mendapatkakn transfusi.
Diagnosis
• KU: tampak sakit ringan post amputasi (VAS:3) post amputasi

Anamnesis
kaki diabetik, kesadaran composmentis, konjunctiva palpebra
anemis (+/+), BMI : 19,53 (Normoweight).
• inspeksi: Post amputasi sepertiga distal cruris dekstra ec ulcus
diabetik foot wagner IV hari ke 4, tampak kaki kanan post
Pemeriksaan amputasi setinggi sepertiga distal cruris dekstra, tampak
Fisik jahitan sebanyak 20 jahitan, oedema (-), warna hiperemis (+),
darah (-), pus (-),jaringan nekrotik (-).
• Palpasi : perabaan hangat, nyeri tekan (+), sensorium (+).
Pemeriksaan
penunjang
Diagnosis • pemeriksaan radiologis didapatkan adanya lesi

litik disertai destruksi phalang proksimal-distal os
Anamnesis digiti 1 pedis kanan disertai erosi pada caput
metatarsal 2,3 pedis kanan
• destruksi caput metatarsal 4 pedis kanan serta
Pemeriksaan
deformitas pada phalang proksimal digiti 4 pedis
Fisik kanan, basis metatarsal 3 pedis kanan, os
cuneiforme lateral kana dan os cuboid kanan
• disertai soft tissure swelling dan lusensi soft
tissue pada regio pedis kanan
Pemeriksaan
penunjang
• cenderung gambaran osteomyelitis disertai
selulitis
Kriteria wagner untuk kaki diabetik :
• Grade 1 : Ulkus superfisial tanpa terlibat jaringan dibawah kulit

• Grade 2 : Ulkus dalam tanpa terlibat tulang / pembentukan abses.
• Grade 3 : Ulkus dalam dengan selulitis/abses atau osteomielitis
• Grade 4 : Tukak dengan GANGREN LOKAL
• Grade 5 : Tukak dengan Gangren luas / melibatkan keseluruhan
kaki
Kriteria menentukan derajat kaki diabetik menurut Infectious Diseasse of

America and International Working Group dengan derajat PEDIS:
• Derajat 1 : Tidak ada gejala dan tanda infeksi. Infeksi didefinisikan terdapat minimal dua dari
berikut : Edem local atau indurasi, Eritem, Kaku atau nyeri lokal, Hangat lokal, Discharge
purulent
• Derajat 2: Infeksi lokal yang hanya melibatkan kulit dan jaringan subkutan (tanpa melibatkan
jaringan yang lebih dalam dan tanpa tanda sistemik). Jika terdapat eritem, harus > 0,5 cm
hingga ≤ 2 cm di sekitar ulkus
• Derajat 3 : Infeksi lokal (seperti pada derajat 2) dengan eritem > 2 cm, atau meliputi struktur
yang lebih dalam dari kulit dan jaringan subkutan (seperti abses, osteomyelitis, septic
arthritis, fasciitis). Tidak ada tanda respon inflamasi sistemik
• Derajat 4 : Infeksi lokal (seperti yang dijelasakan diatas) dengan tanda SIRS, yang
bermanifestasi ≥ 2 tanda berikut : Suhu > 38 C atau <36 C, Nadi > 90x/menit, Laju respirasi
>20x/menit atau PaCO2 <32 mmHg, Hitung leukosit >12000 atau < 4000 sel /uL atau ≥ 10%
imatur band
KOMPONEN PENTING DALAM MANAJEMEN KAKI DIABETIK DENGAN ULKUS
Kendali metabolik (metabolic control):
Pengendalian keadaan metabolik sebaik mungkin seperti pengendalian kadar glukosa

darah, lipid, albumin, hemoglobin dan sebagainya.
Kendali vaskular (vascular control):
perbaikan asupan vaskular (dengan operasi atau angioplasti), biasanya dibutuhkan

pada keadaan ulkus iskemik.
Kendali infeksi (infection control):
jika terlihat tanda-tanda klinis infeksi harus diberikan pengobatan infeksi secara
agresif (adanya kolonisasi pertumbuhan organisme pada hasil usap namun tidak
terdapat tanda klinis, bukan merupakan infeksi).
KOMPONEN PENTING DALAM MANAJEMEN KAKI DIABETIK DENGAN ULKUS
Kendali luka (wound control):
Pembuangan jaringan terinfeksi dan nekrosis secara teratur. Perawatan lokal pada
luka, termasuk kontrol infeksi, dengan konsep TIME:
• Tissue debridement (membersihkan luka dari jaringan mati)
• Inflammation and Infection Control (kontrol inflamasi dan infeksi)
• Moisture Balance (menjaga kelembaban)
• Epithelial edge advancement (mendekatkan tepi epitel)
Kendali tekanan (pressure control):
Mengurangi tekanan pada kaki, karena tekanan yang berulang dapat menyebabkan
ulkus, sehingga harus dihindari. Mengurangi tekanan merupakan hal sangat penting
dilakukan pada ulkus neuropatik. Pembuangan kalus dan memakai sepatu dengan
ukuran yang sesuai diperlukan untuk mengurangi tekanan.
Terapi ulkus kaki diabetik

wagner IV pada kasus
• Pembalutan dengan dilakukan pembersihan terlebih dahulu pada luka

menggunakan NaCl 0,9% dilakukan rutin 2x setiap hari. Terapi farmakologis
pada pasien ini diberikan Ciprofloxacin drip 400 mg/ 12 jam, Metronidazole
500 mg/8jam IV, Clindamysin 300 mg/8 jam PO dimana infeksi bakteri bersifat
polimikrobial
• Ciprofloxacin untuk gram (-), clindamysin untuk bakteri gram (+) dan tambahan
metronidazole untuk bakteri anaerob, antibiotik juga digunakan untuk
mencegah berkembangnya bakteri yang terdapat pada luka
• Diabetes Melitus merupakan penyakit metabolik dengan karakteristik

hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin
atau kedua-duanya
• Penegakan diagnosis diabetes melitus tipe 2 didasarkan atas

anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
• Gejala klasik diabetes melitus tipe 2 berupa polidipsi, poliuria,
polifagi. Pada kasus ini, Pasien mengalami polifagi, polidipsi, poliuri,
penurunan berat badan, dan sering kesemutan pada ekstremitas.
Pasien memiliki riwayat diabetes melitus selama 7 tahun dan tidak
terkontrol. Ayah dan adik pasien juga memiliki riwayat kencing
manis. Ayah pasien juga didiagnosa dengan ulkus kaki diabetik dan
dilakukan amputasi

Tipe I Destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin
absolut:
1) Autoimun.
2) Idiopatik.
Tipe II Bervariasi mulai yang terutama dominan resistensi insulin disertai
defesiensi insulin relatif sampai yang terutama defek sekresi insulin
disertai resistensi insulin
Tipe lain 1) Defek genetik fungsi sel beta
2) Defek genetik kerja insulin.
3) Penyakit eksokrin pankreas.
4) Endokrinopati.
5) Karena obat/ zat kimia.
6) Infeksi: rubella kongenital, sitomegalovirus.
7) Sebab imunologi yang jarang: antibodi insulin.
8) Sindrom genetik lain yang berkaitan dengan DM: Sindrom
Down,Sindrom Klinefelter, Sindrom Turner dan lain-lain.
Gestasional
Kriteria diagnositk DM
• Gejala klasik DM+glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl (11,1 mmol/L) glukosa
plasma sewaktu adalah hasil pemeriksaan sesaat pada satu waktu tanpa
memperhatikan waktu makan terakhir
• Gejala klasik DM+ kadar glukosa plasma puasa >126 mg/dL (7,0 mmol/L)
Puasa berarti tidak ada asupan kalori setidaknya 8 jam
• Kadar gula plasma 2 jam pada TTGO>200 mg/dL (11,1 mmol/L)
TTGO dilakukan sesuai dengan standar WHO dengan 75 g glukosa anhidrat
yang dilarutkan di dalam air.
Terapi pada DM
EDUKASI NUTRISI JASMANI FARMAKOLOGI
• Karbohidrat 45-65%
• Asupan lemak 20-
• infus NaCl 0,9 %
25 %
• pola makan • protein 10-20% 20 tpm
Kegiatan jasmani
sehat • Pada pasien, • injeksi lantus 15
3-5 kali per minggu
• kegiatan dan memperhitungkan unit subcutan,
selama sekitar 30-
latihan jasmani kebutuhan kalori malam pukul
45 menit, dengan
• pemantauan basal yaitu sebesar 22.00
total 150 menit per
glukosa darah 25-30kkal/kgBB • Injeksi novorapid
ideal. Perhitungan minggu.
• perawatan kaki 6-6-6 secara
berat badan ideal
secara berkala subkutan
(BBI) dapat dihitung
sebelum makan
dengan rumus
Brocca= 1900 kkal
Terapi pada DM
• Pemberian terapi ini juga sesuai untuk terapi DM

tipe 2 dengan ulkus kaki diabetik. • infus NaCl 0,9 %
• Lantus (insulin long acting) digunakan untuk 20 tpm
meningkatkan dan maintanance sekresi insulin • injeksi lantus 15
basal dalam mempertahankan gula darah puasa unit subcutan,
dalam batasan target kurang dari 126 mg/dL, malam pukul
• novorapid bersifat rapid acting untuk 22.00
meningkatkan sekresi insulin prandial yang • Injeksi novorapid
mempertahankan gula darah sewaktu/post 6-6-6 secara
pandrial dalam batasan target kurang dari 200 subkutan
mg/dL. Dosis insulin disesuaikan dengan kadar sebelum makan
gula dalam darah.
Terapi pada DM
Selanjutnya dilakukaan assessment terhadap status

glikemia pasien, faktor risiko, dan juga komplikasi yang
dapat terjadi, baik mikrovaskuler maupun • infus NaCl 0,9 %
makrovaskuler. pemeriksaan penunjang berupa 20 tpm
• profil lipid untuk mengetahui kadar lipid darah pasien • injeksi lantus 15
sebagai faktor risiko diabetes mellitus. unit subcutan,
• funduskopi untuk mengetahui komplikasi retinopati malam pukul
diabetes, 22.00
• pemeriksaan urin lengkap untuk mengetahui ada • Injeksi novorapid
tidaknya albuminuria sebagai komplikasi pada ginjal. 6-6-6 secara
• pemeriksaan EMG untuk mengetahui komplikasi pada subkutan
saraf perifer sebelum makan
• ekokardiografi untuk mengetahui komplikasi pada
jantung
Masalah 3. Anemia sedang Normositik normokromik
pada tanggal 30 maret 2017 dengan

hemogoblin 6,6 mg/dL, Hematokrit
19,5, MCH : 28, 33 pg dan MCV 83,7 fL.
Derajat anemia diperlukan sebagai • Penyebab anemia pada kasus ini dapat
dasar pengelolaan kasus anemia. Pada diakibatkan karena perdarahan
kasus ini, derajat anemia ditentukan maupun anemia penyakit kronis
oleh kadar hemoglobin. • pemeriksaan Fe, TIBC, dan ferritin
Berikut klafisikasi derajat anemia yang • transfusi PRC 2 kolf
umum dipakai: • anemia perbaikan : (Hb : 10,8 mg/dL,
• Ringan sekali : Hb 10 gr/dL MCH : 28,6pg, MCV : 84,4 fL).
• Ringan : Hb 8-9,9 gr/dL
• Sedang : Hb 6-7,9 gr/dL
• Berat : Hb < 6 gr/dL
Masalah 4. Hipoalbuminemia
• Masalah keempat adalah hipoalbuminemia

• kadar albumin dalam darah yang rendah yaitu 2,1 gram/dL.
• Assesmen dalam mengetahui food recall 3x24 jam dan urin rutin
diperlukan dalam masalah ini
• intak yang kurang, protein loss ataupun inflamasi karena pasien
menderita ulkus diabetic foot wagner grade IV.
• Koreksi albumin 0,8xBBx (albumin target-saat ini) = 0,8x1,4x50= 56
gram setara 2 fl albumin dengan pemberian albumin 1 fl/12 jam dan
diet sesuai yang telah ditentukan dan edukasi asupan makanan yang
mengandung tinggi albumin.
SEORANG LAKI-LAKI 55 TAHUN DENGAN POST
AMPUTASI ULKUS KAKI DIABETIKUM WAGNER
GRADE IV, DIABETES MELLITUS TIPE II (7
TAHUN) NON OBESE,ANEMIA SEDANG
NORMOSITIK NORMOKROMIK DAN
HIPOALBUMINEMIA

Presentasi Kasus

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Presentasi Kasus

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SEORANG LAKI-LAKI 55 TAHUN DENGAN POST

AMPUTASI ULKUS KAKI DIABETIKUM WAGNER

Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan anak pasien Tn.H

Luka pada kaki kanan

Riwayat penyakit sekarang

Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan anak pasien Tn.H

Lokasi kaki kanan

Kualitas Luka pada kaki kanan dirasakan terus menerus memberat.

Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan anak pasien Tn.H

Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan anak pasien Tn.H

Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan anak pasien Tn.H

Riwayat penyakit Dahulu

Riwayat penyakit keluarga

Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan anak pasien Tn.H

Riwayat penyakit Dahulu

Riwayat sosial ekonomi

Pemeriksaan dilakukan di bangsal Rajawali 3B tanggal 31 Maret 2017

Keadaan umum : tampak sakit ringan (VAS:3)

Pemeriksaan dilakukan di bangsal Rajawali 3B tanggal 31 Maret 2017

Kulit : turgor kulit cukup, tidak tampak pucat,

Pemeriksaan dilakukan di bangsal Rajawali 3B tanggal 31 Maret 2017

Pemeriksaan dilakukan di bangsal Rajawali 3B tanggal 31 Maret 2017

Pemeriksaan dilakukan di bangsal Rajawali 3B tanggal 31 Maret 2017

Pemeriksaan dilakukan di bangsal Rajawali 3B tanggal 31 Maret 2017

Ekstremitas : Superior Inferior

Akral dingin -/- /-

Reflek fisiologis ++/++ ++/++

Sensorik N/N N/N

Pemeriksaan dilakukan di bangsal Rajawali 3B tanggal 31 Maret 2017

Pemeriksaan Elektrolit 28/3/2017 29/3/2017 Satuan Nilai Normal

Pemeriksaan Albumin 28/3/2017 30/3 2017 Satuan Nilai Normal

Albumin 2,9 2,1 g/dl 3,4-5,0

Hematologi Hasil Satuan

Hasil pemeriksaan X - Foto Pedis Dekstra AP

Pemeriksaan gram swab luka dan kultur luka 29

• 1,2,3,4,5,6,7,8, 10,13,14 Diabetes Melitus tipe II (7

Assessment : - Status glikemia

Rx : 1. Infus NaCl 0,9 % 20 tpm

Mx : KU, TTV/8 jam, GDS I/II

Ex : Menjelaskan kapada pasien dan keluarga pasien bahwa pasien mengalami

TANGGAL 1 APRIL 2017

Pemeriksaan Hematologi 1/4/17 Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 10,8 gr% 12,00 - 15,00

TANGGAL 2 APRIL 2017

Pemeriksaan 2/4/2017 Satuan Nilai Normal

Masalah 1. Post amputasi Ulkus kaki diabetik Wagner IV

TANGGAL 4 APRIL 2017

TANGGAL 6 APRIL 2017

• S: - Kimia klinik Hasil Satuan Nilai rujukan

TANGGAL 6 APRIL 2017

• A: Diabetes mellitus tipe 2 non obese

TANGGAL 9 APRIL 2017

Masalah 1. Post amputasi Ulkus kaki diabetik Wagner IV

Salah satu • Adanya ulkus pada pasien DM sangat berpengaruh

• Kulit pada daerah extremitas bawah merupakan tempat

Masalah 1. Post amputasi Ulkus kaki diabetik Wagner IV

Masalah 1. Post amputasi Ulkus kaki diabetik Wagner IV

• KU: tampak sakit ringan post amputasi (VAS:3) post amputasi

Masalah 1. Post amputasi Ulkus kaki diabetik Wagner IV

Diagnosis • pemeriksaan radiologis didapatkan adanya lesi

Masalah 1. Post amputasi Ulkus kaki diabetik Wagner IV

Kriteria wagner untuk kaki diabetik :

• Grade 1 : Ulkus superfisial tanpa terlibat jaringan dibawah kulit