Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Hamuradkk. Laporan Kasus Bedah https:// (2022) 8:3

doi.org/10.1186/s40792-021-01357-7

LAPORAN KASUS Akses terbuka

Manajemen perioperatif yang aman dari

hepatektomi mayor pada pasien dengan
hipertensi portal setelah eliminasi hepatitis C:
laporan kasus
Ryoga Hamura*, Shinji Onda, Yoshihiro Shirai, Jungo Yasuda, Koichiro Haruki, Kenei Furukawa, Taro Sakamoto,
Takeshi Gocho dan Toru Ikegami

Abstrak
Latar belakang:Pemberian agen antivirus kerja langsung pada pasien dengan sirosis hati dan hepatitis C telah terbukti
meningkatkan fungsi hati dan prognosis jangka panjang setelah tanggapan virologi bertahan (sustained virological response/SVR)
tercapai. Namun, pada pasien dengan hipertensi portal (PH) pada saat SVR, PH dapat bertahan meskipun ada perbaikan fungsi hati.

Presentasi kasus:Seorang wanita 82 tahun dengan sirosis hati karena hepatitis C diobati dengan agen antivirus kerja
langsung dan mencapai SVR. Selama tindak lanjut, computed tomography mengungkapkan tumor dengan kepadatan
rendah di daerah lateral kiri hati dengan pelebaran saluran empedu intrahepatik kiri. Mempertimbangkan usia lanjut pasien
dan persistensi PH dengan sedikit penurunan fungsi cadangan hati setelah SVR, embolisasi portal transhepatik perkutan
(PTPE) pra operasi dan embolisasi limpa parsial (PSE) dilakukan secara bersamaan. Hemihepatektomi kiri laparoskopi
dilakukan 8 hari setelah PTPE dan PSE. Pasien dipulangkan 8 hari setelah operasi tanpa komplikasi pasca operasi.

Kesimpulan:Hemihepatektomi kiri laparoskopi setelah manajemen pra operasi PH dilakukan dengan aman pada
pasien setelah eliminasi hepatitis C.
Kata kunci:Respon virologi berkelanjutan, Hipertensi portal, Embolisasi vena portal, Embolisasi limpa parsial

Latar belakang
Kontrol tekanan vena portal penting ketika mengevaluasi
strategi pengobatan untuk pasien dengan tumor hati dan
hipertensi portal (PH). Reseksi hati pada pasien dengan PH
dikaitkan dengan risiko tinggi komplikasi pasca operasi.1].
Pedoman Kanker Hati Klinik Barcelona menyatakan bahwa
PH bukan merupakan indikasi untuk reseksi hati [2].
Namun, dalam sebuah penelitian di Jepang, hasil yang baik
telah dilaporkan untuk hepatektomi setelah PH .
* Korespondensi: rhamura@jikei.ac.jp
Divisi Bedah Hepatobiliary dan Pankreas, Fakultas Kedokteran Universitas
Jikei, 3-25-8, Nishi-Shimbashi, Minato-ku, Tokyo 105-8461, Jepang
manajemen, dan reseksi hati dapat dilakukan dengan aman
setelah manajemen yang tepat dari PH [3]. Pasien dengan PH
mungkin memenuhi syarat untuk hepatektomi dengan
manajemen perioperatif profilaksis untuk menghindari
komplikasi setelah hepatektomi dengan evaluasi praoperasi
jumlah trombosit dan varises.
Meskipun perbaikan fungsi hati dengan directacting
antivirus (DAA) untuk eliminasi virus hepatitis C (HCV) setelah
mencapai tanggapan virologi bertahan (sustained virological
response/SVR), beberapa kasus telah dilaporkan tidak
mengalami perbaikan dalam PH [4]. Perbedaan antara fungsi
hati dan nilai PH telah menjadi masalah dalam reseksi hati
untuk tumor yang timbul di hati ketika PH

© Penulis 2021.Akses terbukaArtikel ini dilisensikan di bawah Lisensi Internasional Creative Commons Attribution 4.0, yang mengizinkan
penggunaan, berbagi, adaptasi, distribusi, dan reproduksi dalam media atau format apa pun, selama Anda memberikan kredit yang sesuai kepada
penulis asli dan sumbernya, memberikan tautan ke lisensi Creative Commons, dan tunjukkan jika ada perubahan. Gambar atau materi pihak ketiga
lainnya dalam artikel ini termasuk dalam lisensi Creative Commons artikel, kecuali dinyatakan lain dalam batas kredit untuk materi tersebut. Jika
materi tidak termasuk dalam lisensi Creative Commons artikel dan penggunaan yang Anda maksudkan tidak diizinkan oleh peraturan perundang-
undangan atau melebihi penggunaan yang diizinkan, Anda harus mendapatkan izin langsung dari pemegang hak cipta. Untuk melihat salinan lisensi
ini, kunjungihttp://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.
Hamuradkk. Laporan Kasus Bedah (2022) 8:3 Halaman 2 dari 6

hadir setelah mencapai SVR. Oleh karena itu, pada pasien
dengan perbedaan antara fungsi hati dan tingkat PH
setelah SVR, penilaian akurat PH dengan mengukur
tekanan baji vena hepatik (HVWP) penting untuk
mencegah komplikasi pasca operasi.
Di sini, kami melaporkan kasus di mana
hemihepatektomi kiri dilakukan dengan aman pada pasien
dengan PH setelah mencapai SVR, dan manajemen pra
operasi dengan embolisasi vena portal transhepatik
perkutan (PTPE) dan embolisasi limpa parsial (PSE).
Presentasi kasus
Seorang wanita 82 tahun dengan hepatitis terkait HCV diobati
dengan ledipasvir dan sofosbuvir 5 tahun sebelumnya dan
mencapai SVR. Dia memiliki riwayat hipertensi, yang diobati
dengan penghambat reseptor angiotensin II. Dia tidak
memiliki riwayat konsumsi alkohol. Selama tindak lanjut,
ultrasonografi perut mengungkapkan pelebaran saluran
empedu intrahepatik kiri. Computed tomography (CT)
menunjukkan pelebaran paraumbilikal
vena (Gbr.1A) dan splenomegali ringan. Pencitraan resonansi
magnetik yang ditingkatkan dengan asam pentaacetic
gadolinium-ethoxybenzyl-diethylenetriamine mengungkapkan
tumor yang berdekatan dengan bagian umbilikalis vena portal
berukuran diameter 30 mm di bagian lateral kiri hati (Gbr. 2).1
B).
Temuan laboratorium menunjukkan peningkatan kadar
penanda fungsi hati dan bilirubin total (9,6 mg/dL), dan
kolangiografi retrograde endoskopik menunjukkan
gangguan pada saluran empedu intrahepatik kiri karena
kompresi tumor (Gbr. 1).1C). Tumor tidak menginfiltrasi
hilus hepatik. Drainase bilier retrograde endoskopi
dilakukan. Kadar antigen karsinoembrionik dan antigen
karbohidrat 19-9 (penanda tumor serum) masing-masing
adalah 1,9 ng/mL dan 1156 U/mL. Setelah drainase bilier,
kadar bilirubin total serum menurun menjadi 1,4 mg/dL;
hasil biokimia lainnya termasuk tingkat albumin 4,0 g/dL;
waktu protrombin, 90%; rasio normalisasi waktu-
internasional protrombin, 1,0; kreatinin serum, 0,63 mg/
dL; Anak-Pugh kelas A; dan MELD

Gambar 1Computed tomography mengungkapkan perkembangan vena paraumbilikalis (SEBUAH, panah). Pencitraan resonansi magnetik mengungkapkan tumor
berdensitas rendah yang berkontak dengan bagian umbilikus (B, panah) dan menunjukkan pelebaran saluran empedu (B, anak panah). Kolangiografi retrograde
endoskopi menunjukkan bahwa saluran empedu intrahepatik kiri terganggu (panah) dan ada ikterus obstruktif karena kompresi tumor (C). Volumetri tiga dimensi
menunjukkan volume hati yang tersisa adalah 53% (D) dan mengungkapkan perkembangan vena paraumbilikalis (D, panah)
Hamuradkk. Laporan Kasus Bedah (2022) 8:3
skor, 3 poin. Kolagen tipe IV serum dan kadar asam
hialuronat masing-masing adalah 254 dan 160 ng/mL. Uji
retensi hijau indocyanine pada 15 menit menghasilkan
nilai 18%. Jumlah trombosit serum rendah (80×103/ L).
Biopsi tumor hati mengungkapkan adenokarsinoma
tubular berdiferensiasi sedang.
Berdasarkan diagnosis cholangiocarcinoma intrahepatik,
dilakukan laparoskopi hemihepatektomi kiri. Volume sisa
hati (FLR) masa depan adalah 382 cm3(49,5% dari seluruh
hati) menurut volumetri tiga dimensi pra operasi (Gbr.1D).
Sirosis didiagnosis, yang selanjutnya diperumit oleh PH
dengan sedikit penurunan cadangan hati dan usia lanjut.
Karena volume FLR yang tidak memadai dan risiko gagal
hati pascaoperasi akibat hemihepatektomi kiri dengan
sirosis, kami memutuskan untuk melakukan PTPE. Oleh
karena itu, PTPE dan PSE dilakukan secara bersamaan,
diikuti oleh pengukuran HVWP (Gbr. 2b).2SEBUAH). Pada
PTPE, vena paraumbilikalis diembolisasi (Gbr.2B). Setelah
PTPE, HVWP meningkat menjadi 16 mmHg (Gbr.2C) tetapi
menurun menjadi 12 mmHg setelah PSE (Gbr.2D). Karena
PH meningkat dengan embolisasi hanya kutub inferior
arteri limpa,
Gambar 2.Dilakukan PTPE dan PSE diikuti dengan pengukuran tekanan terjepit vena hepatik kanan (HVWP) (SEBUAH). Angiografi vena portal kiri
menunjukkan vena paraumbilikalis (B, panah), dan kami melakukan embolisasi pada root of blanch (C). Arteri limpa diembolisasi pada hilus limpa (D)
Halaman 3 dari 6
embolisasi tambahan tidak dilakukan. Dia mengalami
demam ringan setelah PTPE dan PSE, dan jumlah
trombositnya meningkat menjadi 157×103/μL sebelum
operasi. Hemihepatektomi kiri laparoskopi dilakukan 8 hari
setelah PTPE dan PSE. Selama operasi, hati menunjukkan
perubahan sirosis dengan permukaan yang tidak teratur
(Gbr.3SEBUAH). Setelah mobilisasi lobus kiri hati, pedikel
Glissonean kiri dibagi, dan garis demarkasi diidentifikasi.
Transeksi parenkim hati dilakukan antara vena hepatik
tengah dan garis demarkasi di bawah manuver Pringle.
Akhirnya, vena hepatika kiri dibagi, dan hemihepatektomi
kiri laparoskopi dilakukan (Gbr. 2).3B). Waktu operasi
adalah 268 menit, dan kehilangan darah intraoperatif
adalah 20 g.
Pemeriksaan patologis mengungkapkan tumor padat
berukuran 60 mm×32 mm×20 mm, yang didiagnosis
sebagai kolangiokarsinoma intrahepatik berdiferensiasi
sedang (T2N0M0 Tahap II; Gambar.3C). Fibrosis hati lanjut
diamati pada hati yang tersisa (Gbr. 2).3D). CT pada hari ke
7 pasca operasi tidak menunjukkan temuan yang luar
biasa. Pasien dipulangkan pada hari ke-8 pasca operasi
tanpa komplikasi. Pasien menjalani adjuvant
Hamuradkk. Laporan Kasus Bedah (2022) 8:3
Gambar 3Temuan intraoperatif selama operasi. Perubahan sirosis ditemukan pada permukaan lobus kanan (SEBUAH), dilakukan laparoskopi hemihepatektomi kiri (B
). Pemeriksaan patologi berdiferensiasi sedang (C). Pewarnaan Trichrome Masson menunjukkan fibrosis hati di latar belakang hati (D)
kemoterapi dengan S-1 selama 4 bulan dan tidak ada
kekambuhan kanker selama kemoterapi ajuvan.
Diskusi
Evaluasi preoperatif yang akurat dari PH dengan HVWP dan
pengurangan PH oleh PSE efektif dalam mengontrol tekanan
vena portal pada pasien yang lebih tua yang membutuhkan
reseksi hati mayor setelah mencapai SVR. Dalam beberapa
tahun terakhir, SVR untuk infeksi HCV kronis dan sirosis hati
kompensasi telah dicapai dalam banyak kasus karena
meluasnya penggunaan terapi antivirus menggunakan DAA.5
]. SVR dengan DAA diharapkan dapat meningkatkan fungsi
hati dan mencegah perkembangan PH, dengan perbaikan
fibrosis hati dan fungsi hati [4,6]. Namun, meskipun mencapai
SVR, fungsi hati dan PH tidak membaik dan bahkan dapat
memburuk pada pasien dengan PH yang jelas.7,8]. Hepatitis
virus kronis telah dilaporkan sebagai faktor risiko
kolangiokarsinoma intrahepatik, di mana reseksi bedah
adalah pengobatan kuratif yang optimal.9]. Namun, reseksi
hati besar atau kemoterapi antikanker untuk pasien dengan
sirosis dikaitkan dengan risiko tinggi gagal hati.10].
Reseksi hati untuk pasien dengan PH tidak diindikasikan
di Eropa dan Amerika Serikat, tetapi keamanan reseksi
parsial telah dilaporkan di Jepang [3]. Sebagai tambahan,
Halaman 4 dari 6
manajemen PH yang tepat, seperti pengobatan endoskopi varises
esofagus dan lambung, prosedur Hassab, dan pengobatan pra
operasi untuk splenomegali dengan splenektomi, atau PSE,
memungkinkan reseksi hati yang aman.11– 13]. Perawatan
endoskopi pra operasi untuk varises dan prosedur Hassab dapat
mencegah pecahnya varises yang tidak terkontrol pasca operasi.
Selanjutnya, splenektomi dan PSE untuk PH sebelum hepatektomi
efektif untuk kontrol tekanan portal. Meskipun splenektomi
mengurangi PH, trombosis vena portal yang disebabkan oleh
status hiperkoagulasi dan infeksi pasca splenektomi (OPSI) yang
berlebihan merupakan risiko yang terkait dengan splenektomi.14].
Dibandingkan dengan splenektomi, PSE mengurangi risiko OPSI
karena pelestarian sebagian fungsi limpa dan mengurangi risiko
perdarahan intraoperatif. Namun, untuk pasien dengan PH,
meskipun ada perbaikan fungsi hati setelah mencapai SVR,
pentingnya splenektomi atau PSE sebelum hepatektomi untuk
mengontrol PH tidak jelas.15]. Kami menemukan bahwa jika
volume hepatosit fungsional cukup, HVWP yang sesuai setelah
hepatektomi harus <15 mmHg, yang tampaknya menjadi penanda
komplikasi yang terkait dengan hipertensi portal. Laporan terbaru
tentang transplantasi hati donor hidup mengungkapkan bahwa
PVP harus <15 mmHg untuk mencegah asites masif pascaoperasi
atau hiperbilirubinemia [16].
Hamuradkk. Laporan Kasus Bedah (2022) 8:3
Dalam kasus kami, kami mensimulasikan peningkatan PVP setelah
hepatektomi kiri sebesar 16 mmHg oleh PVE kiri dan dikompensasikan
menjadi 12 mmHg oleh PSE untuk mencegah hipertensi portal
pascaoperasi.
Meskipun diagnosis PH terutama didasarkan pada evaluasi pencitraan sirkulasi
kolateral, perbedaan antara fungsi hati dan nilai PH telah ditemukan pada
beberapa pasien yang mencapai SVR setelah pengobatan dengan DAA untuk
sirosis hati yang disebabkan oleh infeksi HCV. Oleh karena itu, penilaian yang
akurat dari fungsi hati dan tekanan portal penting sebelum hepatektomi pada
pasien dengan risiko tinggi gagal hati pasca operasi. Pada pasien dengan sirosis,
HVWP merupakan cerminan akurat dari tekanan portal. Dalam kasus ini, volume
FLR relatif cukup (49%), dan pasien memiliki cadangan hati yang sedikit menurun,
menunjukkan PH dengan pelebaran vena paraumbilikalis, splenomegali,
peningkatan penanda fibrosis hati, dan penurunan jumlah trombosit. Kami menilai
HVWP, yang sedikit meningkat, dan pasien didiagnosis dengan PH. Untuk
memastikan keamanan saat melakukan hepatektomi mayor dengan PH pada
pasien yang lebih tua dengan gangguan fungsi hati, kami melakukan PSE dan
PTPE. Secara konvensional, PTPE dilakukan pada pasien dengan volume FLR yang
tidak memadai setelah lobektomi kanan. Namun, pada pasien dengan sirosis, PTPE
dianggap efektif dalam memperbesar volume hati yang tersisa untuk menghindari
risiko gagal hati pasca operasi. Lebih lanjut, hepatektomi laparoskopi pada pasien
dengan PH dikaitkan dengan risiko gagal hati yang lebih rendah dan pemulihan
yang lebih cepat daripada hepatektomi terbuka. PTPE dianggap efektif dalam
memperbesar volume hati yang tersisa untuk menghindari risiko gagal hati pasca
operasi. Lebih lanjut, hepatektomi laparoskopi pada pasien dengan PH dikaitkan
dengan risiko gagal hati yang lebih rendah dan pemulihan yang lebih cepat
daripada hepatektomi terbuka. PTPE dianggap efektif dalam memperbesar volume
hati yang tersisa untuk menghindari risiko gagal hati pasca operasi. Lebih lanjut,
hepatektomi laparoskopi pada pasien dengan PH dikaitkan dengan risiko gagal
hati yang lebih rendah dan pemulihan yang lebih cepat daripada hepatektomi
terbuka.17]. Oleh karena itu, dilakukan laparoskopi hepatektomi. Kami percaya
bahwa laparoskopi hepatektomi dapat menjadi prosedur standar untuk pasien
yang lebih tua dengan PH di masa depan.
Kesimpulan
Untuk pasien dengan PH yang signifikan setelah SVR, penilaian dan
manajemen pra operasi yang lengkap sangat penting untuk
memastikan hepatektomi mayor yang aman.
Singkatan
DAA: Antivirus kerja langsung; HCV: virus hepatitis C; SVR: Respons virologi
berkelanjutan; PSE: Embolisasi limpa parsial; PTPE: Emboli portal transhepatik
perkutan; RENTANG: Sisa hati di masa depan; HVWP: Tekanan baji vena hepatik.
ucapan terima kasih
Kami berterima kasih kepada Editage (https://www.editage.jp/) untuk mengedit draft
naskah ini.
Kontribusi penulis
RH memperoleh data dan menyusun naskah. SO, YS, JY, KH, KF, dan TG terlibat
dalam penyusunan naskah. TI secara kritis merevisi naskah. Semua penulis
membaca dan menyetujui naskah akhir.
Pendanaan
Para penulis tidak menerima dana khusus untuk pekerjaan ini.
Halaman 5 dari 6
Ketersediaan data dan bahan
Berbagi data tidak berlaku karena tidak ada kumpulan data yang dihasilkan atau
dianalisis selama penelitian ini.
Deklarasi
Persetujuan etika dan persetujuan untuk berpartisipasi
Laporan ini telah disiapkan sesuai dengan Deklarasi Helsinki.
Persetujuan untuk publikasi
Informed consent tertulis diperoleh dari pasien untuk publikasi laporan
kasus ini dan gambar yang menyertainya.
Kepentingan yang bersaing
Para penulis menyatakan tidak ada konflik kepentingan.
Diterima: 30 Agustus 2021 Diterima: 22 Desember 2021
Referensi
1. Berzigotti A, Reig M, Abraldes JG, Bosch J, Bruix J. Portal hipertensi dan
hasil operasi untuk karsinoma hepatoseluler pada sirosis
kompensasi: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Hepatologi.
2015;61:526–36.
2. Llovet JM, Brú C, Bruix J. Prognosis karsinoma hepatoseluler: klasifikasi
stadium BCLC. Semin Liver Dis. 1999;19:329–38.
3. Ishizawa T, Hasegawa K, Aoki T, Takahashi M, Inoue Y, Sano K, dkk. Baik tumor
multipel maupun hipertensi portal merupakan kontraindikasi bedah untuk
karsinoma hepatoseluler. Gastroenterologi. 2008;134:1908–16.
4. Mencegah K, Höner Zu Siederdissen C, Port K, Solbach P, Sollik L, Kirschner
J, dkk. Peningkatan parameter fungsi hati pada sirosis hati terkait HCV
lanjut dengan terapi antivirus bebas IFN. Aliment Pharmacol Ada.
2015;42:889–901.
5. Takehara T, Sakamoto N, Nishiguchi S, Ikeda F, Tatsumi T, Ueno Y, dkk. Kemanjuran
dan keamanan sofosbuvir-velpatasvir dengan atau tanpa ribavirin pada pasien
Jepang yang terinfeksi HCV dengan sirosis dekompensasi: uji coba fase 3 label
terbuka. J. Gastroenterol. 2019;54:87–95.
6. Charlton M, Everson GT, Flamm SL, Kumar P, Landis C, Brown RS Jr, dkk.
Ledipasvir dan sofosbuvir plus ribavirin untuk pengobatan infeksi HCV pada
pasien dengan penyakit hati lanjut. Gastroenterologi. 2015;149:649–59.
7. Lens S, Alvarado-Tapias E, Mariño Z, Londoño MC, Elba LL, Martinez J, dkk. Efek
terapi anti-virus semua-oral pada HVPG dan hemodinamik sistemik pada
pasien dengan sirosis terkait virus hepatitis C. Gastroenterologi.
2017;153:1273–83.
8. Mandorfer M, Kozbial K, Schwabl P, Chromy D, Semmler G, Stättermayer AF,
dkk. Perubahan gradien tekanan vena hepatik memprediksi dekompensasi
hepatik pada pasien yang mencapai tanggapan virologi bertahan terhadap
terapi bebas interferon. Hepatologi. 2020;71:1023–36.
9. Guglielmi A, Ruzzenente A, Campagnaro T, Pachera S, Valdegamberi A, Nicoli
P, dkk. Kolangiokarsinoma intrahepatik: faktor prognostik setelah reseksi
bedah. Dunia J Surg. 2009;33:1247–54.
10. Lang BH, Poon RT, Fan ST, Wong J. Perioperatif dan hasil jangka panjang dari
reseksi hati besar untuk karsinoma hepatoseluler soliter kecil pada pasien
dengan sirosis. lengkungan surg. 2003;138:1207–13.
11. Harimoto N, Araki K, Muranushi R, Hoshino K, Hagiwara K, Ishii N, dkk.
Pendekatan multimodal untuk hipertensi portal dan varises lambung
sebelum reseksi hati untuk karsinoma hepatoseluler: laporan kasus. Surg
Case Rep. 2020;6:190.
12. Takemura N, Aoki T, Hasegawa K, Kaneko J, Arita J, Akamatsu N, dkk.
Hepatektomi untuk karsinoma hepatoseluler setelah manajemen
perioperatif hipertensi portal. Br J Surg. 2019;106:1066–74.
13. Choi SB, Kim HJ, Song TJ, Ahn HS, Choi SY. Pengaruh hipertensi portal yang
signifikan secara klinis pada hasil bedah dan kelangsungan hidup setelah
hepatektomi untuk karsinoma hepatoseluler: tinjauan sistematis dan
meta-analisis. J Hepatobilier Pankreas Sci. 2014;2:639–47.
14. Wu Y, Li H, Zhang T, Bai Z, Xu X, Levi Sandri GB, dkk. Trombosis vena splanknik
pada sirosis hati setelah splenektomi atau embolisasi arteri limpa: tinjauan
sistematis dan meta-analisis. Adv Ada. 2021;38:1904–30.
Hamuradkk. Laporan Kasus Bedah (2022) 8:3 Halaman 6 dari 6

15. Yoshidome H, Kimura F, Shimizu H, Ohtsuka M, Kato A, Yoshitomi H,

dkk. Kegunaan embolisasi limpa parsial pra operasi pada karsinoma
hepatoseluler dan trombositopenia hipersplenik.
Hepatogastroenterologi. 2011;58:2062–6.
16. Osman AM, Hosny AA, El-Shazli MA, Uemoto S, Abdelaziz O, Helmy AS.
Batas tekanan portal 15 versus batas 20 untuk pencegahan sindrom
ukuran kecil dalam transplantasi hati: studi perbandingan. Hepatol
Res. 2017;47:293–302.
17. Coletta D, De Padua C, Parrino C, De Peppo V, Oddi A, Frigieri C, dkk. Bedah
hati laparoskopi: apa keuntungan pada pasien dengan sirosis dan hipertensi
portal? Tinjauan sistematis dan meta-analisis dengan pengalaman pribadi. J
Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2020;30:1054–65.

Catatan Penerbit
Springer Nature tetap netral sehubungan dengan klaim yurisdiksi dalam peta
yang diterbitkan dan afiliasi institusional.