04-Nov-13

Anatomi fisiologi

Dr. Muyassaroh, SpTHT-KL

TELINGA LUAR TENGAH DALAM

TULI TULI TULI
KONDUKTIF KONDUKTIF SARAF

1
 04-Nov-13

Fisiologi

Sistem pendengaran
Perifer Sentral

2
 04-Nov-13

Impuls akustik (Rangsangan pendengaran)

 Impuls akustik adalah suara

 Ada 2 jenis suara :
1. Suara murni : ada di alam, terdiri dari
beberapa frekuensi
2. Suara putih : buatan, terdiri dari satu
frekuensi, identik dengan nada murni

Komponen Suara
Amplitudo/intensitas: Kekerasan Suara (decibel/dB)
Frekuensi/nada : Ketinggian suara (Hertz/Hz)
Pitch/desah :Beberapa buku  frekuensi

Suara yang bisa didengar

1. Berintensitas : 0 s/d 120 dB

2. Berfrekuensi : 25 s/d 16000 Hz

Rentang pendengaran manusia

3
 04-Nov-13

Fungsi telinga sebagai alat pendengaran:

 Prinsip: Menangkap, memproses dan meneruskan impuls
suara dari udara/sumber suara ke N. VIII

Telinga Luar
Daun telinga : Memantulkan,mengumpulkan, mengarahkan
gelombang suara
Liang telinga : Meneruskan, menggaungkan, memperkuat
gelombang suara
Telinga Tengah
Membran timpani : Baroreseptor (dengan bergerak/bergetar)
meneruskan impuls suara ke osikula
Tulang pendengaran :Meneruskan dan memperkuat impuls
dari MT ke basis stapes (foramen ovale)
Tuba eustakii : Konduksi suara (patency)

Telinga Dalam (Transmisi & Tranduksi )

Transmisi
Penerusan impuls suara dari basis stapedia  perilimfe
membrana vestibuli dan membrana basalis  endolimfe
organon corti

1. Skala vestibuli
2. Skala media
3. Skala timpani
4. Helikotrema

a. Mbr. Reisner
b. Mbr. Tektoria
c. Mbr. Basalis

4
 04-Nov-13

Tranduksi

Perubahan impuls suara dari bentuk energi fisik ke energi

listrik

 Organon korti menerima impuls

akustik dalam bentuk energi fisik
mengirimkan impuls akustik dalam
bentuk energi listrik

 Proses : Membrana tektoria

bersinggungan dengan sel-sel rambut
corti terjadi aliran listrik n.spiralis
ganglion spirale n.koklearis
nukleus koklearis gyrus temporalis

Bagan Proses Mendengar

5
 04-Nov-13

Beberapa catatan penting:

Perjalanan suara dari TL sampai TD, energi suara
sebagian besar hilang sebagai akibat berpindah media.
Guna mengurangi hal ini, TT mempunyai mekanisme
yang disebut “Impedance matching”

Impedance matching di TT dimungkinkan oleh:

a. Mekanisme osikula (ungkit)
b. Mekanisme hidrolik antara MT dan basis stapes
Kedua mekanisme ini akan memperbesar tekanan suara
18,2 kali setara dengan 25 dB

Mekanisme ungkit

 Maleus dan inkus

merupakan satu unit,
stapes unit yang lain
 Sumber ungkit pada
artikulasio inkudomalearis
 Panjang manubrium
malei dibanding krus
longum inkudis = 1,3:1.
 Tekanan suara yang
diterima MT akan
diperbesar 1,3 kali pada
stapes

6
 04-Nov-13

Mekanisme hidrolik

 Luas MT/FO : 21/1

 Bagian MT yang efektif
menghantarkan suara
hanya pars tensa(PT)
yang merupakan 2/3 dari
luas MT
 Luas MT efektif = 14
Luas FO 1
energi suara akan
diperbesar 14 kali

Fungsi Pendengaran
 Umum / prinsip : penangkap fenomena alam
yang berupa suara / bunyi
 Lebih rinci :
1. Alat komunikasi
2. Alat Proteksi
3. Alat pendidikan : verbal, intelektual
4. Alat “mendapatkan kepuasan”

 Gangguan Pendengaran :
1. KP (HL)/ Tuli (“deafness”)  gangguan ketajaman
2. Tinitus ( berdenging )

7
 04-Nov-13

PEMBAGIAN KURANG PENDENGARAN

• Bedasarkan tipe / jenis ( kualitas)
1. KP tipe hantaran : "conductive hearing loss" (CHL)
2. KP tipe sensorineural / perseptive: “sensory-neural
hearing loss" (SNHL)
3. KP tipe campuran,- "Mixed HL” (MHL)
• Berdasarkan derajat (kuantitas)
1. KP/HL ringan  20 - 40 dB
2. KP/HL sedang  40 - 60 dB
3. KP/HL berat  60 - 80 dB
4. KP/HL berat sekali (total)  > 80 dB

125 250 500 1000 2000 4000 8000

10 NORMAL HEARING
Audiogram

20 z v f s th
p
30
RINGAN h
HEARING LEVEL (dB HL)

g
ch
40 j mdb l sh
n
ng oar
50 e i

60
u
SEDANG
70

80 BERAT
90

100
110
SANGAT BERAT
120

FREQUENCY IN CYCLES PER SECOND (HZ)

8
 04-Nov-13

Pembagian KP Berdasarkan Jenis Yang Lebih

Menyeluruh:
I. KP organik (ada kelainan anatomik)
1. KP Sentral  di otak : - traktus serebri
- serebrum
2. KP perifer  di telinga dan saraf VIII
a. CHL
b. SNHL: - koklear (di organon corti)
- Retrokoklear (di n.VIII)
c. MHL
II. KP Fungsional tanpa kelainan anatomik  KP psikogenik
III. Simulasi (Malingering/Pura pura)
Pembagian berdasarkan saat terjadi :
1. Kongenital
2. Akuisita

KURANG PENDENGARAN TIPE HANTARAN (CHL)

• Sebab : Gangguan pada sistem konduksi dalam mekanisme
mendengar  Telinga luar dan / Telinga tengah.

• Ciri / sifat :
1. Berderajat ringan sampai sedang
2. Umumnya mengenai nada/frekuensi rendah
3. “Correctable"
4. Dengan " hearing aid" (ABD)  baik.
5. Penderita umumnya suaranya pelan ( suaranya sendiri
terdengar keras
6. Di tempat ramai lebih jelas mendengar ( parakusis willissis)

9
 04-Nov-13

KURANG PENDENGARAN TIPE SENSORI NEURAL

(SNHL) / PERSEPTIF :
• Sebab : Gangguan / lesi pada sistem sensorineural
(Telinga dalam / koklea dan N.VIII)
• Bedasarkan letak lesi SNHL dapat dibagi:
1. SNHL tipe koklear : bila lesi di telinga dalam (koklea)
2. SNHL tipe retrokoklear : bila lesi di N. VIII (N. koklearis)
Ciri / sifat :
1. Derajat bisa dari ringan sampai berat sekali
2. Umumnya mengenai nada tinggi
3. Umumnya "uncorrectable"
4. "Hearing aid" /ABD umumnya tidak banyak membantu
5. Suara bicara penderita umumnya keras
6. Di tempat ramai lebih sulit mendengar

SEBAB KURANG PENDENGARAN:

A. Berdasarkan patologi
1. Kongenital 2. Trauma
3. Radang 4. Benda asing
5. Neoplasma

B. Berdasarkan anatomi (Letak lesi)

1. Lesi di TL  CHL
2. Lesi di TT  CHL
3. Lesi di TD  SNHL koklear
4. Lesi N. VIII SNHL retrokoklear
5. Lesi di Trunkus serebri & serebrum  sentral

10
 04-Nov-13

BEBERAPA ASPEK LAIN (DARI) KP :

• KP adalah gejala / simptom; bukan tanda/ “sign” dan bukan

penyakit/"disease".
• KP adalah gangguan fungsi pendengaran akibat
peny./kelainan
• KP bisa merup. Keluhan utama, keluhan tambahan/ penyerta
• Adanya KP bisa diketahui:
1.Pada dewasa : keluhan penderita
2. Pada bayi/anak : kewaspadaan terhadap kemungkinan adanya
KP

 Bayi dan anak perlu dicurigai KP bila :

* Tidak ada respon terhadap suara
* Ada gangguan perkembangan bicara.

EVALUASI PENDENGARAN
TUJUAN EVALUASI: A. Normal / KP?
B. Bila KP:  1. Jenisnya?
2. Derajatnya ?
3. Sebabnya?
4. Rehabilitasinya
VOICE TEST : (Tes suara / bicara / bisik) :
Sensasi/rangsang: suara / kata pemeriksa (harus
normal) yang dapat berupa : bisikan, suara pelan, keras
atau teriakan.
Manfaat : 1. Mengetahui KP/tidak
2. Bila KP, bisa juga untuk menetapkan :
a. derajatnya secara kasar
b. kemungkinan jenisnya.

11
 04-Nov-13

• Ruang hening, minimal 6 meter.

• Penderita tidak melihat pemeriksa
• Tes satu persatu (sisi non tes ditutup)
• Kata bisikan : 2 suku, pada akhir ekspirasi
Bila belum mendengar  jarak didekatkan sampai
mendengar (menirukan dengan benar

• Penilaian:
6/6 : ideal 3-2/6 : KP sedang
5/6 : normal 1/6 : KP berat
4/6 : KP ringan 1/3/6 : KP berat sekali

"TUNING FORK TEST" (Tes-tes Garputala):

* Sensasi: Bunyi garputala (GT) yang digetarkan (pada siku

cegah "over tone')
* Satu set garputala terdiri dari 6 dengan frekwensi 128,
256, 512, 1024, 2048, 4096 Hz...
* Frekuensi bicara adalah 512, 1024, 2048 Hz.
* Frekuensi: 1024 : Batas nada tinggi dan rendah
Manfaat:
1. Dapat menetapkan KP / tidak.
2. Bila KP dapat menetapkan jenisnya (CHL / SNHL)

12
 04-Nov-13

MODAL DASAR EVALUASI/ TES PENDENGARAN :

1. Pendengaran pemeriksa harus normal ("golden ear")
2. Membandingkan " air conduction" (AC) dengan " bone
conduction"(BC). Cara ini untuk menetapkan jenis KP.
3. AC merupakan transmisi / konduksi suara ke TD secara
"alamiah" yaitu melalui CAE & TT
3. BC merupakan transmisi "buatan" melalui tulang
tengkorak.
4. Tes AC menilai "total system"(konduksi & sensorineural)
5. Tes BC hanya menilai sistem sensorineural saja
Tes AC : Normal  sistem C dan SN : Normal
Tes BC : Normal  sistem SN : Normal,
sistem C : Normal / ab(N).

Cara tes:
1. Cara sederhana / dasar / umum :
• Membandingkan AC penderita dan pemeriksa (normal)
untuk berbagai frekuensi.
• Dapat diketahui normal / KP pd nada rendah / tinggi /
semua nada.
2. Cara modifikasi / pengembangan - khusus:
• Yang dipakai cukup satu garputala saja yaitu frekuensi 512
Hz (paling optimal) .
• Ada bermacam-macam:
Rinne
A. Utama Schwabach
Weber
B. Tambahan Bing
Gele

13
 04-Nov-13

1. TES RINNE
• Prinsip : membandingkan AC dan BC sesisi
• Cara: 1. Tangkai GTdi procesus mastoideus
 tidak dengar lagi pindahkan GT
di depan aurikula (tes AC)
2. Dibalik
• Evaluasi : AC > BCRinne (+)  N/SNHL
AC < BCRinne (-)  CHL

2. TES SCHWABACH

• Prinsip : membandingkan BC pendrt & pemeriksa

(harus normal).
• Cara : 1. Tes BC pada pendrita  tidak dengar lagi
 pindah tes BC pemeriksa
2. Dibalik
• Evaluasi :
1. Penderita masih mendengar, pemeriksa tidak 
schwabach memanjang  CHL
2. Sebaliknya  schwabach memendek  SNHL.
3. sama-sama  schwabach normal  normal

14
 04-Nov-13

3.TES WEBER:
• Prinsip : Membandingkan BC pada kedua sisi telinga
• Cara : Tangkai GT ditempatkan di glabella  bila suara GT
terdengar lebih keras di satu sisi  ada lateralisasi.
• Evaluasi :
1. Tidak ada lateralisasi : ketajaman pendengaran kedua sisi -
sama  bisa : normal, CHL/SNHL/MHL bilateral sama berat
2. Ada lateralisasi ( ke kanan/ ke kiri)  pasti ada KP yg bisa :
unilateral atau bilateral.
Arah lateralisasi adalah :
- ipsilateral dengan CHL - kontralateral dengan SNHL

Lateralisasi ke kanan bisa oleh karena :

1. Kiri normal. Kanan CHL
2. Kanan normal, kiri SNHL
3. Kanan dan kiri CHL tetapi kanan lebih berat
4. Kanan dan kiri SNHL , tetapi kiri lebih berat
5. Kiri SNHL, kanan CHL
Dengan kata lain : Bila ada lateralisasi, kemungkinannya bisa :
1.CHL ipsilateral
2. SNHL kontralateral
3. CHL bilateral ipsi lebih berat
4. SNHL bilateral kontra lebih berat
5. CHL ipsi lateral & SNHL kontralateral.
Kesimpulan : Tes Weber kurang bernilai tanpa tes yang lain.

15
 04-Nov-13

4.TES BING
• Prinsip : membandingkan BC pada telinga terbuka
dan tertutup.
• Cara : Lakukan tes BC, telinga kemudian di tutup.
• Evaluasi :
1.Ada pengerasan suara -> Bing (+)  normal / SNHL
2.Tidak ada pengerasan suara  Bing (-)  CHL

5.TES GELE
• Prinsip : membandingkan BC pada telinga ditutup
dan ditekan.
• Cara : lakukan tes BC pada telinga ditutup
kemudian
ditekan (tragusnya)

• Evaluasi:
1. Ada perlemahan suara pada penekanan  Gele (+) 
normal / SNHL
2. Tidak ada perubahan suara  Gele (-) 
- fiksasi osikuler
- diskontinuitas osikuler.

No Status Telinga normal CHL SNHL

Macam Tes
1 Rinne + - +
2 Schwabach N memanjang memendek
3 Weber Lateralisasi (-) Lat - ipsi Lat - kontra
4 Bing + (mengeras) - (tetap) + ( mengeras)
5 Gele + (melemah) - (tetap) + (melemah)

16
 04-Nov-13

UJI PENDENGARAN DGN ALAT ELEKTRO

AKUSTIK = AUDIOMETRI
Pemeriksaannya : Audiometri
Alatnya : Audiometer
Rekamannya : Audiogram

Jenis-jenisnya
1. "Pure Tone Audiometry"
2. "Speech Audiometry"
3. "Impedance Audiometry“
4. Bekesy Audiometry"
5. BERA ("Brain stem Evoked Respons Audiometry")

Jenis pemeriksaan 3,4,5 --Obyektif

17
 04-Nov-13

• Tujuan Audiometri :
1. Normal / KP
2. Bila KP : Berapa derajatnya
Apa Jenisnya ( Dimana situs lesinya ) ?
• Audiometer adalah alat elektroakustik
penghasil suara yang dapat diatur:
1. Frekwensinya  Hz / CPS
2. Intensitasnya  dB
• Audiometer dikembangkan ± tahun 1920

• Audiometer nada murni dapat memproduksi

suara (Nada murni):
1. Berintensitas 0-110 dB dengan jenjang 5 dB
2. Berfrekuensi 125,150,500,1000,2000,4000,8000 Hz.
Frekuensi bicara: 500,1000,2000 Hz.
• Sasaran pemeriksaan : adalah "threshold" ( nilai ambang :
NA) nada murni berbagai frekuensi baik melalui AC
(dengan "earphone") maupun melalui BC dengan vibrator
di mastoid)

Nilai ambang (NA) : adalah intensitas terendah ( dalam dB)

yang masih dapat di dengar untuk suatu frekuensi.

18
 04-Nov-13

Audiogram nada murni :

 Adalah grafik perekam hasil audiometri (diagarm pencatat NA AC &
BC)
 Terdiri :
1. sumbu tegak (ordinat) untuk intensitas :
-10 s/d 100 db/ 120 db
2. Sumbu datar ( Axis) : untuk frekwensi ada yang 6,7/8 frekwensi
:
- 250,500,1000,20000,40000,8000 Hz
- 125,500,……,8000.16.000 Hz
0

db

110
Hz
125 16000

 Pencatatan yang disepakati sebagai berikut :

1. Kanan Kiri
AC “Unmasked” o x
“Masked” Δ ‫ם‬
BC “Unmasked” < >
“Masked”
2. Bila memakai warna : Kanan  merah
Kiri  Biru
3. Untuk grafik :
AC : simbol-simbol NA AC dihubungkan dgn
garis tak putus
BC : garis putus-putus

19
 04-Nov-13

Interpretasi :
1. Derajat HL/KP :
• Yakni "Pure tone average" (PTA) dari ''AC test"
500,1000 & 2000 Hz.
2. Macam/tipe HL/KP :
• Dari hubungan grafik AC & BC (AB Gap)
3. Pola/Konfigurasi HL/KP :
• Dari grafik AC seluruh frekuensi.

Derajat :
a. Ringan bila PTA : 20-40 dB
b. Sedang bila PTA : 40-60 dB
c. Berat bila PTA : 60-80 dB.
d. Berat sekali bila PTA : > 80 dB.
• CHL maksimal 60-70 dB (s/d derajat sedang)
• SNHL bisa dari ringan s/d berat sekali).

Jenis :
• BC N & tidak ada "AB GAP"  normal
• BC N & ada "AB GAP" (> 10-15 dB) -> CHL
• BC turun & AC turun, tidak ada "AB GAP"  SNHL
• BC turun & AC turun, ada "AB GAP"  MHL

NOTE : NA BC selalu sama/lebih baik daripada NA AC

20
 04-Nov-13

Jenis penyakit/kelainan tertentu memiliki

pola/kontigurasi grafik nada murni yang khas,
contoh :
1. Penyakit Meniere.
2. Presbikusis
3. Ototoksikosis
4. Trauma akustik
5. Neuroma akustik
6. "Noice induced"
6

1 2 3 4 5

Kelemahan audiometri nada murni :

(dibandingkan audiometri tutur)
1. Rangsangan adalah buatan, tidak alami ->
kurang meng-gambarkan keadaan sebenarnya.
2. Sering kurang valid, karena faktor teknik dan
psikologik.
3. Tidak dapat membedakan HL/SNHL koklear &
retrokoklear.
Audiometri nada murni VS tes garputala :
Audiometri nada murni dapat menentukan derajat
KP dan pola KP  tes garputala tidak.

21
 04-Nov-13

"SPEECH AUDIOMETRY" ( AUDIOMETRI TUTUR)

• Adalah audiometri yang stimulusnya berupa tutur
(kata-kata), bisa berupa "five voice" atau "recorded
voiced” . Penderita disuruh menirukan atau
menulis.
• Audiometri meliputi 2 pengukuran
1. Pengukuran sensitivitas (nilai ambang ) tutur =
“Speech Reception Threshold (SRT)"="Special
Threshold" (ST).
2. Pengukuran skor diskriminasi/pemahaman tutur
(SDT) = "Speech Discrimination Score (SDS)"=
"Speech Intelligibility Score" (SIS).

Ad,1. Pengukuran nilai ambang tutur

(NAT)= SRT =ST :
• Tujuan : menentukan derajat KP.
• Sasaran : menentukan/mencari "hearing
level" dimana penderita dapat mengulang
secara benar 50% dari kata-2 tes
• Cara : rangsang berupa kata-kata 2 suku
(spondaik) yang telah dibakukan, disuruh
menirukan penderita. Pada level Penderita
bisa benar 50 % adalah SRT

22
 04-Nov-13

Ad.2 Pengukuran SDT=SDS=SIS :

Ada 2 cara :
1. Cara baku / konvensional:
• Hanya mencari SDS maksimum.
• Yaitu dengan memberikan rangsangan pada satu
intensitas saja (+ 40 db di atas SRT).
2. Mencari SDS untuk berbagai intensitas, sehingga akan
diperoleh suatu grafik, yang dapat membedakan SNHL
koklear & retrokoklear oleh tidak ada atau adanya "roll
over phenomen".
Tujuan : 1. Menetapkan CHL/SNHL.
2. Menetapkan SNHL koklear / retrokoklear
Sasaran : 1. Mencari SDS Max.
2. Mencari ada/tidak "roll over phenomen".

• Cara praktis dalam audiometri tutur :

1. Paparkan rangsang (kata-kata) pada berbagai
intensitas  dimulai dari rendah sampai tinggi
(keras).
2. Catat pada audiogram tutur.

AUDIOGRAM TUTUR
A: normal
B: CHL
C: SNHL koklear
x:SNHL retrokoklear
/ "rollover phenomen”

0 db Intensitas 110 db

23
 04-Nov-13

Kunci interpretasi membaca audiogram tutur

adalah :
1. SRT
2. SDS Max.
3. + / - rollover phenomen

1. SRT  N/HL  Bila HL derajat ?

2. SDS max  sampai 100% N/CHL
Tak sampai 100% SNHL
3. Pola/Konfigurasi Grafik : Bila tidak sampai 100 %
(puncaknya)
- Tidak ada "rollover phenomen" —> SNHL koklear
- Ada "rollover phenomen" SNHL retrokoklear

24