INSTRUMEN ASESMEN

Nama Lengkap :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Tanggal Wawancara :
Bahasa yang digunakan :

Pedoman Wawancara ke orang tua

1. Waktu ibu mengandung
a. Apakah ssat itu mengandung diserang suatu penyakit?
b. Apakah saat ibu mengandung merasakan adanya kelainan kandungan
(seperti pendarahan/janin terganggu)?
c. Apakah saat ibu mengandung mengalami kecelakaan?
d. Jika mengalami kecelakaan apa yang dilakukan oleh ibu saat itu?
2. Pada saat kelahiran (natal)
a. Bagaimana kondisi saat proses kelahiran?
b. Apakah dalam proses kelahiran mengalami kesulitan sehingga adanya
proses kelahiran yang dipaksa dengan forcep?
c. Apakah bayi lahir sebelum waktunya?
d. Apakah bayi menangis saat lahir?
e. Berapakah berat bayi saat dilahirkan?
3. Post natal
a. Apakah bayi pernah mengalami kecelakaan, pukulan, benturan diatas
kepala?
b. Apakah bayi pernah mengalami infeksi penyakit yang menyerang otak
seperti : meningitis encephalitis, influenza?
c. Apakah bayi mengalami keracunan?
d. Apakah bayi sering mengalami kejang?
 Respon
No ASPEK YANG DIAMATI Tida
Ya
k
Bahasa – bicara
1. Ada kontak mata saat diajak bicara
2. Menoleh saat dipanggil namanya
3. Menarik tangan orang terdekat jika menginginkan
sesuatu
4. Menunjuk hal yang disukainya
5. Melihat ke arah benda yang ditunjuk
6. Menjawab pertanyaan sesuai yang ditanyakan
7. Mengetahui kata kerja yang diperlihatkan dalam gambar
(makan, menulis, lari, lompat, menangis, duduk, berdiri
dsb)
8. Ada inisiatif untuk bertanya
9. Pengucapan jelas saat berbicara
10. Berbicara dalam kalimat
Komunikasi
1. Bertanya
2. Menjawab pertanyaan “Apa?
3. Menjawab pertanyaan dengan kata tanya “Siapa?”
4. Menjawab pertanyaan dengan kata tanya “Di mana?”
5. Menjawab pertanyaan dengan kata tanya “Kapan?”
6. Menjawab pertanyaan dengan kata tanya “Berapa?”
7. Menjawab pertanyaan dengan kata tanya “Mengapa?”
8. Menjawab pertanyaan dengan kata tanya “Bagaimana
cara?”
9. Mampu memberi informasi
10. Memahami perbicaraan orang lain
11. Meminta atau bertanya ( bolehkah saya bertanya, saya
mau tanya)
12. Mengekspresikan, bahasa dengan menggunakan
pernyataan yang menggambarkan emosi.
13. Memahami dan memberi respon secara tepat
14. Menyampaikan pesan secara langsung.
15. Memberi respon yang tepat terhadap pesan yang
diterima
16. Kontak mata yang sesuai
17. Menggunakan bahasa tubuh sesuai pesan yang ingin
disampaikan
 18. Ekspresi wajah sesuai dengan pesan
Interaksi Sosial
1. Menyendiri/ menarik diri dari kegiatan kelompok
2. Bermain dengan teman
3. Menghampiri guru jika menginginkan sesuatu
4. Duduk sebentar, lalu berdiri
5. Belum focus, perhatian cepat beralih
Perilaku
1. Duduk di kursi secara mandiri √
2. Mengikuti aturan dalam kelas √
3. Mudah tantrum √
Area Sensori Motor
Indera Penciuman
1. Sering memasukkan benda ke dalam hidung √
2. Nampak sering tersedak, muntah √
3. Penciuman tajam, mampu mencium bau yang dideteksi √
orang apda umumnya
Indera Visual
1. Sering menutup mata √
2. Mengedipkan mata √
3. Menghindari stimulasi visual √
Indera Auditori, Hearing
1. Sering menutup telinga √
2. Menghindari keramaian √
3. Merespon berlebihan terhadap suara/bunyi tertentu √
4. Tidak memberi respon terhadap input auditori √
Tactile (Touch)/ sentuhan
1. Jalan jinjit, Nampak jijik menapakkan kakinya. √
2. Tidak bisa jongkok √
Oral, Rasa
1. Menolak mencoba makanan yang baru dikenalnya √
2. Sensitive terhadap makanan tertentu/Alergi terhadap √
makanan tertentu
3. Menolak mencoba makanan baru √
Vestibular (Movement)
Vestibular adalah sebuah sistem yang bertanggungjawab terhadap orientasi
tubuh dalam ruangan, baik saat kita sedang duduk, berdiri, tidur, dan lain
sebagainya. Sistem ini menilai bagaimana posisi tubuh berdasarkan gerakan
dan posisi kepala.
1. Menghindari kegiatan bermain √
2. Menghindari Gerakan kepala √
3. Berjalan jinjit √
 4. Berlari-lari, tidak bisa diam √
5. Loncat-loncat √
Proprioceptive (Sense of body in space)
Proprioceptive adalah memproses informasi tentang posisi dan anggota tubuh
yang diterima melalui otot dan sendi; orientasi tubuh dalam ruang dan
hubungan antara bagian-bagian tubuh, kecepatan dan waktu dari berbagai
gerakan tubuh.
1. Menghindari orang lain √
2. Menarik diri √
3. Kurang mampu mengontrol keseimbangan tubuhnya √
Emosi
1. Menangis √
2. Mengamuk √
3. Berteriak-teriak √
4. Menyakiti diri sendiri √
Kemampuan Pra-akademik
1. Membuat garis horizontal √
2. Membuat garis vertikal √
3. Membuat garis miring √
4. Membuat garis lengkung √
5. Menebalkan huruf √
6. Menebalkan angka √
7. Mengenal angka √
8. Mengenal huruf √
Kemampuan Akademik
1. Membaca suku kata kv √
2. Membaca suku kata kvk √
3. Mambaca kata √
4. Membaca kalimat √
5. Menulis huruf √
6. Menulis bilangan √
7. Menulis kata √