Buka mengakses
praktisi kesehatan pengalaman
Untuk mengutip: Reinson T,
Bradbury K, Moore M, et al.
pengalaman praktisi
kesehatan
intervensi untuk
mendeteksi dan pasien
memperlakukan dengan
penyakit hati (yang
MENEMUKAN
intervensi): kualitatif
evaluasi proses. BMJ Terbuka
2019; 9: e028591. doi: 10,1136
/ Desain penelitian dan pengaturan Sebuah proses
bmjopen-2018-028591
► sejarah prapublikasi
untuk kertas ini tersedia
secara online. Untuk
melihat file-file ini
silahkan kunjungi jurnal
online (Http: //dx.doi. org /
10,1136 / bmjopen-2.018-
028.591).
Menerima Desember 2018
17
Revisi Maret 2019 14
Diterima April 2019 16
© Author (s) (atau majikan
mereka (s)) 2019. Re-
penggunaan yang
diizinkan di bawah CC BY-
NC. Tidak ada komersial
digunakan kembali. Lihat
hak dan izin. Diterbitkan
oleh BMJ.
Untuk afiliasi bernomor lihat
intervensi untuk mendeteksi dan pasien
memperlakukan dengan penyakit hati
(yang MENEMUKAN intervensi):
proses evaluasi kualitatif
Tina Reinson, 1 Katherine Bradbury, 2 Michael Moore, 3 Nick Sheron4
akhir artikel.
korespondensi ke Nona Tina Reinson;
t.reinson@soton.ac.uk
Penelitian
Abstrak
tujuan Perawatan dan pengobatan penyakit hati lokal
(MENEMUKAN) intervensi tertanam perawat hati
spesialis dokter umum (GP) praktek untuk meningkatkan
identifikasi penyakit hati yang progresif, yang
memungkinkan sebelumnya
intervensi. persepsi saat ini membahas evaluasi proses
staf GP praktek dari MENEMUKAN intervensi, untuk
memahami hambatan potensi untuk keberhasilan
pelaksanaan dalam praktek klinis.
evaluasi kualitatif bersarang dalam sidang
kelayakan MENEMUKAN, menggunakan
wawancara semi terstruktur dengan staf praktek
dari lima operasi GP di Inggris.
peserta Sebuah sampel dari 29 wawancara dengan
staf praktik (dokter, perawat, manajer praktek).
Pengumpulan data transkrip wawancara menjadi
sasaran analisis tematik.
temuan Intervensi ditemukan diterima staf praktek dan
sejumlah hambatan dan
fasilitator untuk keberhasilan intervensi
diidentifikasi. Namun, wawancara menyarankan
bahwa intervensi tidak menyediakan panduan
yang cukup
bagi dokter untuk dapat membantu pasien
membuat perubahan yang diperlukan perilaku
untuk mengurangi faktor risiko yang terkait
dengan penyakit hati. intervensi melakukan
muncul untuk meningkatkan kesadaran dokter dan
pengetahuan tentang penyakit hati, memungkinkan dokter
untuk merasa lebih
menafsirkan percaya diri dan mengelola fungsi hati
tes darah untuk mengidentifikasi tanda-tanda awal
penyakit hati.
kesimpulan Penelitian ini memungkinkan
identifikasi hambatan potensi untuk pelaksanaan
perawat spesialis dalam perawatan primer untuk
mengidentifikasi penyakit hati yang progresif dan
memungkinkan intervensi sebelumnya.
Selanjutnya
langkah adalah untuk meningkatkan intervensi
untuk membuatnya lebih layak untuk melaksanakan
dalam praktek dan lebih mungkin
untuk membantu pasien untuk membuat
perubahan perilaku yang diperlukan untuk
mencegah peristiwa sampai mereka hadir sebagai darurat
hati besar. kekuatan dan keterbatasan penelitian ini dengan komplikasi penyakit hati lanjut
percobaan nomor
pendaftaran 13 / SC / ► Penelitian ini adalah, untuk yang terbaik dari
0012; Post-hasil. Etika pengetahuan kita, yang pertama untuk
Latar Belakang melakukan analisis proses kualitatif
Penelitian ini ditinjau
Penyakit hati saat penyebab kelima yang pengalaman staf praktek memiliki sebuah klinik
dan disetujui oleh
paling umum kematian di Inggris dan hati tertanam dalam praktek mereka.
Komite NRES Tengah
Selatan-Hampshire A, penyebab umum paling ketiga kematian ► Studi ini mengidentifikasi hambatan potensial
Bristol Penelitian Etika dini. Enam puluh dua ribu tahun untuk sukses tion intervensi yang
Komite Pusat, tingkat 3, kehidupan kerja yang hilang untuk memungkinkan modifikasi yang akan dibuat
penyakit hati setiap tahun.1 Di Inggris yang akan memaksimalkan peluang tion
blok B, Whitefriars,
selama 2014/2015, ada 57 147 penerimaan intervensi yang efektif dan berhasil
Lewins Mead Bristol
rumah sakit dengan beberapa bentuk dilaksanakan dalam praktek.
BS1 2NT.
► pewawancara memiliki hubungan yang ada
penyakit hati.2 Dua penyebab paling umum
dengan peserta lewat perannya sebagai manajer
dari penyakit hati adalah alkohol dan dengan hanya sepertiga dari pasien yang
obesitas, yang menunjukkan penyakit ini masih hidup dalam jangka panjang.3 6 7
berpotensi dicegah.3 4 Namun, deteksi sulit Dalam perawatan primer, transaminase
karena kemajuan penyakit hati melalui alanin
fibrosis sirosis, hipertensi portal dan noma (ALT) masih sering digunakan untuk
carci- hepatocellular diam-diam tanpa mengecualikan penyakit hati, untuk
tanda-tanda atau gejala sampai gagal hati pemantauan efek samping obat pada hati,
berkembang.5 Sekitar tiga perempat dari atau untuk tigation inves- pasien umumnya
pasien dengan sirosis tetap tidak terdeteksi tidak sehat.5 SEBUAH

Reinson T, et al. BMJ Terbuka 2019; 9: e028591.doi: 10,1136 / bmjopen-2.018-028.591 1

Buka mengakses
ALT normal tidak, bagaimanapun, tidak termasuk
penyakit hati yang mendasari parah dan kita perlu
mengembangkan lebih baik dan lebih up to date
pendekatan untuk mendeteksi penyakit hati
sebelumnya.5
perawatan lokal dan pengobatan penyakit hati
(MENEMUKAN) adalah uji coba kelayakan besar yang
tertanam hati spesialis perawat kesehatan ke dokter
umum (GP) praktek. Tujuan utama adalah untuk
mengevaluasi apakah menggunakan hasil gabungan
dari elastography hati (uji FibroScan) dan hati penanda
fibrosis8 Akankah, bila dibandingkan dengan perawatan
biasa, meningkatkan identifikasi progresif fibrosis hati
memungkinkan intervensi sebelumnya (misalnya, saran
gaya hidup atau investigasi medis). Dari 910 pasien
pada MENEMUKAN intervensi, 5% ditemukan
memiliki sirosis kemungkinan hati. intervensi lebih
lanjut mengidentifikasi bahwa 40% pasien memiliki
beberapa bentuk penyakit hati yang progresif (fibrosis
hati atau peringatan hati), dua kali lebih banyak seperti
yang diidentifikasi pada operasi kontrol.9 Pasien-pasien
ini hampir pasti akan pergi tidak terdeteksi telah
mereka belum diidentifikasi oleh MENEMUKAN
intervensi, dan beberapa dari mereka mungkin sebagai
menghindari hasilnya masuk darurat di masa depan.
The MENEMUKAN keberhasilan intervensi dalam
mengidentifikasi
sebelumnya penyakit hati terdeteksi untuk
memungkinkan antar campur sebelumnya bisa, jika
diterapkan ke dalam praktek GP di Inggris, berpotensi
memiliki dampak yang signifikan dalam mengurangi
kematian dini disebabkan oleh penyakit hati. Hal ini,
sana- kedepan, penting untuk menilai proses dan
prosedur yang digunakan oleh intervensi, untuk
mengetahui apakah mereka dapat diterima dan layak
untuk melaksanakan, atau apakah perubahan yang
iden- memaksimalkan peluang intervensi dari
keberhasilan pelaksanaan dalam praktek.
Studi hadiah saat proses kualitatif eval- uation 10 dari
MENEMUKAN intervensi menjelajahi staf
mempraktekan pengalaman memiliki sebuah klinik hati
di operasi mereka. Tujuan kami adalah untuk
memahami apa staf perawatan primer berpikir
intervensi. Kami sangat tertarik dalam mengidentifikasi
hambatan atau fasilitator untuk keberhasilan
pelaksanaan MENEMUKAN intervensi.
2 Reinson T, et al. BMJ Terbuka 2019; 9: e028591. doi: 10,1136 / bmjopen-2.018-
Desain
penelitian
metode
Ini adalah proses analisis kualitatif yang digunakan
wawancara terstruktur semi untuk mendapatkan
pemahaman yang kaya dokter, perawat pengalaman
dan praktek manajer dari MENEMUKAN intervensi.
Cari intervensi
Intervensi itu diatur dalam dipesan lebih dahulu klinik
hati masyarakat, yang bertujuan untuk mengidentifikasi
pasien dengan penyakit hati dan kemudian
menginformasikan pasien dan dokter dari diagnosis
dan rencana pengelolaan direkomendasikan. Tim
MENEMUKAN menggunakan sejumlah metode untuk
mengidentifikasi dan merekrut celana partici- untuk
intervensi, ini dijelaskan secara penuh lain- mana 9 dan
diringkas dalam Gambar 1.
Semua staf klinis di operasi intervensi menerima
informasi yang sama tentang penelitian sebelum
perekrutan untuk sidang dimulai. Setiap latihan
menerima satu waktu presentasi hanya tatap muka
yang dilakukan oleh penulis NS pada alasan untuk studi
dan sifat penyakit hati. Saat ini, NS menggambarkan
tujuan dari persidangan, proses intervensi itu sendiri,
manfaat untuk praktek pasien dan GP, dan menjawab
pertanyaan.
Selama penilaian awal dengan perawat hati,
kebiasaan minum pasien yang tercatat menggunakan
uji identifikasi gangguan penggunaan alkohol WHO
(AUDIT).11 riwayat kesehatan tercatat; tekanan darah,
indeks massa tubuh dan lingkar pinggang diukur.
Sampel darah diambil untuk hitung darah lengkap dan
penanda serum fibrosis hati,8 9 dan pengerasan hati
diukur dengan elastography sementara, menggunakan
perangkat FibroScan402 portabel,12 mesin yang
menawarkan prosedur non-invasif berbasis pada
teknologi USG. Setiap janji berlangsung sekitar 40-60
menit. Catatan dan hasil dari setiap pasien dilihat oleh
perawat hati dengan hasil abnormal Ulasan di klinik
maya dikombinasikan dengan tant hepatologi dan studi
sesama Konsul penelitian (a GP berlatih), yang
membuat diagnosis sementara dan menulis ke
028.591
 Akses terbuka

Gambar 1 tiga metode yang digunakan untuk

mengidentifikasi peserta ke MENEMUKAN intervensi.
AUDIT, penggunaan alkohol gangguan uji identifikasi;
CIRRUS, Sirosis menggunakan tes standar; LFT, tes
fungsi hati; MENEMUKAN, perawatan dan pengobatan
penyakit hati lokal.

Reinson T, et al. BMJ Terbuka 2019; 9: e028591. doi: 10,1136 / bmjopen-2.018- 3

028.591
Gambar 2 Diagnostik matriks-menggabungkan tahap fibrosis hati dengan satu atau lebih etiologi. NAFLD, penyakit hati
berlemak terkait Non-alkohol.

diwawancarai dalam penelitian ini.Meja 1 memberikan

GP pasien menjelaskan tahap fibrosis hati dan rencana demografi untuk operasi ini.
pengelolaan diperbaiki panan.
Pasien dengan diagnosis 'tidak fibrosis hati' dikirim
surat dari penelitian mengatakan bahwa tidak ada
tindakan lebih lanjut diperlukan. Untuk pasien yang
diagnosis entah peringatan hati, fibrosis progresif atau
kemungkinan sirosis, dua huruf ditulis. Huruf pertama
adalah untuk pasien di mana mereka sangat mendesak
untuk menghubungi perawat hati untuk membuat janji
kedua. Selama penunjukan kedua, yang baik dilakukan
melalui telepon tele atau tatap muka, perawat hati akan
membahas diagnosis pasien, menawarkan perubahan
gaya hidup yang sesuai dan plang pasien untuk sumber
daya tambahan informasi. Surat kedua, surat klinis,
dikirim ke GP terdaftar pasien dan termasuk tahap
diagnosis hati dan rencana pengelolaan. Di mana
penyakit hati yang signifikan ditemukan GP pasien
diminta untuk mengatur penyelidikan tambahan. Hasil
tes ini kemudian diperiksa di klinik virtual untuk
mencapai diagnosis akhir yang dikombinasikan tahap
fibrosis hati dengan satu atau lebih etiologi
(lihatGambar 2). Sebuah surat klinis kemudian dikirim
ke pasien GP untuk menjelaskan nosis diag- final dan
memberikan rencana pengobatan, dan jika diperlukan
rekomendasi untuk rujukan rumah sakit. Pada titik ini,
pasien itu 'dibuang' dari intervensi kembali ke
perawatan GP mereka.
Ini adalah studi pragmatis, dengan dokter menangani
pasien sesuai dengan keterampilan klinis mereka
sendiri dan Menurut Keinginan, tetapi dengan spesifik
dipersonalisasi saran sederhana yang diberikan untuk
setiap pasien.

peserta
Sepuluh GP operasi di selatan Inggris mengambil bagian
dalam MENEMUKAN sidang, lima dialokasikan untuk
kelompok intervensi dan memiliki akses ke sebuah
klinik hati di rumah, lima operasi kontrol terus
mendiagnosa dan mengelola penyakit hati seperti biasa.
Staf dari lima praktek kelompok intervensi
 Dari lima intervensi operasi lengan GP, 39 staf
praktik diundang untuk ambil bagian dalam proses
eval- uation (dokter, n = 25; perawat, n = 7; praktek
manajer / asisten manajer, n = 7). Staf yang
mengirimkan surat undangan, lembar informasi dan
formulir persetujuan. Dua puluh sembilan staf setuju
dan berpartisipasi dalam tatap muka wawancara
(dokter, n = 16; perawat praktek, n = 4; spesialis
perawat hati, n = 3; manajer praktek / asisten manajer,
n = 6); LihatMeja 2 berlatih demografi staf. Staf yang
memilih untuk tidak berpartisipasi telah baik baru-
baru pensiun (n = 3) atau dilaporkan tidak memiliki
waktu (n = 7).

Pengumpulan data
Wawancara dilakukan pada akhir sidang bility feasi-.
Staf praktik diwawancarai di ruang konsultasi di
operasi GP mereka. Wawancara dilakukan oleh TR,
yang MENEMUKAN koordinator percobaan (yang
memiliki BSc (Hons) dalam psikologi dan pengalaman
sebelumnya mewawancarai tive qualità- dan analisis).
Lima wawancara pendahuluan untuk menguji dan
menyempurnakan jadwal wawancara. TR memiliki
hubungan profesional dengan sebagian besar staf
praktek diwawancarai melalui pengelolaan
persidangan. Staf praktik yang setuju untuk ikut
menandatangani formulir persetujuan sebelum
wawancara.
Wawancara bertujuan untuk mengeksplorasi
persepsi dan pengalaman dari para staf praktek
MENEMUKAN tion intervensi. pertanyaan terbuka
yang digunakan untuk mengeksplorasi pengalaman
dari semua elemen intervensi termasuk
MENEMUKAN intervensi itu sendiri dan komunikasi
dengan tologist hepa- yang disediakan diagnosis dan
manajemen rencana. Rekrutmen pasien untuk
intervensi melalui GP rujukan dibahas dengan dokter.
Anjuran digunakan untuk mendorong staf praktek
untuk menguraikan secara lebih rinci. Negatif serta
pandangan positif dari intervensi secara sengaja digali
untuk bantuan bawah- berdiri bagaimana intervensi
mungkin perlu disempurnakan untuk memaksimalkan
peluang pelaksanaan masa depan yang sukses dalam
praktek.
 Meja 2 Demografi staf praktek diwawancarai

Perempuan
Pendudukan Total
dokter praktek umum 16

Informasi dokter umum

Perempuan = 11
= Laki-laki 5
Perawat 7

Pria
Perempuan = 7
Praktek Perawat = 4
Spesialis Perawat hati = 3
Manajer Praktek / asisten manajer 6
Perempuan = 5
Total

= Laki-laki 1
Seks
Perempuan 24
Putih, %

Pria 5
Usia, tahun
25-34 2
Non-putih kelompok etnis,%

35-44 10
45-54 7
55-65 9
Tidak diberikan 1
Pekerjaan
Waktu penuh 14
Hitam,%

Paruh waktu 14
Tidak diberikan 1
total wawancara (N = 29)
Etnis perkiraan pasien

Campuran, % 20,0 Asia,%

Analisis
Semua wawancara yang audio yang direkam dan
berlangsung antara 11 dan 34 menit (median = 25
menit). Tidak ada informasi baru atau tema muncul
dengan beberapa wawancara terakhir menyiratkan
bahwa saturasi telah dicapai.13 Rekaman ditranskrip
verbatim dan diimpor ke NVivo V.11. Data dianalisis
dengan menggunakan analisis tematik induktif berikut
Braun dan Clarke14 enam fase analisis tematik. Pertama,
ada pasien yang terdaftar
informasi bedah Tabel 1 demografi operasi intervensi

peneliti akrab dirinya dengan data. Wawancara diberi

kode dan manual coding dikembangkan yang
dipertahankan dan diperbarui sebagai kode baru
diidentifikasi. perbandingan konstan digunakan untuk
terus memeriksa antara data dan pengkodean (prosedur
dari grounded theory).15 Tanggapan dari dokter,
penilaian

perawat dan manajer praktek dibandingkan tapi

ditemukan tidak berbeda di seluruh kelompok peserta
tersebut. Kode yang diidentifikasi aspek yang sama dari
Tidak
Perampasan

data yang-organ tidak sah ke dalam tema dan dibahas

dan disepakati dengan KB (penelitian kualitatif
Operasi

berpengalaman dan kesehatan psychol- ogist). Jejak

dipertahankan sepanjang dan kasus menyimpang
diidentifikasi untuk memastikan bahwa pandangan
minoritas tidak diabaikan. Tema final dan interpretasi
 yang didiskusikan dengan semua rekan penulis.

hasil akurasi terjemahan.

Tema-tema utama yang diidentifikasi adalah: 'Dampak 'Ya, aku selalu mendapatkan cemas ketika ada seorang
dari MENEMUKAN intervensi', 'fasilitator dan penerjemah. Anda tidak pernah yakin apa yang mereka
hambatan untuk diimple- menting yang MENEMUKAN katakan. "(LN-5).
intervensi ke dalam perawatan primer' dan fasilitator
dan hambatan untuk memberikan saran gaya hidup dan Fasilitator dan hambatan
dirangkum dalam tabel 3. Untuk memberikan saran gaya hidup
Sebagai bagian dari rencana pengelolaan yang diterima
Fasilitator dan hambatan dari tologist hepa-, dokter diminta untuk memberikan
Untuk melaksanakan MENEMUKAN intervensi dalam saran gaya hidup untuk pasien yang diperlukan untuk
perawatan primer perubahan perilaku (misalnya, mengurangi minum /
Sejumlah hambatan dan fasilitator untuk melaksanakan berat).
MENEMUKAN intervensi ke dalam perawatan primer
diidentifikasi. Semua staf praktek (manajer, dokter dan
perawat) melaporkan bahwa memiliki MENEMUKAN
intervensi yang tersedia dalam perawatan primer
daripada perawatan sekunder adalah tage advan-. Telah
dicatat bahwa pasien pasti dihadiri lebih '(GP-7) karena
mereka tidak harus melakukan perjalanan lebih jauh
daripada operasi GP lokal mereka dan 'tidak harus pergi
ke suatu tempat
mereka tidak tahu. "(PM-1).
Kebanyakan dokter melaporkan kurangnya bahwa
waktu adalah penghalang untuk merekrut pasien ke
MENEMUKAN intervensi dalam janji rutin. Satu GP
mencatat bahwa 'kadang-kadang itu hanya mengingat'
(GP-14) untuk membahas penyakit hati dengan pasien.
Semua staf praktik dibahas menerima surat pasien
dari MENEMUKAN percobaan. Sebagian besar dokter
melaporkan bahwa mereka menemukan diagnosis yang
disediakan dalam huruf membantu karena ini
memungkinkan mereka untuk menambahkan ini ke
catatan pasien. Salah satu hambatan yang dilaporkan
oleh semua dokter adalah bahwa perawatan sekunder
tidak selalu membuat jelas dalam surat yang
bertanggung jawab adalah untuk dilakukan
pemeriksaan lebih lanjut, dan siapa yang akan menjadi
menafsirkan hasil dan memberi makan mereka kembali
ke pasien.
Beberapa dokter mencatat bahwa mereka ingin
instruksi-instruksi langsung tentang bagaimana
mengelola pasien mereka dalam huruf dan lebih suka
membaca 'Anda perlu' (GP-9) daripada 'silakan Anda
akan mempertimbangkan' (GP-9) yang dianggap
sebagai terlalu tidak pasti.
Sebagian besar dokter melaporkan bahwa setiap tion
INFORMATION penting dalam huruf pasien harus
dalam huruf tebal, dengan banyak dokter mencatat
paling poin penting untuk membaca di surat klinis:
'diagnosis bekerja' (LN-5); 'Rencana pengelolaan' (GP-
15) dan 'titik aksi.' (GP-6).
Semua staf praktek dari operasi dalam kota
dilaporkan kesulitan bahasa sebagai tertentu
penghalang untuk terlibat dengan kelompok mereka
pasien. Untuk membantu dengan ini menawarkan
operasi layanan interpreter telepon, tetapi jika anggota
keluarga menerjemahkan hadiah ini klinisi dengan
penghalang lain dalam bahwa mereka khawatir tentang
 Semua dokter melaporkan bahwa memberi nasihat tahu, menjelaskan tentang hati dan bagaimana itu
gaya hidup adalah bagian besar dari peran mereka maksud untuk semacam mereka dari kesehatan secara
umumnya dan sebagian besar 'cukup percaya diri' (PN- keseluruhan dan, Anda tahu, Ini seperti, itu hampir
4) dan mengakui bahwa saran gaya hidup 'harus seperti semacam jendela bagaimana hal-hal yang bagi
disesuaikan dengan pasien itu.' (GP-14) . Namun, mereka. "(GP-4). Namun, salah satu GP mencatat
mereka melanjutkan untuk dicatat bahwa mereka tidak bahwa pembacaan FibroScan rendah (yang
merasakan saran gaya hidup mereka memberikan menunjukkan hati yang sehat) bisa ditafsirkan sebagai
efektif, karena mereka tidak yakin apakah pasien akan lampu hijau untuk beberapa pasien untuk terus minum
mengadopsi perubahan gaya hidup mereka diminta berat.
untuk membuat. Ketika memberikan saran gaya hidup Beberapa dokter dibahas membentuk penilaian
kebanyakan dokter hanya mengatakan kepada pasien tentang apakah pasien kemungkinan besar akan terlibat
apa yang harus dilakukan dan jarang disebutkan berdasarkan perilaku sebelumnya. Pasien yang sering
menggunakan strategi atau teknik lain untuk tidak hadir janji atau gagal perubahan make untuk
mendukung perubahan perilaku. memperbaiki kondisi kesehatan lainnya dipandang
'Saya hanya mengatakan itu terlalu banyak baik sebagai tidak mungkin untuk melakukan apa pun untuk
hidup, terlalu banyak minuman keras, terlalu banyak membantu kesehatan hati mereka. Banyak dokter
lemak dan dua bersama-sama yang ini mengapa Anda dilihat pasien baik sebagai siap untuk terlibat, untuk
punya masalah liver ini, sehingga Anda perlu untuk menerima
membuat diri Anda lebih mendasar, mengurangi
minum Anda.' (GP-1).
Beberapa dokter mengakui kesulitan yang mereka
temui dengan 'memberitahu orang-orang bagaimana
menjalani kehidupan mereka.' (LN-1). Salah satu
perawat mencatat bahwa pasien menjadi unin-
terested ketika mereka diberitahu untuk membuat
perubahan, perawat lain telah menerima bahwa tidak
ada yang bisa dia lakukan dan bahwa dia tidak bisa
mempengaruhi apakah pasien akan benar-benar
tindakan saran gaya hidup yang diberikan. Satu GP
melaporkan bahwa mereka beberapa menyadari pasien
mereka mungkin contin- ually diberitahu untuk
menurunkan berat badan yang bisa membuat frustasi,
karena GP seperti ini menjadi tidak yakin tentang
apakah untuk membahas menurunkan berat badan
dengan pasien mereka.
'Jika mereka sangat kelebihan berat badan saya
biasanya memberitahu orang-orang tapi mungkin
mereka telah diberitahu oleh semua orang karena
mereka begitu jelas kelebihan berat badan dan mereka
mendapatkan sedikit muak ... dan Anda bertanya-
tanya apakah itu akan menjadi baik untuk
memberitahu mereka atau tidak?' (GP -3).
analisis kasus menyimpang mengungkapkan bahwa
salah satu GP telah mengadopsi strategi yang lebih luas
untuk mendukung pasien dalam membuat perubahan
perilaku yang termasuk diskusi tentang masalah,
penetapan tujuan dan tindak lanjut dari ress prog-
biasa. Ini adalah satu-satunya dokter yang
diwawancarai yang penyok confi- mereka akan mampu
membantu pasien membuat perubahan.
'Kamu rencana, lakukan, studi, tindakan, banyak
perubahan kecil, dengan banyak ini Anda
mendapatkan perubahan progresif ini. "(GP-6).
Beberapa dokter melaporkan bahwa menerima fibro-
hasil scan pasien memfasilitasi konsultasi lebih baik
karena mereka mampu menggunakan membaca untuk
pasien memotivasi terhadap perubahan perilaku,
dengan menunjukkan pasien bagaimana hati mereka
sudah berfungsi.
'Saya pikir memiliki hasil mereka, memiliki, Anda
6
Bu
ka
m
en
ga
ks
tabel 3 Tema dan kode es
ThemeSubThemeCodes
Fasilitator dan
Untuk melaksanakan Setelah sebuah klinik hati dalam perawatan primer dipandang sebagai keuntungan seperti itu lebih mudah diakses dan akrab bagi
hambatan
MENEMUKAN pasien daripada perawatan sekunder
intervensi dalam Kurangnya waktu untuk mendiskusikan penyakit hati selama janji rutin
perawatan primer Fibroscan reading digunakan sebagai momen mengajar
Pasien dilihat sebagai tertarik atau tidak siap untuk terlibat Dokter
telah terpolarisasi dilihat dari pasien
kurangnya pasien memahami masalah kesehatan dan perubahan perilaku
huruf pasien dengan instruksi langsung yang jelas: diagnosis, rencana pengelolaan dan poin
tindakan Kebingungan tentang tanggung jawab dalam hal mana GP / pasien / MENEMUKAN
Intervensi dimulai dan berakhir Perbedaan budaya antara GP dan pasien membuat sulit untuk
komunikasi Dokter efektif yakin memberikan saran gaya hidup
Untuk memberikan Dokter merasa saran gaya hidup mereka memberikan itu tidak
Rei
ns saran gaya hidup
efektif dokter menggunakan pendekatan paternalistik untuk
on
T, memberikan persepsi saran Clinician ini pasien (misalnya, tertarik,
et
muak) Perbedaan budaya
al.
BM Dokter tidak yakin tentang spesifik untuk penggunaan saat menyampaikan saran gaya hidup
J
Dampak dari MENEMUKAN intervensi Mengangkat kesadaran penyakit hati
Ter
bu Berpendidikan dokter pada pemahaman mereka tentang penyakit hati
ka Dokter membantu untuk merasa lebih percaya diri menafsirkan dan mengelola tes darah dalam kaitannya
20
dengan fungsi hati Asalkan pasien jalur baru untuk pasien dengan penyakit hati yang dicurigai
19;
9: Dilengkapi dokter dengan kemampuan untuk mendeteksi tanda-tanda awal penyakit hati
e0
28
Memperkenalkan operasi ke AUDIT alkohol untuk membantu mengidentifikasi peminum berbahaya dan berbahaya
59
AUDIT, penggunaan alkohol gangguan uji identifikasi; GP, dokter umum; MENEMUKAN, perawatan dan pengobatan penyakit hati lokal.
1.
doi
:
10,
11
36
/
bm
jop
en-
 Akses terbuka
primer.
saran dan membuat perubahan atau tidak siap untuk 'Saya pikir mungkin hal utama adalah bahwa sebelum
berubah dan menutup diri nasihat. kami selalu yakin apa yang harus dilakukan dengan
Kebanyakan dokter melaporkan bahwa peminum sedikit menggerutu sepanjang tidak normal LFT, Anda
berat yang sulit untuk terlibat dengan, terutama mereka tahu, dan saya pikir mereka akan hanya diawasi dan
yang berusaha untuk menyembunyikan minum mereka dimonitor dan itu benar-benar.' (GP-11 ).
(misalnya, mereka yang agama atau kelompok Satu GP melaporkan bahwa kesadaran dan pendidikan
melarang konsumsi alkohol sosial). tentang penyakit hati bahwa MENEMUKAN intervensi
kurangnya pasien memahami masalah kesehatan dan dibawa memiliki 'memicu revolusi' (GP-5) saat latihan
perubahan perilaku itu sering dilaporkan sebagai mereka dan mereka sekarang percaya diri menjalankan
penghalang untuk keterlibatan sukses. Sebagai contoh, klinik hati mereka sendiri, setelah mengadopsi sebagian
salah satu GP mencatat bahwa beberapa pasien tidak besar prosedur MENEMUKAN.
memiliki kesadaran dan kecerdasan dan berjuang untuk
memahami konsep-konsep yang cukup sederhana, dan
didemonstrasikan kurangnya kepercayaan untuk dapat
membantu pasien, mereka pikir itu tidak realistis untuk
berpikir Anda bisa mengubah orang 'ketika mereka
tidak akan mengubah separuh waktu. "(GP-12). Ketika
memberikan saran gaya hidup sebagian besar dokter
dari operasi dalam kota mencatat bahwa ence berbeda-
budaya dalam kohort mereka dari pasien menyulitkan
yang dokter untuk berkomunikasi secara efektif.
'Jika Anda punya sangat sedikit kelebihan berat
badan tion popula- Asia, dan bahwa, saya pikir
memberi orang-orang hidup yang masuk akal, saran
latihan, saya tidak merasa bahwa karya-karya! ... yang
tidak normal untuk populasi mereka. "(GP-8).
Satu GP dilaporkan sebagai seorang dokter mereka
memiliki gambaran umum tentang apa saran gaya
hidup mereka harus memberikan tetapi merasa mereka
membutuhkan mendidik pada spesifikasi 'untuk tahu
persis apa yang saya harus memberitahu mereka.' (GP-
1).

dampak dari mencari intervensi

Staf praktik membahas dampak bahwa klinik hati
memiliki pasien dan staf operasi.
memiliki yang MENEMUKAN intervensi di operasi
dilaporkan oleh semua staf praktek sebagai memiliki
'kesadaran mengangkat' (LN-1) penyakit hati di antara
staf dan pasien. Satu GP mencatat bahwa mereka
sekarang lebih menyadari 'apa yang mengabaikan dan
apa yang harus tidak mengabaikan.' (GP-5), dan 13:00
berkomentar intervensi adalah 'pasti membantu,
dengan pasien kami.' (PM-5).
Banyak dokter melaporkan bahwa MENEMUKAN
tion intervensi telah 'diperbarui (mereka) bidang
pendidikan pada penyakit hati' (GP-7) dan mereka
sekarang jauh lebih percaya diri mengelola LFT
abnormal. Beberapa dokter mencatat bahwa sebelum
MENEMUKAN mereka tidak yakin apa yang harus
dilakukan LFT abnormal, dan beberapa dokter
mengakui bahwa mereka tidak akan melakukan apa-
apa. Setelah intervensi selesai semua dokter yang telah
dibahas tes darah melaporkan mereka memiliki lebih
banyak kejelasan tentang apa yang harus dilakukan
dengan hasil darah abnormal, dengan banyak mencatat
bahwa mereka sekarang secara rutin memeriksa kadar
zat besi dan layar untuk infeksi virus untuk
menyingkirkan dua penyebab umum dari hati penyakit
yang dapat dengan mudah diobati dalam perawatan
Reinson T, et al. BMJ Terbuka 2019; 9: e028591. doi: 10,1136 / bmjopen-2.018- 7
028.591
 MENEMUKAN intervensi, ini kurangnya termasuk
Satu GP mencatat bahwa karena MENEMUKAN waktu, surat klinis tidak jelas dan kurang percaya diri
mereka sekarang mengambil masalah hati awal dalam bagaimana pasien memotivasi untuk membuat
serius, mengakui bahwa di masa lalu mereka hanya perubahan gaya hidup.tabel 4 memberikan gambaran
diidentifikasi pasien yang sudah sirosis, sedangkan tentang modifikasi intervensi, kami berencana untuk
sekarang mereka mencoba untuk mengidentifikasi membuat dalam menanggapi setiap hambatan tinggi
penyakit hati dini dan mencegah perkembangan. Lain menyala dalam staf kesehatan ini rekening.
GP disamakan diagnosis hati sebagai 'wake-up call, The MENEMUKAN hasil uji coba kelayakan menunjukkan
seperti serangan jantung dan stroke,' (GP-2) dan bahwa itu adalah
dengan demikian mewakili saat mendidik mana bisa jadi untuk berhasil mengidentifikasi banyak pasien
diagnosis hati dapat digunakan sebagai landasan dengan berbagai
peluncuran untuk membahas perubahan gaya hidup
dan faktor risiko dengan pasien saat pasien mungkin
akan lebih termotivasi untuk menerapkan perubahan.
analisis kasus menyimpang mengungkapkan bahwa
salah satu GP memiliki pendapat bertentangan
dengan semua dokter lain yang diwawancarai,
melaporkan bahwa mereka perlu diyakinkan
kegunaan klinik hati dalam praktek umum. penyakit
hati ini GP dianggap sebagai sangat langka, meskipun
MENEMUKAN percobaan bility feasi- menunjukkan
bahwa sekitar 45% dari 910 pasien memiliki fibrosis
hati.9 GP ini tidak terlibat dengan set-up dari
MENEMUKAN dan melewatkan sesi latihan, yang
mungkin menjelaskan pandangannya yang berbeda
dari staf lain yang diwawancarai. GP ini melaporkan
bahwa:
'Sebagai dokter umum Anda memiliki beberapa
pasien dengan penyakit hati, tapi sulit, mereka tidak,
persepsi saya itu adalah bahwa mereka tidak besar ...
Kebanyakan praktek Anda punya orang aneh yang
seorang pecandu alkohol dan mereka sudah pergi
sirosis, gagal hati kronis, atau orang-orang di
methotrexate yang menonton fungsi hati mereka.
"(GP-1).
Paling staf praktek melaporkan bahwa sejak
MENEMUKAN mereka telah menjadi lebih sadar
berapa banyak alkohol unit minuman mengandung
dan telah menerapkan penggunaan AUDIT Alkohol
untuk mengidentifikasi pasien yang minum pada
tingkat berbahaya dan berbahaya yang mungkin
berada pada risiko dari penyakit hati.
'AUDIT C kami telah ditambahkan ke formulir
pendaftaran kami.' (PM-3).

Diskusi
Penelitian ini dieksplorasi persepsi staf praktek dan
riences expe- dari MENEMUKAN intervensi. Temuan
puncak-kombatan bahwa MENEMUKAN intervensi
diterima untuk staf diwawancarai dan memiliki
dampak positif pada staf pengalaman di beberapa
daerah, di staf tertentu dihargai kesadaran
ditingkatkan, pengetahuan dan pendidikan yang
datang dengan MENEMUKAN intervensi. Semua
dokter mencatat pengetahuan baru ini telah
meningkatkan kepercayaan diri mereka untuk dapat
lebih baik mengelola pasien dengan LFT normal,
membantu mereka mengidentifikasi tanda-tanda
awal penyakit hati. Temuan ini juga menyoroti
sejumlah hambatan untuk keberhasilan
Akses terbuka

tabel 4 Hambatan dan solusi untuk melaksanakan perawatan lokal dan pengobatan penyakit hati (MENEMUKAN) intervensi
BarriersSolutions
Perubahan staf terjadi selama MENEMUKAN intervensi pelatihan andMake tentang MENEMUKAN Intervensi diakses
pada staf yang tidak menghadiri sesi pelatihan awal melakukan waktu notany dengan memberikan pelatihan manualised
atau digital. memahami dasar pemikiran untuk studi atau yang Prosedur.
Ada sering kurangnya waktu untuk perekrutan oportunistik untuk strategi perekrutan Alternatif (misalnya, melalui surat,
telepon atau MENEMUKAN intervensi selama umum rutin practitionertext) yang tidak memerlukan GP waktu akan lebih
layak. (GP) janji.
Banyak dokter kurang percaya diri dalam memungkinkan behaviouralThe berikutnya MENEMUKAN intervensi akan
mencakup pelatihan untuk perubahan dengan pasien mereka, dengan beberapa perasaan bahwa pasien willclinicians
tentang bagaimana memberikan singkat perubahan perilaku tidak berubah mereka behaviour.interventions untuk
perubahan gaya hidup seperti penurunan berat badan atau
pengurangan alkohol.20 25 Praktisi akan ditampilkan contoh-
contoh dari dasar bukti untuk menunjukkan bahwa intervensi
singkat dapat membantu pasien untuk perubahan perilaku,
untuk memaksimalkan kepercayaan diri praktisi.
Staf praktek di operasi dalam kota sulit selanjutnya MENEMUKAN intervensi akan diperbarui untuk menyertakan
bagaimana terlibat dengan pasien yang tidak berbicara English.to berhasil terlibat pasien (bahasa Inggris dan non-
Inggris
berbicara). Ini akan mencakup contoh-contoh dari dasar bukti.
Bila menggunakan anggota keluarga untuk menerjemahkan untuk non-EnglishEnsure bahwa semua yang berpartisipasi
operasi GP di depan MENEMUKAN berbicara pasien ada kekhawatiran tentang
akurasi ofintervention memiliki akses ke mapan dan handal
26
itu layanan translation.interpreter yang harus digunakan.
Beberapa dokter menemukan surat dari kebutuhan pelatihan awal MENEMUKAN intervensi untuk memberikan detail lebih
lanjut tentang peran dokter dan membingungkan karena mereka sering panjang, mengandung complexresponsibilities dalam
intervensi ini. Surat untuk dokter dari informasi dan permintaan untuk tindakan kadang-kadang ditulis dalam intervensi harus
distandarisasi dengan poin aksi yang jelas untuk non-direktif bahasa yang meninggalkan dokter tidak jelas
pada apa yang GPS terdaftar untuk menggambarkan langkah selanjutnya.
yang harus mereka lakukan dan siapa yang bertanggung
jawab untuk mengatur penyelidikan lebih lanjut.
Para praktisi dukungan gaya hidup melaporkan menyediakan pelatihan intervensi wasthe akan diperbarui untuk menyertakan
tersusun terutama saran berdasarkan dan tidak termasuk
kunci behaviouralbrief intervensi yang dokter dapat memberikan teknik atau strategi yang bisa perubahan pasien memiliki
27 28
betterwanting untuk membuat perubahan gaya hidup.
didukung perubahan perilaku.

saran kepada pasien tawaran yang sangat sedikit

tahapan penyakit hati dengan prosedur sederhana, dukungan dan pasien interaksi tion, dan diketahui tidak
memang intervensi diidentifikasi dua kali lebih banyak disukai oleh pasien.16 17 dokter muncul untuk menyadari
pasien dengan progresif fibrosis hati bila dibandingkan kekurangan dari strategi ini karena mereka sering dibahas
dengan perawatan biasa dengan biaya jauh lebih rendah kurangnya keyakinan bahwa
dari klinik spesialis hati.9 Namun, proses evaluasi
kualitatif ini menemukan bahwa ada sejumlah hambatan
untuk membantu pasien yang telah diidentifikasi
memiliki penyakit hati. Sebagian besar hambatan ini
membutuhkan perubahan kecil untuk proses intervensi,
misalnya, beberapa dokter bingung tentang siapa yang
akan mengorganisir pasien tes tambahan atau
penyelidikan lebih lanjut, yang dapat dengan mudah
ditangani dalam materi pelatihan dan komunikasi yang
lebih jelas. Sebuah penghalang lebih besar itu
memastikan bahwa pasien menerima dukungan
memadai suffi- untuk membuat perubahan yang
perilaku yang diperlukan untuk mencegah peristiwa
hati besar sekali penyakit hati diidentifikasi. proses
evaluasi kualitatif ini menyoroti bahwa dalam bentuk
yang sekarang intervensi tidak memberikan dokter
dengan dukungan yang cukup dengan ini-mayoritas
dokter melaporkan hanya memberitahu pasien
bagaimana mereka diperlukan untuk perubahan dan
jarang terlibat dengan strategi lain yang dapat
mendukung perubahan perilaku. Gaya ini memberikan
 penelitian lain,23 kami menemukan ada manfaat untuk
pasien akan benar-benar mengubah perilaku mereka. menawarkan layanan kesehatan spesialis dalam
Ini kurang percaya diridalam mendukung perubahan masyarakat, seperti kemudahan akses bagi pasien dan
perilaku tidak biasa dalam perawatan primer. 18 19 terlihat dalam pengaturan familiar. Kami juga
Iterasi berikutnya dari MENEMUKAN intervensi menemukan bahwa intervensi kami membantu dokter
akan membahas ini dengan menunjukkan dokter merasa menafsirkan lebih percaya diri dan mengelola
bagaimana memberikan intervensi singkat yang hati func- tes darah tion, area kedokteran bahwa studi
efektif untuk perubahan gaya hidup menggunakan terbaru menunjukkan dokter merasa kurang percaya
teknik diidentifikasi sebagai penting dalam review diri.24
dari ulasan,20 seperti itu sebagai mendiskusikan
pikiran pasien pada alkohol dan diet, dan / atau kekuatan dan keterbatasan
menyetujui tujuan yang realistis. proses analisis kualitatif ini memungkinkan kita untuk
Pergeseran layanan spesialis dari rumah sakit ke menjelajahi dan memahami seberapa baik
pengaturan masyarakat adalah bukan ide baru, 21 dan MENEMUKAN intervensi bekerja, dan
menekankan pada sised dalam pemerintah Inggris mengidentifikasi hambatan penting untuk pelaksanaan
White Paper pada peningkatan pelayanan kesehatan yang memungkinkan modifikasi untuk meningkatkan
dan perawatan masyarakat.22 Sejalan dengan intervensi. Itu

8 Reinson T, et al. BMJ Terbuka 2019; 9: e028591. doi: 10,1136 / bmjopen-

2.018-028.591
 Akses terbuka
nc/4.0/.
Staf yang diwawancarai memberikan tingkat detail yang
baik pada poin poin. pewawancara dikenal staf praktek
yang mungkin telah menyebabkan jawaban yang
diinginkan secara sosial, bagaimanapun, ini tampaknya
kurang mungkin telah terjadi sebagai staf praktik
senang untuk memberikan pandangan negatif dan
daerah puncak praktek mereka sendiri yang timal
subop- ( misalnya, tidak memberikan banyak dukungan
dengan perubahan gaya hidup). Sampel itu besar dan
mencapai kejenuhan dan analisis termasuk beberapa
metode untuk meningkatkan kekakuan (misalnya, audit
trail, perbandingan konstan, analisis kasus
menyimpang, diskusi dan kesepakatan tema dengan
seorang ahli dalam metode kualitatif).

Kesimpulan
proses evaluasi kualitatif ini menyoroti sejumlah
hambatan dan fasilitator ke implemen- tasi sukses dari
MENEMUKAN intervensi. intervensi ternyata memiliki
dampak positif pada pemahamannya dokter, deteksi
dan manajemen pasien dengan tanda-tanda awal dari
penyakit hati, tetapi menyoroti bahwa para praktisi
diperlukan lebih banyak pelatihan dalam cara pasien
dukungan terbaik dalam membuat perubahan perilaku
yang akan menghentikan atau membalikkan penyakit
hati mereka. Penelitian ini memungkinkan modifikasi
pada MENEMUKAN intervensi yang kami berharap
untuk segera mengevaluasi dalam percobaan
sepenuhnya bertenaga.

penulis afiliasi
1Faculty Kedokteran, Universitas Southampton, Rumah Sakit Umum Southampton, Southampton, UK

2Health Psikologi Divisi, Lingkungan dan Ilmu Pengetahuan, University of Southampton, Southampton, UK

3Primary Perawatan dan Ilmu Kependudukan, Divisi Kedokteran Universitas Southampton, Southampton, UK

4Clinical dan Ilmu Eksperimental Divisi, Fakultas Kedokteran, Universitas Southampton, Rumah Sakit Umum Southampton,

Southampton, UK

Ucapan Terima Kasih Magdy El-Gohary dan Joanne Dash.

kontributor The MENEMUKAN konsepsi dan protokol asli ditulis oleh NS dan
MM. Perubahan substansial untuk melaksanakan penelitian ditulis oleh TR.
pengumpulan data, analisis dan interpretasi dilakukan oleh TR. KB disediakan
pengawasan kualitatif seluruh, membahas dan menyetujui tema dan kode. TR
dan KB disusun artikel, revisi kritis diberikan oleh KB, MM dan NS. TR
menyetujui versi final.
pendanaan The British Liver Kepercayaan mendukung pekerjaan ini:
pendaftaran studi ID 14.131 diberikan kepada NS
https://www.britishlivertrust.org.uk/. University of Southampton disponsori
pekerjaan ini.
kepentingan yang bersaing Tidak ada dinyatakan.
persetujuan pasien untuk publikasi Tidak dibutuhkan.
Provenance dan peer review Tidak ditugaskan; eksternal rekan ditinjau.
Pernyataan berbagi data Segera setelah publikasi protokol penelitian,
bentuk informed consent dan jejak audit untuk kode dan tema akan
tersedia, tetapi tidak dapat digunakan kembali, atas permintaan dari:
t.reinson@soton.ac.uk. Adalah tidak ada tanggal akhir untuk meminta informasi
ini.
Akses terbuka Ini adalah sebuah artikel akses terbuka didistribusikan sesuai
dengan Creative Commons Attribution Non Komersial (CC BY-NC 4.0)
lisensi, yang memungkinkan orang lain untuk mendistribusikan, remix,
beradaptasi, membangun atas dasar karya ini non-komersial, dan lisensi
karya turunan mereka pada yang berbeda istilah, asalkan karya asli benar
dikutip, kredit yang sesuai diberikan, perubahan dibuat ditunjukkan, dan
penggunaan non-komersial. Lihat:http://creativecommons.org/licenses/by-
Reinson T, et al. BMJ Terbuka 2019; 9: e028591. doi: 10,1136 / bmjopen-2.018- 9
028.591
 bukti- dan orang-pendekatan berbasis. melaksanakan Sci 2017;
referensi 12: 25.
1. Gov.UK. Penyakit hati: menerapkan semua kesehatan kita. 26. Gill PS, Shankar A, Quirke T, et al. Akses ke menafsirkan jasa di
2015https://www.gov. uk / pemerintah / publikasi / hati-penyakit- Inggris: analisis data sekunder nasional.Kesehatan Masyarakat
menerapkan-semua-kami-kesehatan / BMC 2009; 9: 12.
hati-penyakit menerapkan-semua-kami-kesehatan. 27. Kaner EF, Beyer FR, Muirhead C, et al. Efektivitas intervensi
2. Inggris PH. 2 Atlas variasi dalam factos risiko dan kesehatan alkohol singkat dalam populasi perawatan primer.Cochrane
untuk penyakit hati di Inggris. 2017https://fingertips.phe.org.uk/ database Syst Putaran 2018; 2: CD004148.
dokumen / FINAL_LiverAtlas.pdf. 28. Aveyard P, Lewis A, Tearne S, et al. Skrining dan intervensi singkat
3. Williams R, Aspinall R, Bellis M, et al. Mengatasi penyakit hati untuk obesitas dalam perawatan primer: paralel, dua lengan, uji
di Inggris: cetak biru untuk mencapai keunggulan dalam coba secara acak. Lanset 2016; 388: 2492-500.
perawatan kesehatan dan mengurangi angka kematian
prematur dari masalah gaya hidup kelebihan konsumsi
alkohol, obesitas, dan virus hepatitis.Lanset 2014; 384: 1953-
1997.
4. Gibson S. Diagnosis penyakit hati kronis: Suatu ikhtisar.
Inggris Jurnal Manajemen Kesehatan 2016; 22: 348-53.
5. Newsome PN, Cramb R, Davison SM, et al. Pedoman
pengelolaan tes darah hati yang abnormal.Usus 2018; 67:
6-19.
6. Inggris PH. NHS Atlas variasi dalam perawatan kesehatan.
2018https: // fingertips.phe.org.uk/profile/atlas-of-variation.
7. Inggris PH. Kematian akibat Penyakit Hati: Implikasi untuk
kehidupan akhir perawatan di Inggris.
2012http://www.endoflifecare-intelligence.org.uk/ sumber /
publikasi / deaths_from_liver_disease.
8. Sheron N, Moore M, Ansett S, et al. Mengembangkan tes 'lampu
lalu lintas' dengan potensi untuk diagnosis dini rasional fibrosis
hati dan sirosis di dalam komunitas. Br J Gen Pract 2012; 62:
E616-e624. [Internet].
9. El-Gohary M, Moore M, Roderick P, et al. perawatan lokal dan
pengobatan penyakit hati (MENEMUKAN) - Sebuah cluster-
acak studi kelayakan untuk menemukan, menilai dan mengelola
penyakit hati di awal perawatan primer. PLoS One 2018; 13:
e0208798.
10. Oakley A, Aneh V, Bonell C, et al. evaluasi proses di uji
coba terkontrol secara acak intervensi yang
kompleks.BMJ 2006; 332: 413-6.
11. Pemerintah Inggris. Alkohol menggunakan tes skrining.https: //
www.
gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/fil
e/ 684.823 / Alcohol_use_disorders_identification_test
AUDIT_.pdf.
12. Echosens. Fibroscan
402.http://delruseurope.com/product- kategori / Echosens
/ FibroScan-402 /.
13. Coolican metode H. Penelitian dan statistik dalam psikologi.
London: Hodder Pendidikan, 2009.
14. Braun V, Clarke V. Dengan menggunakan analisis tematik
dalam psikologi. qual Res Psychol 2006; 3: 77-101.
15. Chapman AL, Hadfield M, Chapman CJ. penelitian kualitatif
dalam kesehatan: pengantar teori grounded menggunakan
tematik analisis. JR Coll Dokter Edinb 2015; 45: 201-5.
16. Allen JT, Cohn SR, Ahern AL. Pengalaman dari program
penurunan berat badan komersial setelah rujukan perawatan
primer: sebuah studi kualitatif.br J Gen Pract 2015; 65: e248-
e255.
17. Rollnick S, Butler CC, McCambridge J, et al. konsultasi
tentang mengubah perilaku. BMJ 2005; 331: 961-3.
18. Chapman EN, Kaatz A, Carnes M. Dokter dan bias implisit:
bagaimana dokter mungkin tanpa disadari mengabadikan
kesenjangan pelayanan kesehatan. J Gen Intern Med 2013; 28:
1504-1510.
19. FitzGerald C, Hurst S. Bias Tersirat dalam profesional
kesehatan: a tinjauan sistematis. BMC Etika Med 2017; 18:
19.
20. O'Donnell A, Anderson P, Newbury-Birch D, et al. Dampak
intervensi alkohol singkat dalam perawatan kesehatan primer:
review sistematis ulasan. alkohol alkohol 2014; 49: 66-78.
21. Irani M, Dixon M, Dean JD. Perawatan lebih dekat ke rumah:
kesalahan masa lalu, peluang masa depan. JR Soc Med
2007; 100: 75-7.
22. Gheera M. Shaping the Future of Perawatan Bersama: 2009
kepedulian sosial Green Paper.
2009http://researchbriefings.files.parliament.uk/ dokumen /
SN05184 / SN05184.pdf.
23. Powell J. tinjauan sistematik dari klinik penjangkauan di
perawatan primer di UK. J Kesehatan Serv Kebijakan Res 2002;
7: 177-83.
24. Standing HC, Jarvis H, Orr J, et al. pengalaman dokter dan
persepsi dari deteksi dini penyakit hati: studi kualitatif dalam
perawatan primer.Br J Gen Pract 2018; 68: E743-e749.
25. Band R, Bradbury K, Morton K, et al. perencanaan intervensi
untuk intervensi digital untuk manajemen diri hipertensi: a teori-,
© 2019 Author (s) (atau majikan mereka (s)) 2019. Re-penggunaan yang
diizinkan di bawah CC BY-NC. Tidak ada komersial digunakan kembali.
Lihat hak dan izin. Diterbitkan oleh BMJ. Ini adalah sebuah artikel akses
terbuka didistribusikan sesuai dengan Creative Commons Attribution Non
Komersial (CC BY-NC 4.0) lisensi, yang memungkinkan orang lain untuk
mendistribusikan, remix, beradaptasi, membangun atas dasar karya ini
non-komersial, dan lisensi karya turunan mereka pada istilah yang
berbeda, asalkan karya asli benar dikutip, kredit yang sesuai diberikan,
perubahan dibuat ditunjukkan, dan penggunaan non-komersial.
Lihat:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/. Meskipun Syarat
dan Ketentuan ProQuest, Anda dapat menggunakan konten ini sesuai
dengan ketentuan Lisensi.