19/10/2015

Gangguan Penglihatan dan

Kebutaan
Trilaksana Nugroho
Sub‐Dept Oftalmologi Komunitas
Dept. I.K. Mata FK Undip

Pendahuluan
• Outline:
– Preventive ophthalmology
– Blindness
– Low Vision

1
 19/10/2015

Millennium Development Goals
1. Eradicate extreme poverty and hunger
2. Achieve universal primary education
3. Promote gender equality and empower  women
4. Reduce child mortality
5. Improve maternal health
6. Combat HIV/AIDS, malaria, and other diseases
7. Ensure environmental sustainability
8. Develop global partnership for development

Besaran Masalah Kesehatan Mata
• Pembangunan kesehatan  peningkatan SDM
• Mata merupakan “jendela dunia”  jalur informasi 
utama (83%)
• “Vision 2020  The Right to Sight”
• Program2:
– promosi kesehatan
– penanggulangan / yankes yg bermutu & terjangkau
– penggalangan kemitraan

2
 19/10/2015

Prevalensi Kebutaan (Survey Kes Indra 
Penglihatan & Pendengaran 1993 – 1996)

• Gangguan penglihatan berat 1,1%
• Gangguan penglihatan sedang 1,8%
• Angka kebutaan Indonesia 1,5%
• Penyebab kebutaan:
1. Katarak 0,78%
2. Glaukoma 0,20%
3. Kel Refraksi 0,14%
4. Kel Retina 0,13%
5. Kornea 0,10%
6. Lain‐lain 0,15%

3
 19/10/2015

Besaran Masalah GPK
• Survey Indera Penglihatan dan Pendengaran 
1993 – 1996  angka kebutaan Indonesia 
1,5%
• Bangladesh 1%, India 0,7%, Thailand 0,3%
• Jika ada 12 org di dunia mjd buta / jamnya 
4 org dr Asia Tenggara dan salah satunya pasti 
dr Indonesia

Besaran Masalah GPK …lanj
• Depkes RI (2000), pyb utama kebutaan:
– Katarak (0,78%), glaukoma (0,12%), kel refraksi (0,14%), 
penyakit lain usila / degeneratif (0,38%)
– Angka katarak ~ peningkatan jml usila  th 2000 7,4% 
(15,3 juta)  th 2025 peningkatan 414% dibanding 1990
– Indonesia (tropis)  15 th lbh cpt mnderita katarak  16% 
‐ 22% diopx pd usia <56th 
• Insidensi katarak Indonesia 0,1%  210 rb kasus 
baru / th  kemampuan opx hanya 80 rb / th 
backlog 

4
 19/10/2015

Besaran Masalah GPK …lanj
• Hellen Keller International (1998):
– 10 jt balita defisiensi Vit A subklinis, 60rb Bitot’s
spot (+) (Xerophthalmia)
• 10% dari 68jt anak sekolah Indonesia 
menderita kelainan refraksi  hy 12,5% yang 
mendptkan kcmt koreksi

INTELEKTUALITAS & KUALITAS HIDUP 
RENDAH pd Generasi Muda Indonesia

Preventive Ophthalmology
• Logic in concept, not easy in practice
• Must be effective and acceptable to the target 
population
• There must be cooperation among all segments 
of society (not just the medical community)
• Major avenue:
– ocular injuries and infections, genetic and systemic 
diseases with ocular involvement
– ocular diseases in which the early treatable stages 
that unrecognized or ignored

5
 19/10/2015

Prevention of Ocular Injuries #1
• One eye – both eyes
• Sight‐threatening – not
• Young men and children are particularly 
• Occupational ‐ Nonoccupational Injuries
• Grinding or drilling  cornea or sclera 
penetrating the globe!
• Welding arcs  epithelial keratitis ("arc eye")
• Industrial chemical (high acid / alkalic)  serious 
–bilateral ocular damaged  poor visual 
outcome
• Chronic exposure of nuclear  rapid cataract

Prevention of Ocular Injuries #2
• Must be:
– Workers  properly trained , assume that they are at 
risk of injury 
– Safety guards  fitted to all machinery  google
• Early recognition and urgent expert 
ophthalmologic assessment of any injuries 
sustained is essential.
• Chemical injuries  immediate copious lavage of 
the eyes with sterile water/saline or tap water for 
at least 5 minutes is the most important method!

6
 19/10/2015

Prevention of Ocular Injuries #3
• Unexplained visual loss or intraocular 
inflammation  accurate history is crucial 
occult intraocular foreign body!!!
• Traffic accident  seat belt
• Sports  plastic protective glass
• Home  bottle caps / corks, sharp injury 
(scissors, pencils)
• Violent assaults, domestic violence, bombing

Prevention of Ocular Injuries #4
• Ultraviolet irradiation:
– Acute keratitis (arc eye)  welding arc, skiing
– Pterygium, BCC  u.v protective filter / cream
– Long term  cataract, ARMD  still debate
• Phakic vs aphakic / pseudophakic eye
• Aging vs acquired 
• Sunglasses / IOL with u.v filter
• Solar retinitis (eclipse retinopathy):
– young people under the influence of drugs.
– thermal burn  retinal / macular edema  atrophy of the 
tissue
– Surest & safest way  TV
– operating microscope  (u.v, blue light)  filter, corneal light 
barrier, air injecton into a.c

7
 19/10/2015

Prevention of Acquired Ocular Infection #1

• Infections  major cause of preventable ocular 
morbidity
• maintenance of the integrity of the normal 
barriers 
• Corneal & conjunctival epithelium  major 
barriers
• Damaged:
– Direct / primary  trauma (surgical trauma, contact 
lens, chemical, etc)
– Secondary  lid abnormalities, tear deficiency, 5th
and 7th nerve dysfunction  corneal protection

Prevention of Acquired Ocular 
Infection #2
• Infection after intraocular surgery:
– Preoperatively prevention  aseptic, prophylactic AB 
in case of emmergency
– In elective surgery without any identifiable external 
acular disease  prophylactic AB is  still debate
– Staphylococcus epidermidis (from eyelid) is the major 
causes of endophthalmitis after cataract surgery
– More important  sterility of surgery field, 
medication, fluid, instrument

8
 19/10/2015

Prevention of Acquired Ocular 
Infection #3
• Contact lens wear:
– strongly associated with suppurative keratitis
– especially with extended wear
– low refractive errors  disposable lenses
– preservatives within the contact lens solutions   toxic 
reactions
– preservatives free solution  pseudomonas and 
acanthamoeba
– meticulous contact lens hygiene, keep a pair of spectacles
– In developing countries:
• CL is uncommon, trauma is most (agriculture)
• Corneal abrasion  bacterial & fungal infection  AB Eoint, 3 x, is 
appropriate 

Prevention of Acquired Ocular 
Infection #4
• Neonatal conjunctivitis:
– poorly developed immune mechanisms of the 
neonatal eye
– Neisseria gonorrhoeae, chlamydiae, herpes simplex, 
Staphylococcus aureus, haemophilus species, and 
Streptococcus pneumoniae
– occurs during passage down the birth canal
– Prevention: mother, silver nitrate prophylaxis, topical 
erythromycin
– Herpes simplex virus  shedding  routine viral 
cultures ?...  elective cesarean section 

9
 19/10/2015

Prevention of Iatrogenic Ocular Infection

• Epidemic keratoconjunctivitis:
– Hands play a major role in the transmission of 
infection  personal & hand hygiene 
– Pseudomonas aeruginosa common 
contaminant of ophthalmic solutions, particularly 
fluorescein
– Ophthalmic instruments are improperly sterilized
– 70% isopropyl alcohol   effective for human 
immunodeficiency virus type 1, herpes simplex 
virus, and adenovirus

Prevention of Ocular Damage Due to Congenital 
Infections
• Viral disease of the mother  retinopathy, infantile 
glaucoma, cataract, uveal tract coloboma, etc
• Rubella  Vaccination
• Rubella during early pregnancy argument for abortion
• Cytomegalovirus  no vaccin
• Toxoplasmosis:
– Chorioretinitis
– cerebral or cerebellar calcification
– hydrocephalus
– severe central nervous system abnormalities
–  well cooked meat, washing vegetables and fruits, wearing 
gloves 

10
 19/10/2015

Prevention of Genetic Diseases with 
Ocular Involvement

• Family history of childhood diabetes, retinitis 
pigmentosa, consanguineous mating, 
retinoblastoma, neurofibromatosis, etc 
genetic counseling
• Down's syndrome (trisomy 21) prenatal test 
of amniotic fluid cells  abnormality of 
number of chromosome / sex chromosome 

Early Detection of Treatable Ocular 
Disease
• Age‐Related Macular Degeneration:
– Laser photocoagulation, photodynamic therapy 
following intravenous verteporfin
– Intravitreal anti‐VEGF (ranibizumab (Lucentis), 
bevacizumab (Avastin))
• Primary Open‐Angle Glaucoma:
– Undiagnosed!!!
– Prevalence 0,1% >40 y.o, 3% >70 y.o
– early performance of tonometry & direct 
ophthalmoscopy of the optic disk  every 3 yrs, high 
risk: every yr

11
 19/10/2015

Prevention of Amblyopia ("Lazy Eye")

•  absence of organic eye disease
• Strabismus:
– Esotropia or exotropia  vision does not develop in 
the unused eye
• Anisometropia:
– nearsighted (myopic) vs farsighted (hyperopic)  tend 
to nearsighted 
• Early Diagnosis:
– test the visual acuity of all preschool children
– "Home Eye Test“  no later than age 4 y.o
– Strabismus  no later than age 3 mo

Prevention of Ocular Damage Due to 
Systemic Diseases
• Diabetic retinopathy:
– administered before visual loss has occurred
• Uveitis associated with juvenile rheumatoid arthritis:
– Undetected unless clinically severe
– Regular ophthalmic screening  girls, ANA (+)
• Xerophthalmia:
– Poverty!!!
– alcoholism, weight‐reducing diets, dietary management of 
food allergy, or poor absorption from the gastrointestinal 
tract, chronic diarrhea
– Bitot's spots, keratomalacia
–  comprehensive treatment!!!

12
 19/10/2015

Prevention of Visual Loss Due to Drugs
• All drugs can (potentially) cause adverse 
reactions!!!
• Well packaged and labeled 
• Atropine and scopolamine  precipitate acute 
glaucoma 
• Allergic, fibrotic / cicatrizing 
• Corticosteroids  depress the local defense 
mechanisms  corneal infection, open‐angle 
glaucoma, posterior subcapsular cataract 
• History of previously prescribed  important

Blindness #1
• Definition of Blindness:
– Visual acuity:
• Visual Impairment low vision: grd 1 (BCVA 6/18), grd 2 (BCVA 
6/60)
• Visual Impairment blindness: grd 3 (BCVA 3/60), grd 4 (BCVA 
1/60), grd 5 (NLP)
• US  partial blindness BCVA ≤20/200, VF ≤ 20 degree
• "Industrial blindness“, "automobile blindness" 
– Visual Field:
• Category 3  5 – 10 degree
• Category 4  <5 degree

13
 19/10/2015

World Prevalence of Blindness

INDONESIA 93‐96 : 1.5%

© WHO Prevalences: < 0.4% 0.4 - 0.6 0.6 - 1 > 1%

Blindness #2
• WHO: 50 million blind, 135 million significant 
visual disability
• Ninety percent of the world's blind 
developing countries (mostly in Asia (±20 
million) and Africa (±6 million)  rural areas 
and urban slums

14
 19/10/2015

Causes of Blindness & Methods of 
Prevention & Treatment #1
• In developing countries: 
– Cataract is the leading cause
– Followed by age‐related macular degeneration, glaucoma, diabetic 
retinopathy, herpes simplex keratitis, retinal detachment, and 
inherited retinal degenerative disorders
– Trachoma, glaucoma, leprosy, onchocerciasis, and xerophthalmia 
important in developing countries
– WHO: up to 80% of blindness in developing countries is avoidable 
(preventable or treatable)
– Cooperation between governments and nongovernmental charitable 
organizations has proved to be essential to reduce blindness
• In developed countries:
– Glaucoma, diabetic retinopathy, retinal detachment, age‐related 
macular degeneration, and herpes simplex keratitis  less 
preventable 
– The inherited conditions  amenable to prevention by genetic 
counseling.

Causes of Blindness & Methods of 
Prevention & Treatment #2
• Cataract:
– As life expectancy increases  incidence & 
prevalence ↑
– Insufficiency to cope with the new cases & 
backlog of existing cases  10 million worldwide
– Geographic exposure to ultraviolet radiation, 
dehydration
– NO method for preventing or retarding cataracts 
 antioxidants??
– Mobile eye camps, training of surgeons 

15
 19/10/2015

ELDERLY POPULATION PROJECTION

US Bureau of Census
Age %
‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐
>65 y 3‐4
>55‐65 y 8‐10
‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐

ESTIMATION OF
CATARACT INSIDENCE 
0.01 %

Causes of Blindness & Methods of 
Prevention & Treatment #3
• Trachoma:
– Mostly of them in Africa, the Middle East, and Asia
– Tetracyclines, erythromycin, azithromycin
– in the past 10 years, the number of trachoma has 
dropped from 6 million to 1.3 million.
– WHO's SAFE strategy (Surgery for trichiasis, 
Antibiotic treatment, Face washing, and 
Environmental changes such as latrine building).

16
 19/10/2015

Causes of Blindness & Methods of 
Prevention & Treatment #4
• Leprosy
– Up to 10% of leprosy patients are blind or visually 
impaired
– Triple drug therapy (dapsone, clofazamine, and 
rifampin)  effective
• Onchocerciasis (river blindness):
– keratitis, uveitis, retinochoroiditis, and optic atrophy
– bites of the blackfly
– tropical Africa and Central and South America
– insect eradication and personal protection
– ivermectin is extremely effective

Causes of Blindness & Methods of 
Prevention & Treatment #5
• Xerophthalmia:
– general dietary improvement, vitamin A supplementation
– close association of measles epidemics – blinding 
complications of xerophthalmia  measles immunization 
• Other Causes:
– Glaucoma:
• Second most common cause of blindness 
• Treatment is also a major problem because of the poor 
compliance for taking daily eye drops
– Diabetic retinopathy:
• the next generation of diabetics will benefit greatly from what is 
being done now
– Hereditary conditions: genetic counseling

17
 19/10/2015

Costs of Avoiding Blindness
• Some examples:
– To cure one person of trachoma in Saudi Arabia: 
$1.25
– To restore vision to one person in India blinded by 
cataracts: $30.00.
– To prevent blindness due to xerophthalmia in one 
infant in Indonesia: 30 cents.
• WHO: Vision 2020  Indonesia, 2000
• Gov – NGO collaborated 

Rehabilitation of the Blind
• The aim of rehabilitation is to enable the patient 
to lead as nearly normal a life as possible
• Rehabilitation must be individualized
• Agencies  PERTUNI, PPLVP, Eye Center 
(optional)
• Mobility Training & Guide Dogs
• Braille
• Electronic Devices  sound, tactile, etc

18
 19/10/2015

Financial Assistance Programs

• United States  essentially dependent on Social 
Security and whatever local supplemental aid 
• In many countries, the blind receive no financial 
or other support from their governments and are 
either cared for by their families or left to 
manage by themselves in any way they can 
INCLUDING INDONESIA
• PT. Sidomuncul, Djarum Foundation, Dharmais, 
Standard Chatered, Pegadaian, BMI / PPMTI, etc.

Low Vision #1
• LV :
– impaired visual performance (cloudy vision, 
constricted fields, large scotomas, glare sensitivity, 
abnormal color perception, or diminished contrast)
–  visual acuity not correctable with conventional 
glasses or contact lenses
• responsibility  ophthalmologist and 
optometrist
• optimal medical and surgical intervention is 
diminished functional vision  vision 
rehabilitation

19
 19/10/2015

Low Vision #2
• Age range: Over 75% age 65 /older, 9% 
pediatric
• intervention  as soon as the patient 
experiences difficulty performing ordinary 
tasks
• Usually progressive  evaluation should 
never be delayed!!! 
• Devices ("low‐vision aids“)   optical and 
nonoptical devices

20