BPJS KESEHATAN

KANTOR CABANG: TARAKAN

MONITORING FPK

NO.Ff'K : P 1504UOOO309!! 1 Peserta : BPJS

NAMAPf'K : PUSKESMA~ PEMbELlANGAN Status Regler : PengaJUM OJeh VenllKator
KLAIM tlULAN . APKll L01!> No Register : 160;;f'0116ooo57
RITP

1--- _.
No. t< ooa A.kun Nama Bh.ya OI.Juka •• OlsQtlljll1

1) 70101001 RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA I

Kaau& lI.rl 8i.ya Kat5UB
-
B.rI Biay.

~) 70102001 PJ\WAT !N-IIP TINGrJ\T PEP.TAMA 3 5 500.000 3 S 500.000

3) IU103001 KAWAT JALAN T1J~G~1LANJIJfAN
4) 70103{\01 R"WAT INAP TINGKAT LA.NJlJTAN

T.rbllang 1/1 Lima RaWS Rlba Rupiah III

DISETUJUI SETELAH DISETUJUI

VERIFIKASI
Tgtll10112016 Kanil. MPKP
~;
,/ , 'y, .-------
,, ..
Lt, J"
\
ReBtu Ullah Rita Zeki.h

Menye1l.:jul
Kepala

- I-I/it' \~. __
{
Agus Ramlan Hideyat
 BPJS KESEHATAN
KANTOR CABANG : TARAKAN
MONITORING FPK

NO.FPI<. : P1~03UOOO30270 Pescrta : BPJS

NAMAPPK PUSKESMAS PEMBELIANGAN Status Regiter : Peogajuan Oleh Venfikator
KLAIM BULAN : MARET 2015 No Register : 1603P0116000:>6
RITP

No. KodaAk,m Nama Blaya Olajulmn otsotlJ]u1

Kasus HilIl flklya Kasus Hatl Blaya
1) 70101001 RAIII/ATJAlAN TINGKA T PERTAMA
2)
3;
7n102OO1 RAIIIIATINAP TINI3KAT PERTAMA
70103001 RAIIIIATJAtAN TINGKAT lANJUTAN
2 • 400.000 2 • 400.000

4) 'l01 tJ'l..oOI RAIII/AT INAP TINGKAT lANJUTAN

raml/ang III Empal Raws Ribu Rupiah 1/1

DISETWUI SETELAH DISETUJUI

VERIFIKASI
Tgll11Q1I2P16 Kanil. MPKP
/' ./ .. ----
\" ),
Restu Ulfah Rna Zakiah

MenyetUj\Ji
Kepala

All"" Ramlan Hldayat

 KETERANGAN SELlSIH KLAIM RITP
PUSKESMAS PEMBELIANGAN
BULAN FEBRUARI2015

NO URAIAN DIAJUKAN SETUJUI SELISIH KETERANGAN

Peserta belum terhilung salu hari rawal inap karena tanggal
NY BULUNGIT
1 100.000 - 100.000 pulang dan tanggal masuk sarna sehingga pelayanan
NOK ••••.
OOOO900476631
kesehatan masuk dalam kapitasi

Kekeliruan perhilungan hari rawal inap, lama rawal inap yaitu

TN PAULUS DAIUP tanggal keluar dikurangi tanggal masuk. Tanggal pulang dan
2
NOKA.OOO0899410983
200.000 - 200.000
tanggal masuk sama sehingga lama rawa! inap belum terhitung

I JUMLAH 300.000 - 300.000

satu han, sehingga pelayanan kesehatan masih masuk kapitasi

MengetahUl,
kanil. MPKP

( RIta Zakiah ) ( Restu Vlfah )

 BPJS KESEHATAN
KANTOR CABANG : TARAKAN
MONITORING FPK

NOH'K : P1502000027646 Peserta : ElPJS

NAMAf'PK : PUSKESMAS PEM8ELlANGAN Status Regtter : Pengajuan Oleh Ventlkator
KLAiMBULAN : FE8RUARI 2015 No Regrster : 1603PO 11600053
RITP

No. Kode Akun N81Wt BiliYn. Oi.jukan OJ.eluju;

Kasua Harl Blaya Kasu& Harl Diaya
t} 70101001 MWAT JALANTINGKAT PERTAMA
2) 70102001 MW"'T IflAI' TINGYAT PERT"""I\ 3 5 500.0CO 1 2 2000c0
3) 10103001 RAWA T J"LAN T1NGKA T LANJUT AN
4) 70103001 RAWAT INAI' T1NGKAT LANJUTAN

7erMallg III Duo Raws Rlbu Rupiah III

DISETUJUI SETELAH DISETUJUI

VERIFIKASI
Tglll101f2016

I
(
\<; '}'l-/
---- Kanit MPKP

Restu Ullah Rita Zakiah

Menye1UJUI
Kepala

,
,/" .....
11711\ l..--

AguB Ramlan Hidayal

 BPJS KESEHATAN
KANTOR CABANG : TARAKAN
MONITORING FPK

NO.FPK : P160300uu2l911 Peserta : BPJS

NAMAPPK PUSI"..ESMAS PEMBELIANGAN Status ReQlter : Pengajuan Oleh Venflkator
KLAlM ~ULAN : AGUSTUS 2015 No Register : 1603P011600029
RITP

IN;;:- ,-----
Kod •• Akun Nama Blaya Diajukan Di8etuJui
Kasus Harl Blaya Kasu6 Hari Siaya
1) 70101001 RAWAT JALAN nNGKAT PERTAMA
2) 70102001 RAWAT IHAP TINGr.AT PE.RTAMA 7 26 2.600.000 7 26 2.600.000
J) 10103001 RAWAT JALAN T1NGKA T LANJUT AN
4\ 10103001 RAWAT INAP TINGKAT lAlIJUTAN

Tolbl/ang 1/1Dw Juta E'IJJm Raluo Rlbu Rupiah III

DISETUJUI SETELAH DISETUJUI

VERIFIKASI
Karol. MPKP

Restu Ulfah Rita Zaklah

Menyetujui
Kepala

Agus Ramlan Hidayat

 BPJS KESEHATAN
KANTOR CA8ANG: TARAKAN
MONITORING I'PK

NO.fPK : PI501000lTLti619 Pose/ta : BPJS

NAMAPPK : PUSKESMAS PEMBELIANGAN Status Regtter : PengaJuan Oleh Verlflkator
KLAiM t3ULAN : JANUAHI~15 No Register : 1603POI1600052
RITP

1~:lKOde Akun
Nama Blaya
KllSUS
OlaJukan
Harl Blaya Kasus
OlsetuJul
Harl Blaya
- -
1) 70101001 RAWAT JAlAN TINGKAT PERT.'IMA
2) 70102001 RAWAT IIIl~P TINGMT PERTM'lA 1 1 100.000 1 1 100.000
3) 70103001 RAWAT JAlAN TINGKAT LANJlJTAN
4) 70103001 RAWAT 1I-iAP T1NGKAT LANJUTPoN

Terollang III Seratus Rlbu Rupiah III

DISETUJUI SETELAH DISETUJUI

VERIFIKASI
Tgll1/01/2016 Kantt. MPKP

/:\,,~
Lv. 1
I

Restu Ullah Rita Zaklah

Menyetujui
Kepala

___-!7i~:.-
Agus Ramlan Hldayat
 BPJS KESEHATAN
KANTOR CABANG : TARAKAN
MONITORING FPK

NO.FPK : P15070000'l8Z3"1 Peserta : BPJS

NAI.I.A PPK PUSKESMAS PEMBELIANGAN Staws RegJter : PengaJll8n Oleh Vel1fikator
KLAIM BULAN : JUlIlOlb No Reglster :1603POl 1600028
RITP

No. Kod~ Aku •.• N•.m. Biay. Dlajukao Di.~tujui

Kasus Hari Blaya Kasus Harf Blaya

~ 70101001 RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA

2) 70102001 RI\WAT INt.P TIIIGMT PERTAMA 7 10 1.000.000 7 10 1.000.000
3) IU1U3U01 RAWA I JALo1NTlNGKA r LANJU rAN
4) 70103001 RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN

Tert",ang 111)jawJut. Rupiah III

DISETUJUI SETELAH DISETUJUI

VERIFIKASI
Kanil. MPKP

I. ,

I
Res!u Ulfah Ri!aZakiah

MenyetuJUi
Kepala

-- /
'It
•.
...•..
\
\
--

Ague Ramlan Hldaya!

 BPJS KESEHATAN
KANTOR CABANG: TARAKAN
MONITORING FPK

NO.FPK : P 1b05OOU03 1216 Pesena : BPJS

NAMAPPK PUSKESMAS PEMI:lELIANGAN Status Reg.tCf : PengajUan Oleh Verilltr.ator
KLAIM BULAN . MEl :iOt6 No Rcgtster : 1603PO 11600026
Rill'

I~ KodA .A.kun NH"'" Blay" Diajukan Di~Qtujul

Kft:6Ua Hari Blaya Kil5U1i Hari BiAya
1) 70101001 RAWAT JAlAI, TINGKAT PERTAMA I
2) 70102001 P.AW.~T IMP llNGr.AT PERTAMA 4 12 1.::00.000 4 12 1.200.000
3) 1010300t KAWAl JAlAN T1NGKAr lANJUlAN
4) 70103001 RAWAT INAP TINGKAT lANJUTAN

Terbllang III Saw JULJ Dua Raws Rlbu Rupiah III

DISETUJUI SETELAH DISETUJUI

VERIFIKASI
/ ~ . KanJI. MPKP
i. •...,.,,-
...-'
I

I
Restu Ulfah Rita Zakiah

Menyetujui
Kepala

,
jI" ~-\--
I
Agus Ramlan Hidayat
 .-,

!3PJS KESEHATAN
KANTOR CABANG : TARAKAN
MONIlORING FPK

NO.FPK : P 1506000029683 Pesena :B?JS

NAMAPPK : PUSKESMAS PEMBEllANGAN status RegIer : Penga)l!an OIeh Veriflkalor
KLAIM BULAN : JUNI2015 No Register : 1603P011600027
RITP

No. Koda IIkun Nama BiBya Diajllkan Disetujul

Kasu& Harl Diaya Kasu6 Hari Blaya
1) 70101001 R.~WAT JALAN TINGKAT PERTAMA
2) 70102001 RAW"T IMP TINGKAT PERTAMA a 14 1.400.000 a 14 1.400.000
3) 70103001 RAWA 1 JALAN llNGKA T LANJI.ITAN
4) 70103001 RAWAT INAP TINGKAT LANJI./TAN

T.rbl/atlg III Saru Jllta Empar Ralus Rlbu Rupiah III

DISETUJUI SETELAH DISETUJUI

'vERIFIKASI

,,

Roe!u Ulfah
, ~
\'
/ -- -- Kanlt. MPKP

\
i
Rita Zakiah

Menyetujui
Kepala

- /;:, "r-
Agus Remlan Hidaya!
 ,
'$:,," ..,..,. ~n;~"'" ~.;.:.(~'~~'".3- ..•....;
KETERANGAN SELlSfH KLAIM RITP
t(:~ ~)~.~ ...)~~~ ..
,h,..n(:\..~'~~ PUSKESMAS PEMBELIANGAN
>v;......;.t. :-«..<4. ;•. ;-,:~.~...::t:.J:,} :",;,'1: ••;~' ;o::';'.~'
BULAN SEPTEMBER 2015

NO URAIAN DIAJUKAN SETUJUI SELISIH KETERANGAN

TN BAPITAK Peserta non akl~ karena premi sehlngga pelayanan kesehalan

1
NOKA.0001840492089
300000 - 300.000
dlentrl pada P-care untuk penaglhan klalm raW3t lanp

NY SAl NAB
2
NOKA.OOO09oo160648
100.000 - 100.000
Pelayanan rawallnap sudah satu pakel dengan pelayanan
persalinan
NY. A WAHYUNI
3
NOKAOOO1382383337
300.000 - 300.000

JUMLAH 700.000 - 700.000

Mengelahul,
kann. MPKP Verdikalor

Rita Z3klah Restu Ulfah

 BPJS KESEHATAN
KANTOR CABANG : TARAKAN
MONITORING FPK

NO.fPK : P1b090UOO26966 Peserla : BPJS

NAMAPPK PUSKESMAS PEMBELIANGAN Status RegJter : PengaJuan 0100 Venfikator
KLAIM BULAN : SlOPI EMBER 2015 No Register : 1603P011600064

N~QAkUn Nama Biaya Dlajukan Oisetujui

i Kasus Hari Biaya KaSU6 Han Blaya
1) I 70101001 RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA
2) 70102001 RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA 15 32 3.200.000 12 25 2.500.000
3) 10103001 HAWAT JALAN llNGKA T LANJlJf AN
4) 70103001 RAWAT INAP TINGKAT LANJlJfAN

TerMang III Dua Jura Uma RalJJSRlbu Rupiah III

DISETUJUI SETELAH DISETUJUI

VERIFIKASI
Karnt MPKP

Restu Ulfah Rita Zakiah

Menyetujui
Kepala

Agus Ramlan Hidayat

 BPJS KESEHATAN
KANTOR CABANG : TARAKAN
MONITORING FPK

NO.fPK : Plb07000028237 Peserta : BPJS

NAMAPPK PUSKESMAS PEMBELIANGAN Status Reglter : Pengajuan Oleh Venf/kalor
KlAIM BULAN : JULl2015 No Register :1603POll600028
RITP

No. Kode Akun Name Siaya Diajukan Dl8elujul

Kasus Harl Slaya Kaaus Harl Blays
I) 70101001 RAWAT JAlAN TINGKAT PERTAMA
2) 70102001 RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA 7 11 1.100.000 7 11 1.100.000
J) 70103001 RAWAT JAlAN TINGKA T lANJUT AN
4) 70103001 RAWAT INAP TINGKAT lANJUTAN

Terbllang II/Saw Juta SeralUS Rlbu Rupiah III

DISETUJUI SETELAH DISETUJUI

VERIFIKASI
KanjI. MPKP

p )1" ------
/ I "
/ l. I"' \ \
I i
R9stu Ullah Rila Zakiah

MenyelUjUi
Kepala

Agus Ramlan Hldayat

 KETERANGAN SELISIH KLAIM RITP
t(;~B pJ Si";,.;::>:~:'~-1~~
'ol';.",.<;~
L1i'~
':,j~", '-?:.~C::~~~;'~.:':"[
;~<:".~'\
":'<0:';':
PUSKESMAS PEMBELIANGAN
BULAN NOVEMBER 2015

NO URAIAN OIAJUKAN SETUJUI SElISlH KETERANGAN

AN.ASSEGI\F No kartu peserta fidak vand sehingga t1dak dapat dientry pads
1 100.000 - 100.000
I NOKAOOOO90117458R penagihan ktaim rawat Inap

I JUMLAH 100.000 - 100.000

Mengetahui.
kanll. MPKP Verltlkator

\
Rita lakiah Restu Ultah
 BPJS KESEHATAN
KANTOR CABANG : TARAKAN
MONITORING FPK

NO.FPK : P151100002L883 Pesena : BPJS

NAMAPPK PUSKESMAS f'EMBELIANGAN Status Regller : PengaJUlln Oleh Venflkator
KLAIM BULAN : NOvEMBER L015 No ReQlster : 1603P011600066

No. KOrlA Akunl Nama Bi8ya DiajukRn Di'JAtujui

, Kasu5 Hari Biaya Kasus Hari Biaya
l} 70101001 RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA
2} 70102001 RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA 10 22 2.200.000 9 21 2.100.000
J) IU10JUUl KAWAr JALAN lINGKA T LANJUTAN
4) 70103001 RAWAT INAP TINGKA T LANJUT AN

Te,bilang III DUll Jura Sera,us Rlbu Rupiah III

DISETUJUI SETELAH DISETUJUI

VERIFIKASI
Kanit MPKP
/""
/,
/Itl~

Rostu Ulfah Rita Zakiah

MenyelUjUl
Kepala

Agus Ramlan Hideyet

 BPJS KESEHATAN
KANTOR CABANG: TARAKAN
MONITOf<ING FPK

NO.t'PK : P151u0000257:JO Pesena : BPJS

NAMA PPK : PUSKESMAS PEM8ElIANGAN Status Regrter : Penga}uan OIeh Venhkator
KLAIM bULAN : OnOBEI< 201; No Regtster : 1603P01160008tl

No. Kode Akun Nama Biay •• Diojukan Disetujui

Kil'SU'i Biaya Kasu'S Biaya
I) 70101001 RAWAT JAl.AI''' TIl'tGKAT PERTAMA
10 R1TP + 1 9R1TP+1
2. 70102001 RAWAT INAP TlNGKAT PERTAMA 2.300.000 1.650.000
AMBUl.JIN AMBUlAN
JI 101D3OO1 RAWAT JALAN IINGKAT LANJUr~
4) 70103001 RAWAT INAP TINGKA T lANJU7 AN

DISETUJUI SETElAH DISETUJUI

VERIFIKASI

/-:/'
/ , t-----
---- KaM. MPKP

/ '
Reslu Ulfah R'ta lakiah

Menyetujui
Kepala

I
Agus RamJan Hid~yar
 KETERANGAN SELISIH KLAIM RITP
PUSKESMAS PEMBELIANGAN
BULAN OKTOBER 2015

NO URAIAN DIAJUKAN SETWUI SELISIH I KETERANQAN I

K.k.linJan pertutunga" lam. hart rawat lnap (lama rawal Inap =
, SUGIARO
NOKA.OOOO90'262327
200.000 100.000 100.000
langgal keluar. tanggal maSuK) peserta ml1suk pads lmggal
0511012015 dan kelua' padalanggal 06/1012015 (sesuat b8r1l8S
8slen'l. nhlncol1l lama rewellneo 1 rnu1
Kekelkuan per1lffungan lama han,awat!nap (lama rewlJt Inap =
TNDUMAOOL t.nggal k.luar. tlmggal masuk) pestrt. masuk pada !anggm
2 200.000 100DOO 100.000
Nt>KA.UU01 U6623«1:I1 1211012015dan keluar pada langga113/1012015 (Slsusl bertl:8$
pasiOn),sehlng~~!!l.!..!~t Inap 1hall
Kekellruen pemltungon lama hal1 faw8t In.p (lama fDWI!! IMp =
ANWINOA hsnggal k.luar. hm9gIJI masuk) pesertll masuk pede hlnggal
3 200.000 '00.000 100.000
I~OKAOOO1a10929~2g 211101201& (!esuai b.rkas pamn) dan keluar pada langgal
Z2l101201~ uhln •.••.•
o lama rawot !neD 1 harl
NY.VERONIKA
• NOKA.000600'040889
100.000 - 100.000 eert-as tidal( ItH1emptr

P~nggg.ntll!ln p.leyenen embulan sesuet dengan P(ltnMn~.s no 59

lnhun 201" Y1"ltu re.ngg"ntl"n bll!)'8 pe'ft')'",nen iVT\hutan SII'Ul'1
INY UMA -400.000 150.000 250000 dengen ,I.ndar bl")'. Itmbulan YIt"g dltflfapk.n ol.h Pemertntah
5 NOKA.uOOO~11b0932
daer.h. delllfT1hellnllartf ambolan puskasmlls pembetlengan dalam
i P.rda v.K'J RD. '50.000
IJUMLAH 1.100.000 450.000 650.000

Mengelanul.
kanJ1.MPKP Vel"!flkJilor

Ma bktah Rel1U Utfah

 KETERANGAN SELISIH KLAIM PERSALl NAN
PUSKESMAS PEMBELIANGAN
BULAN SEPTEMBER 2015

NO URAIAN DIAJUKAN SETUJUI SELISIH KETERANGAN

Pada bagian partograf dan resume medis tidak terdapat catatan
SAENAB tindakan yang termasuk dalam tindakan emergensl dasar dalam
1 750.000 600.000 150.000
NOKAOOOO900160648 menangani komplikasi kebidanan, sehingg tarlf yang disetujui
yaitu tarlf persalinan pervaginam normal
JUMLAH 750.000 600.000 150.000

Mengetahul,
kann. MPKP Ventlkator

~I
I
i
Rita Z3klah
1
Restu Ultah
 BPJS KESEHATAN
KANTOR CABANG : TARAKAN
MONITORING FPK

NO.FPK : P1511000027220 Pesena : BPJS

NAMAPPK PUSKESMAS PEMBELIANGAN Status Regiter : PengaJuan OIeh Venflkalor
KLAIM BUlAN : NOVEMBER 2015 No Register :1603P03160010B

No. Kode Akun Nama Biaya Diajukan Disstujul

Kasus Blaya Kasus Biaya
I) 70101001 RAWAT JAlAN TINGKAT PERTAMA 1 150.000 1 150.000
2) 70102001 RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA

J) IU1UJUUI KAWAi JAlAN IINGKA T LANJUT AN

4) 70103001 RAWAT INAP TINGKAT lANJUTAN

,.
DISETUJUI SETELAH DISETUJUI
.; 0 •• VERIFIKASI
./ /7 Kant MPKP
/
...----'
I

- ,.~ , .\\
-.fIi;
" Restu Ulfah Rita Zaklah
I

MenyetujUi
Kepala

Agus Ramlan Hldayat

 BPJS KESEHATAN
KANTOR CABANG: TARAKAN
MONITORING FPK

NO.fPi' : P 1bWOOOO2~02:; Peserta : BPJS

NAMAPPK PUSKESMAS f-'EMBELIANGAN Status Regiler : PengaJuanOleh Ventlkator
IQAIM BULAN : SEPf EMBER 2015 No Register
PERSAll NAN

No. Kode Akun Nama Siays Oiajukan Oiaetujui

Kasus Slaya KaSU8 Slaya
1) 70101001 RAWAT JAlAN T1NGKAT PERTAMA
2) 70102001 RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA 2 1.500.000 2 1.350.000
3) 70103001 RAWAT JAlAN T1NGKAT lANJUTAN
4) 70103001 RAWAT INAP TINGKA T lANJUT AN

DISETUJUI SETELAH DISETUJUI

VERIFIKASI
J ____ Kanil. MPKP
{,
(0"/ \1
R9atu Ultah Ril~Zaki1h

MenyetuJUl
Kepala

.,---
/ "

Agua Ramlan Hidayat

 BPJS KESEHATAN
KANTOR CABANG: TARAKAN
MONITORING FPK

NO.Ff'K :P 1:iWOOO020072 Peserta : BPJS

NAMAPPK PUSKESMAS f'EMBElIANGAN 51atus RegJler : PengaJUan OIeh Venfikator
KlAIM BULAN : SEPTEMEJEf< 201& No Register : 1603f'031600121
AMBULAN

--
No. Kode Akun Nama Biaya DiajukAn DiHAtujui
Kasus Blaya Kasus Diaya
1) 70101001 RAWAT JAlAN TINGKAT PERTAMA 2 300.000 2 300.000
2) 70102001 RAWAT INAPTINGYJ'.TPERTAM/\
3) 70103001 HAWAT JAlAN lINGI\AT lANJU1AN
4) 70103001 RAWAT INAP TINGKAT lANJUTAN

'.
DISETUJUI SETELAH DISETUJUI
VERIFIKASI
Kanil. MPKP
i
JI
.r. ~(,,/----
I
I
Restu Ulfah Rita Zak,ah

MenyetuJL8
Kapala

Agus Ramlan
r Hidayat
 BPJS KESEHATAN
KANTOR CABANG : TARAKAN
MONITORING FPK

NO.FPK : P151200UU2521U Peserta : BPJS

NAMAPPK PUSKESMAS PEMBELIANGAN Status Reglter : Pengajuan Oleh Venf,kalor
KLAIM BULAN : DESEMBER 2015 No Register : 1603P031600109

No. Kode Akull Nama Blaya OIaJukan OIsetuJul

Kasus Har1 Blaya Kasus Har1 Blaya
1) 70101001 RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA
2) 70102001 RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA 12 23 2.300 000 10 20 2.000 000
~) 70103001 RI,WAT JAlAN TINGKAT lANJlfTAN
4) 70103001 RAWAT INAP TINGKAT LANJlfTAN

Tmllang III Due Juts Rupiah III

DISETUJUI SETELAH DISETUJUI

VERIFIKASI
Kanit. MPKP
I I

GIl \
! \
Restu Ultal! RUalaklah

Menyelujui
Kepala

Agus Ramlan Hldayat

 KETERANGAN SELISIH KLAIM RITP
PUSKESMAS PEMBELJANGAN
BULAN DESEMBER 2015

NO URAIAN DlAJUKAN SETWUI SELISIH KETERANGAN

Pt>s~rt"ma<'l1l( dan kek,ar pada ta"Ogal Y'J"O'Sarna )"Iitu
2/12/2015 (berdaurkan bec1cas re~>umemedi~ puerta), pada
AN MERRY
1
NOKAOOO1795541861
100.000 - 100.000 ma,:;,ukpacb tangga! 111"2015 dan k~luarpadol
re!GIpitutalCi r~rtu~o;.
tangga12l1212015 Pesecta belum tertlituntJ ntu han rawat map
,ehingga rnasih rnasuk dalarn kap~asl
Kekewan penuliosan tanggal pulang pada rekapitula'Si pc'Serto
rna""k pada tanggal 07112/2015 dan puJang pada tanggal
TN BATANGKIS 0811212015 (pada ber1<a$resume medi$ pe-serta), pada
2
NOKAOOO0900919246
100.000 - 100.000
rekapitulasl tanggaJ keluar ditutis 09/1212015, sehingga yang
disetujui dengan tanggal pulang 06112/2015 sesuai kelengkapan
ber1<aspeserta
Peserta masuk dan keluar pada tanggal yang sarna yailu
16/1212015 (berdasarkan berkas resume medis peserta), pada
AN. 010 PRATAMA
3
NOKAooOO9oo293231
100.000 - 100.000 rekapftulasl tertulis masuk pada tanggal17Jl212015 dan keluar
pada tanggaI18112f2015. Peserta belum ferhitung satu han raWOIt
inap sehinQga maslh masuk dalam kapita',ij
JUMLAH 300.000 . 300.000

Mengetahul,
ltan •. MPKP Vem""!o,
/

\
Rna lakl.lh ResluU~.h
 BPJS KESEHATAN
KANTOR CABANG : TARAKAN
MONITORING FPK

NO.FPK. : P16010000n~19 Peserta : BPJS

NAMAPPK PUSKESMAS PEMBELIANGAN Status RegJter : Pengajuan OIeh Verifikator
KLAIM BULAN : JANUARI 2016 No Register :1603P031600123
AMBULAN

-- r-
No. Kod8 Akun Nama Blaya DlaJukan DlsetuJul
Kasus Blaya Kasus Blaya
1) 70101001 RAWAT JAlAN TINGKAT PERTAMA 3 450.000 3 450.000
?l 7010'001 RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA
3) 70103001 RAWAT JAlAN TINGKAT lANJUTAN
4) 70103001 RAWAT INAP TINGKAT lANJUTAN

DISETUJUI SETELAH DISETUJUI

VERIFIKASI

,/ ----
/l l ],........-
Kanil. MPKP

/ .. ""}\Il \ \

Rastu Ulfah
\
Rtta zaklah
\

MenyeluJUl
Kepala

/1,'~-
,
Agus Ramlan Hldayal
 BPJS KESEHATAN
KANTORCABANG:TARAKAN
MONITORING FPK

NO.FPK : P1601UOO027683 Peserta : BPJS

NAMA PPK PUSKESMAS PEMBELIANGAN Stalus Regiler : Pengajuan Oleh Velitikator
KLAIM BULAN : JANUARI 2016 No Register :1603P031600110

No. Kode Akun Nama Blaya D1ajukan OlseluJul

Kasus Hart Slaya Kasus Hart Slay'

1) 70101001 RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA

?l 7010?nn! RAWAT INAP TIN~I(AT PERTAMA 12 27 2.700.000 12 27 2.700 000
3) 70103001 RAWA T JALAN TINGKA T LANJUT AN
4) 70103001 RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN

Tef1>Jlang 1/1 Dua JUla Tu/uh Rarus Rlbu Rupiah III

DISETUJUI SETELAH DISETUJUI

VERIFIKASI
/f Kanil. MPKP

If( 1'----- \,
I
Restu Ulfah Rttalak ah

MenyelUjUl
Kepala

Agus Ramlan Hldayal